第七章引流护理.docx

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第七章引流护理

第七章引流护理

引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。

临床上应用的引流管种类很多,多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔、脑室、胃肠道、胆道引流等。

引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外,引流的护理旨在保证引流的有效性,防止术后感染,促进伤口愈合。

在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅,妥善固定,详细记录引流的颜色、性质和量的变化,以利于对患者病情的判断。

一、胃肠减压的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情,意识状态及合作程度。

2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食道静脉曲张。

3.评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。

4.观察引流液的颜色、性质和量。

5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。

（二）操作要点。

1.协助患者取舒适卧位,清洁鼻腔,测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。

2.润滑胃管前端,沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部（插入14~15cm）时,嘱患者做吞咽动作,随后迅速将胃管插入。

3.证实胃管在胃内后,固定,并做好标记。

4.正确连接负压吸引装置,负压吸力不可过强,以免堵塞管口和损伤胃黏膜。

5.保持胃管通畅,定时回抽胃液或向胃管内注入10~20ml生理盐水冲管。

6.固定管路,防止牵拉,并保证管路通畅。

7.记录24h引流量。

8.口服给药时,先将药片碾碎溶解后注入,并用温水冲洗胃管,夹管30min。

9.给予口腔护理。

10.必要时雾化吸入,保持呼吸道的湿润及通畅。

11.定时更换引流装置。

12.拔管时,先将吸引装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。

（三）指导要点。

1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。

2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。

（四）注意事项。

1.给昏迷患者插胃管时,应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入15cm时,将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部。

2.插管时患者出现恶心,应休息片刻,嘱患者深呼吸再插入,出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,立即拔出,休息后重新插入。

3.食管和胃部手术后,冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗,通知医生,采取相应措施。

4.长期胃肠减压者,每月更换胃管1次,从另一侧鼻孔插入。

二、腹腔引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情及腹部体征。

2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。

3.观察伤口敷料处有无渗出液。

（二）操作要点。

1.引流管用胶布“S”形固定,防止滑脱,标识清楚。

2.引流袋位置必须低于切口平面。

3.定时挤捏引流管,保持引流通畅,防止引流管打折、扭曲、受压。

4.观察引流液颜色、性质,发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变,患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。

5.准确记录24h引流量。

6.定时更换引流袋。

（三）指导要点。

1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。

2.告知患者出现不适及时通知医护人员。

（四）注意事项。

1.拔管后注意观察伤口渗出情况,渗出液较多应及时通知医生处理。

2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。

三、“T”管引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征,如有无发热、腹痛、黄疸等。

2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色;“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。

3.观察引流液的颜色、性质和量。

（二）操作要点。

1.引流管用胶布“S”形固定,标识清楚。

2.引流袋位置必须低于切口平面。

3.保持引流通畅,避免打折成角、扭曲、受压。

4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时,可用氧化锌软膏保护。

5.观察胆汁颜色、性质,并准确记录24h引流量。

6.定时更换引流袋。

（三）指导要点。

1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。

2.告知患者出现不适及时通知医护人员。

3.如患者需带“T”管回家,指导其管路护理及自我监测方法。

4.指导患者进清淡饮食。

（四）注意事项。

1.观察生命体征及腹部体征的变化,及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。

2.“T”管引流时间一般为12~14天,拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1~2天,夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。

四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估生命体征、腹部体征及病情变化,包括黄疸情况,如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色,肝功能恢复情况等。

2.观察引流液的颜色、性质、量。

3.观察PTCD引流管周围皮肤及伤口敷料情况。

（二）操作要点。

1.妥善固定引流管,防止脱出;对躁动不安的患者,应有专人守护或适当约束。

2.引流袋位置应低于切口平面。

3.保持引流通畅,避免打折成角、扭曲。

4.准确记录24h引流量。

5.定时更换引流袋。

（三）指导要点。

1.告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施。

2.告知患者出现腹痛、腹胀情况时,及时通知医护人员。

3.如患者需带PTCD引流管回家,指导其管路护理及自我监测方法。

4.根据患者病情,给予饮食指导。

（四）注意事项。

1.PTCD术后注意观察有无血性胆汁流出,术后1~2天胆汁呈混浊墨绿色,以后逐渐呈清黄色或黄绿色。

若胆汁引流量突然减少,应检查引流管是否脱出,通知医生处理。

2.重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术,将胆汁引出体外,减轻黄疸,改善肝脏功能;胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管,指导患者及家属进行PTCD引流的自我管理。

