临沂费涑蒙养殖合作社98较大.docx

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临沂费涑蒙养殖合作社98较大

临沂市费县涑蒙养殖合作社“9·8”较大

墙体坍塌事故调查报告

2016年9月8日上午11时左右，费县涑蒙养殖合作社青贮池施工时墙体发生坍塌，造成3人死亡，直接经济损失329.34万元。

事故发生后，郭树清省长、赵润田副省长、张务锋副省长分别作出重要批示。

市委书记林峰海、市长张术平要求全力做好救援和善后工作，全面落实安全监管责任。

临沂市、费县政府立即启动应急救援预案，副市长边峰和市安监、住建、畜牧等部门负责人赶赴事故现场，指导开展事故抢险救援工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2016年9月9日，临沂市人民政府成立了由市安监、公安、工会、监察、住建、畜牧等部门和费县人民政府有关人员组成的费县涑蒙养殖合作社“9·8”较大墙体坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请了4名建筑工程安全专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1．建设单位:

费县涑蒙畜禽养殖专业合作社

成立日期为2015年8月18日，统一社会信用代码93371325MA3C7WLR3B，注册类型为农民专业合作经济组织，位于费县马庄镇仁合庄259号，法定代表人田增富，注册资本100万元，经营范围为组织采购、供应成员养殖牛、羊、驴、兔、鸡、鹅、鸭所需的生产资料（不含兽药）；组织销售成员生产的产品；引进新技术和新品种，为成员开展技术培训（不包括办学）、技术交流和咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该合作社田增富占股40%，李云军占股20%，吴恩生、李云现、李云波、党玉伦、李云申、全传军、金永银、陈宗印各占股5%。

该合作社养牛场于2016年初投产，目前肉牛储栏130头左右。

2.施工单位:

费县马庄镇刘建春建筑队（项目施工队）

包工头刘建春（目前在逃）系费县马庄镇王大夫村村民。

该施工队由刘建春组织，人员由附近村民组成，人员不固定，未申报登记，无建筑资质。

施工队主要在本村及周围村企从事建设施工活动。

（二）青贮池建设项目情况

青贮池由涑蒙养殖合作社与工程承包方刘建春约定建设，并签订书面合同。

合同约定7月20日开工，8月30日完工。

该青贮池是涑蒙养殖合作社肉牛养牛场的附属设施，位于养牛棚的西侧，用于饲料发酵存放。

经现场勘验，青贮池是依自然地势而建，在北高南低走势的山坡上开挖的沟槽内建设，开挖沟槽长约110米，宽约11米，平均深度约5米，坡度约为2%。

青贮池整体呈长方形，南北长105米，东西宽8.77米，东、西、北部是墙体，南部是开放式出口。

基础采用毛石基础，高1.2米，底宽1米，顶宽0.5米。

上部墙体采用370毫米墙体，高度5米。

在距离毛石基础顶面0.5米处设置圈梁一道，圈梁高度0.3米。

墙体每5米长度设置构造柱一根，构造柱主筋为4根直径16毫米的钢筋。

青贮池内侧基础未回填，地面浇筑约15厘米厚的素混凝土。

青贮池建设项目总造价（包括基坑开挖、墙体施工、地面硬化、人工费、材料费等与该工程有关的各个方面费用）约21.6万元。

事故发生时，施工现场无安全管理人员和技术人员，费县涑蒙畜禽养殖专业合作社法定代表人田增富，经理李云军均不在施工现场。

（三）安全监管情况

发生事故的施工队伍为无资质施工队伍，按照法律法规和职责分工，建筑队伍施工资质发放和管理由住建部门负责，费县住建局应对建筑工程安全生产履行监管职责；发生事故的青贮池属于限额以下工程，限额以下工程不需要住建部门发放施工许可，按照费县人民政府办公室《费县限额以下村镇建设工程质量与安全管理暂行办法》，限额以下建设工程监管主体为乡镇（街道），事故发生地费县马庄镇原规划站（现乡村规划建设监督管理办公室）具体履行对限额以下建设工程的安全监管；费县畜牧局对全县畜禽养殖行业安全生产履行行业监管职责。

（四）事故发生时天气情况

费县气象局出具的9月1日至8日气象资料，该地9月6日降水1.8mm，7日降水11.8mm，其余时间无降水。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

