护理文书书写规范.docx

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护理文书书写规范

护理文书书写规范

为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求

1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。

避免使用自编略语、俗语、习惯语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。

7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：

00。

8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。

书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

二、护理病历书写的主要内容

1.体温单（电子版）

2.护理记录单（电子版）

2.1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）

2.2.母婴同室婴儿护理记录单

3、入院评估单（电子版）

3.1入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；

3.2产科入院护理评估记录单

4.输血安全记录单

5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）

6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）

7.住院患者自理能力评估表（Barthel）

8.手术护理记录单

8.1手术器械、敷料清点单

8.2术中护理记录单

8.3手术安全核查表

8.4手术风险评估表

9.健康教育计划单

10.病区交班报告

三、护理病历书写的主要要求

（一）体温单（电子版）

1.体温单格式与内容

体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。

2.体温单填写要求

2.1.眉栏：

眉栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。

2.2.一般项目栏：

一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等。

①.日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：

2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。

②.住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

③.手术后天数：

填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。

若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。

例：

第一次手术后3日又做第二次手术即写3

（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。

2.3.生命体征绘制栏

（1）.体温

①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。

按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。

手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。

②.体温符号：

口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。

③.每小格为0.1℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。

④.常规体温每日测试2次（6:

00/14:

00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；

⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。

⑥.体温不升的病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。

⑦.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。

⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。

⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。

（2）脉搏

①.脉搏符号：

以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。

②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。

③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。

（3）呼吸

①.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。

②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。

③.使用呼吸机患者的呼吸以

表示，在体温单相应时间内画

。

2.4.特殊项目栏包括：

血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。

（1）血压

①.记录频次：

新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。

如为下肢血压应当标注。

②.一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。

③.记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）。

④.单位:

毫米汞柱（mmHg）。

（2）大便

①.记录频次：

每隔24小时记录一次；应在每日下午14：

00测体温时询问病人前一日（24h内）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。

②.单位：

次/日。

③.特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。

（3）小便

①.记录频次：

每隔24小时记录一次；应在每日下午14：

00测体温时询问病人前一日（24h）内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。

②.单位：

次/日。

③.特殊情况：

患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：

2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。

（4）入量

①.入量记录包括：

每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。

以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。

②.记录频次:

夜班护士应于07：

00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

③.单位：

毫升（ml）。

（5）出量

①.出量记录包括：

尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。

以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。

②.记录频次:

夜班护士应于07：

00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

③.单位：

毫升（ml）。

（6）体重

①.记录频次：

新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。

②.单位：

公斤（kg）。

③.特殊情况：

入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。

（7）空格栏：

体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。

（二）护理记录单（电子版）

1.危重患者的记录：

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

1.1记录内容

危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。

患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分，压疮危险因素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。

1.2记录方法

（1）首次记录首次记录应为：

患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX”之主诉（代诉），收入住院。

（2）出入量记录

①.护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。

出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。

②.出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明。

③.入量的记录格式：

“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量，“量（ml）”栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510ml。

④.下班前需做出入液量小结或总结：

每次小结前画一横线，总结前用划双横线；

小结、总结前必须书写记录时间；

小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”内；

小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应的“量（ml）”栏内填写总的数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内，免写计量单位。

（3）病情记录

病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。

每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

①.主诉：

主要是指患者或家属的主诉或代诉。

②.观察：

护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象。

如：

皮肤潮红、大汗淋漓、面色苍白等。

③.内容：

根据患者病情变化，给予的治疗，护理措施及效果