五、伤口负压引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情变化,生命体征。

2.观察引流是否通畅、引流液颜色、性质、量。

3.观察伤口敷料有无渗出液。

（二）操作要点。

1.妥善固定引流管,防止脱出。

2.遵医嘱调节压力,维持有效负压。

3.保持引流通畅,避免打折成角、扭曲、受压。

4.准确记录24h引流量。

（三）指导要点。

告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。

（四）注意事项。

拔管后注意观察局部伤口敷料,发现渗出,及时通知医生处置。

六、胸腔闭式引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者生命体征及病情变化。

2.观察引流液颜色、性质、量。

3.观察长管内水柱波动,正常为4~6cm,咳嗽时有无气泡溢出。

4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。

（二）操作要点。

1.连接引流装置,使用前检查引流装置的密闭性能,保持连接处紧密,防止滑脱。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶长管没入无菌生理盐水中3~4cm,并保持直立。

3.定时挤压引流管,引流液多或有血块则按需正确挤压,捏紧引流管的远端,向胸腔的方向挤压,再缓慢松开捏紧的引流管,防止引流瓶中液体倒吸;如接有负压装置,吸引压力适宜,过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。

4.根据病情尽可能采取半卧位。

5.引流装置应保持密闭和无菌,保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥,敷料渗出液较多应及时通知医生更换。

6.根据病情需要定时准确记录引流量。

7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换,引流瓶每周更换,床旁备血管钳,更换时必须夹闭

引流管,防止空气进入胸膜腔引起气胸。

（三）指导要点。

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。

2.鼓励患者咳嗽,深呼吸及变换体位,并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。

（四）注意事项。

1.出血量多于100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,同时伴有脉搏增快,提示有活动性出血的可能,及时通知医生。

2.水封瓶打破或接头滑脱时,要立即夹闭或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁伤口脱出,立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口）,并立即通知医生处理。

4.患者下床活动时,引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳,保证长管没入液面下;外出检查前须将引流管夹闭,漏气明显的患者不可夹闭胸引管。

5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气,皮下气肿,伤口渗液及出血等症状,有异常及时通知医生。

七、心包、纵隔引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者意识状态、生命体征及病情变化。

2.观察引流液的颜色、性质、量。

3.观察长玻璃管内水柱波动,正常为4~6cm。

（二）操作要点。

1.连接吸引装置,使用前检查吸引装置的密闭性能,保持连接处紧密,防止滑脱。

2.保持引流管通畅,防止堵管,避免受压、扭曲或打折。

3.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm。

4.保持管道密闭无菌,防止逆行感染。

5.患者清醒后可抬高床头15°,循环稳定后取半卧位。

6.记录单位时间内引流量及24h累积引流量。

7.引流装置定时更换,保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥,有外渗及时通知医生更换。

8.床旁备血管钳。

（三）指导要点。

1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方法。

2.告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压等措施。

（四）注意事项。

1.术后当日每30~60min挤压引流管1次,若引流液多或有血块则按需正确挤压,防止堵塞;如接有负压装置,吸引压力一般1.5~

2.0kPa。

2.手术当日2~3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体,如成人>300ml/h,小儿>4ml×体重（kg）/h,且无减少趋势,及时通知医生。

3.引流量偏多,以后突然减少或引流不畅,患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状,考虑心包填塞的可能,应及时通知医生。

4.发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞,应立即通知医生。

5.患者下床活动时,须将引流管夹闭,以防导管脱落、漏气或液体返流。

6.拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸,伤口渗液及出血,有异常及时通知医生。

八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。

2.观察引流管内液面有无波动,引流液的颜色、性状、量。

3.观察伤口敷料有无渗出。

（二）操作要点。

1.保持引流管通畅,标识清楚,防止引流装置受压、打折、扭曲。

2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10~15cm;硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。

3.留置脑室引流管期间,保持患者平卧位,如要摇高床头,需遵医嘱对应调整引流管高度。

4.适当限制患者头部活动范围,患者躁动时,可酌情予以约束。

5.记录24h引流量。

6.定时更换引流装置。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。

2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施,如:

不能随意移动引流袋位置,保持伤口敷料清洁,不可抓挠伤口等。

（四）注意事项。

1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24~48h,观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。

2.引流早期（1~2h）特别注意引流速度,切忌引流过快、过多。

3.观察脑室引流管波动情况,注意检查管路是否堵塞。

4.翻身时,避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压;搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时,及时通知医生给予处理。

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