环保专项资金项目综合验收申请表.docx
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环保专项资金项目综合验收申请表.docx
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环保专项资金项目综合验收申请表
环保专项资金项目综合验收申请表
(适用于重点污染源防治、清洁生产项目)
项目名称
项目类型
建设单位(盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到验收表日期
编号
说明
1.本报告为申请使用环保专项资金项目综合验收的必备材料之一,需在正式申请验收前由项目实施单位填写。
2.表格中填不下的内容可另附页补充说明。
3.本报告一式8份,封面页由项目实施单位加盖公章。
4.本报告送广州市环境技术中心审核,项目验收通过后分送环境保护行政主管部门存档。
表一
项目名称
建设地点
建设单位
行业主管部门
行业类别
联系人
联系电话
项目立项批准文号、时间
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
年工作小时
表二
企业生产情况,包括与本治理项目有关的产品品种和数量、主要原材料及数量、主要生产工艺流程(以方框图表示),并注明排放污染物工序:
表三
主要污染物处理流程图:
运行费用分析:
表四污染物处理效果一览表
污染物处理设施名称
污染物排放量
污染物处理能力
监测结果
污染物削减量
处理效率
%
项目申报
实际运行值
污染物
名称
处理前排放浓度
处理后排放浓度
执行
标准
项目申报
项目实际运行削减量
项目申报
项目实测
项目申报
项目实测
备注:
填表说明:
1、污染物排放量和污染物处理能力单位:
废水:
m3/h;废气:
万m3/h;固废:
吨/年。
2、监测浓度:
废水:
mg/l;废气:
mg/Nm3。
3、污染物削减量:
废水、废气、固废:
吨/年;噪声:
dB(A)。
4、项目申报:
为项目立项申报时填报的数据;项目实测:
为项目验收监测值。
表五
工程投资总概算
万元
其中:
环保专项资金
万元
实际工程总投资
万元
其中:
环保专项资金
万元
预算金额
万元
决算金额
万元
预决算差额
万元
中介机构对决算情况的审计结论
按比例财政结余数
万元
形成固定资产金额
万元
固定资产移交情况
开户银行名称
开户账号
表六
环保设施工程质量评价:
环保管理制度、人员定岗情况:
监测管理制度、手段及人员配置:
环境设施及排污口规范化情况:
表七
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表八
验收组(委员会)验收意见:
表九验收组成员名单
姓名
单位
职务/职称
签名
表十
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环验[]号
(公章)
经办人(签字):
年月日
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