9月8日7时许，费县涑蒙畜禽养殖合作社青贮池进行墙体抹灰施工，施工现场共11人，其中李加举、曹洪伦、李传宝、张传法、董见奎、赵连强、英宝国7人分成二组，在青贮池内负责毛石墙抹灰。

孙连兴负责在出口南侧拌砂浆，王彦金负责用小推车运输砂浆，李全玉负责在出口南侧打灰膏，陈得现驾驶挖掘机在青贮池外进行回填作业。

10时30分左右，孙连兴发现青贮池东墙上部发生倾斜变形，连喊三声“哎、哎、哎”，王彦金也发现墙体倾斜大喊“墙歪了，墙歪了”，几乎与此同时东墙瞬间倒塌。

曹洪伦、李传宝、张传法、李加举等4人从西墙边安全撤出，董见奎、英宝国、赵连强等3人躲闪不及被掩埋,经抢救无效死亡。

（二）抢险救援及善后情况

事故发生后，马庄镇党委、政府在组织人员第一时间开展救援的同时，立即向县委、县政府汇报。

县政府随即启动应急预案，组织公安、消防、医护、安监、应急办、住建等部门及镇村人员全力施救，并成立现场救援指挥组、医疗救助组、善后处置组分别开展工作。

市政府边锋副市长和市安监局、市住建局、市畜牧局的负责人赶赴现场指导抢险救援。

下午4点半左右，在反复确认只有3人被掩埋并作了全面搜查后结束搜救。

此次事故救援，共投入公安民警、镇村干部和群众200余人。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

青贮池施工工程无施工设计，无质量、安全技术交底，墙体构造柱与毛石基础未有效连接，构造柱内钢筋搭接长度、搭接区域箍筋间距不符合规范标准要求，腰梁位置设置不合理，且墙体未设置变形伸缩缝。

青贮池墙体外侧进行的回填施工未按规范规定的回填工序、回填材料、回填条件进行施工，改变了墙体受力状态，墙体外侧土压力超过墙体极限水平承载力，墙体瞬间出现破坏、整体倾覆是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.青贮池施工单位无建筑施工资质，施工现场管理混乱，无质量安全管理人员，没有采取有效的安全防护措施；加之该地区近两天连续降水，施工区域地势相对低洼，墙体外侧未采取截水措施，导致回填土吸水饱和，侧向水土总压力增大，是事故发生的重要原因。

2.费县涑蒙畜禽养殖专业合作社安全生产主体责任不落实。

该合作社安全意识淡薄，未按规定进行施工设计，未按规定向镇政府报备，委托无建筑施工资质的单位进行施工，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，没有及时消除施工期间的安全隐患。

3.费县马庄镇党委、政府履行安全生产属地管理职责不力，对限额以下建设工程安全管理不到位，未及时发现和制止辖区内无资质建筑队非法施工问题和消除涑蒙畜禽养殖专业合作社青贮池建设过程中存在的安全隐患。

4.费县住建局对建筑市场监督管理不力，对无资质施工队伍执法不到位，对建筑工程安全生产监管职责履行不到位，对限额以下建设工程安全生产指导协调不够。

5.费县畜牧局畜禽养殖行业安全生产管理职责履行不到位，对畜禽养殖合作社青贮池建设中存在的安全隐患未及时移交相关部门处理，对畜禽养殖企业全面落实企业安全生产主体责任督促指导不力。

6.费县人民政府对住建、畜牧等部门履行安全生产监管职责情况督促指导检查不够，未能及时发现职责履行不到位的问题，对马庄镇安全生产工作领导不力。

（三）事故性质

经调查认定，费县涑蒙养殖合作社“9·8”墙体坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员

1．刘建春，费县涑蒙畜禽养殖专业合作社青贮池建设项目施工队包工头，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2．田增富，费县涑蒙畜禽养殖专业合作社法定代表人，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

3．李云军，费县涑蒙畜禽养殖专业合作社股东、经理，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，建议由具有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。

（二）建议给予党纪政纪处分及问责人员

1.张玉泉，男，中共党员，费县经济开发区规划局工作人员（2016年7月22日至2016年9月20日任马庄镇规划站站长，事业工人身份）。

对限额以下建设工程安全监管不到位，对事故发生负有直接监管责任。

根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，建议给予其记过处分。

2.王启华，男，中共党员，费县马庄镇兽医站站长（事业编制）。

履行畜禽养殖行业安全生产管理责任不力，对事故发生负有行业管理责任。

根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，建议给予其警告处分。

3.孙佰广，男，中共党员，费县马庄镇党委委员。

具体负责镇规划建设监督管理办公室的日常工作，对全镇建筑工程安全生产管理不力，对事故发生负有主要领导责任。

根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

4.王兴林，男，中共党员，费县马庄镇人大主席。

负责马庄镇村镇建设工作，对全镇村镇建设安全生产管理不到位，对事故的发生负有一定领导责任；鉴于事故发生期间，其主要负责环卫一体化、环境综合整治工作，建议对其诫勉谈话。

5.杨茂学，男，中共党员，费县马庄镇党委副书记、镇长。

作为马庄镇安全生产第一责任人，对建筑工程安全生产工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任。

根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

6.孙永丽，女，中共党员，费县马庄镇党委书记。

落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，领导镇政府及有关部门履行建筑工程安全生产工作职责不力，对事故发生负有重要领导责任。

根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

7.李哲，男，中共党员，费县住建局村镇建设监察大队大队长（事业编制）。

对限额以下建设工程安全生产指导不力，对事故发生负有重要领导责任。

根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，建议给予其警告处分。

8.夏英姿，女，中共党员，费县畜牧局兽药饲料监察所所长（事业编制）。

对畜禽养殖合作社青贮池建设项目存在的安全隐患未及时告知有关部门，对畜禽养殖企业全面落实企业安全生产主体责任督促指导不力，对事故发生负有行业管理责任，建议对其诫勉谈话。

9.张庆金，男，中共党员，费县住建局党组成员、副局长。

分管村镇建设监察大队，对村镇建设监察大队履行限额以下建设工程安全生产工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

（三）其他有关人员问责建议

1.花伟，男，中共党员，费县住建局党组书记、局长。

指导、协调、督促相关科室开展监督检查和指导工作不力，建议责令其向县委县政府作出书面检查。

2.戚广振，男，中共党员，费县副县长。

对分管住建部门履行安全延伸检查情况的督促指导检查不够，建议责令其向县委县政府作出书面检查。

（四）相关行政处罚及问责建议

1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

（二）项之规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对费县涑蒙畜禽养殖专业合作社处以50万元罚款的行政处罚。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第

（二）项之规定，对田增富、李云军处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

自刑罚执行完毕或处分之日起，田增富、李云军5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3.建议责成费县马庄镇党委、政府，费县住建局向费县县委、县政府作出深刻检查。

4.建议责成费县县委、县政府向市委、市政府作出深刻检查。

五、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）严格落实安全监管责任。

费县县委、县政府要深刻汲取事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，不断加大对辖区内建筑施工项目的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。

各级各部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强法律法规教育，不断提高全社会的安全生产意识。

（二）严格落实企业主体责任。

建设单位要全面落实安全生产管理责任，严格对施工单位资质的审查，严禁使用无资质施工队伍进行施工。

施工单位要严格建设工程的现场管理，严格执行建筑安全规程，严禁无施工图纸、施工方案进行建筑施工。

加强对施工人员的安全教育，提高从业人员的安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（三）切实加强村镇限额以下工程安全管理。

要明确村镇规划建设监督管理办公室对限额以下村镇建设工程的安全监管责任，对村镇建设工程实行网格化管理。

乡镇要整合辖区内现有建筑施工队伍，组织成立乡镇建设工程公司，主要负责本辖区内限额以下建设工程的施工，并履行建设施工现场安全生产主体责任。

县住建部门负责对建筑施工安全培训进行指导和师资支持。

（四）深入开展安全生产专项执法检查。

认真吸取事故教训，举一反三，在全市范围内开展安全生产专项执法检查。

重点对建筑施工、煤矿、非煤矿山、危险化学品、冶金有色、烟花爆竹、涉氨制冷、消防、道路交通、燃气行业、特种设备、民爆器材等重点行业领域的安全生产非法违法行为进行查处，对检查中发现存在安全生产非法违法行为的企业，坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，全力遏制事故多发势头。

临沂市费县涑蒙养殖合作社“9·8”

较大墙体坍塌事故调查组

2016年11月18日