ICU吗啡镇静个案护理.docx

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ICU吗啡镇静个案护理

ICU吗啡镇静个案护理

江苏省中西医结合医院

8月护理查房记录单

查房时间2013-8-23主讲者--主持者--查房类别个案

参加人员-

患者姓名-床号2117性别男年龄83住院号150454级别特级

中医诊断：

肺癌病正虚毒结证

西医诊断：

1、非霍奇金淋巴瘤2、带状疱疹3、高血压4、冠心病PCI术后5、右腹股沟斜疝高位

简述病情：

患者王仲华，男，83岁，因“确诊淋巴瘤7个月，气喘、左侧胸背部带状疱疹伴疼痛1周”于2013年07月18日经门诊收入我院呼吸科病区。

患者左侧胸背丘疱疹簇集成团，部分为大疱，后背部分皮疹破溃。

胸片示：

两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。

病理示：

左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。

入院后先后予左氧氟沙星、头孢吡亏、万古霉素、莫西沙星抗感染，及抗血小板聚集、抗病毒、营养神经、清热解毒对症治疗。

患者于2013年07月21日12:

00突发胸闷气喘加重，并出现心率增快，血压下降，四肢厥冷等休克表现，遂转入我科EICU治疗。

入院时神志尚清，精神萎，予气管插管，动脉穿刺置管，深静脉置管。

病程中，患者纳寐欠佳，二便正常，舌淡，苔微黄腻，脉玄滑。

患者既往有高血压，冠心病、高脂血症等疾病史，否认食物药物过敏史。

患者“感染性休克”诊断明确：

感染部位考虑为肺部，CT示双侧肺不张，其原因考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅有关。

治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。

另外患者带状疱疹，且日前心肌受损，需持续镇痛，减少氧耗，予吗啡持续泵入，同时可扩张血管，改善心肌供血。

护理体检：

查体示：

T36.5℃P170次/份R22次/份BP74/47mmHg

血常规示：

白细胞计数：

18.08×10^9/L、中性粒细胞比率：

91.5%、高敏C-反应蛋白9.00mg/L，血红蛋白：

111.0g/L、血小板计数：

124.0×10^9/L

胸片示：

两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。

病理示：

左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。

特殊治疗用药：

泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛

现存护理问题及护理措施：

1.清理呼吸道无效：

考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅、气管插管有关

⑴予患者床头抬高30-45°侧卧位或平卧位，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物排出，

⑵气道内持续湿化

⑶按需吸痰

⑷使用呼吸机时，控制好湿化效果，建议37度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。

（5）每2小时翻身拍背吸痰一次，拍背时手握空拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间应持续3分钟以上已达到排痰的目的，注意避开带状疱疹大疱及破溃区。

（6）做好气囊管理，使用气囊测压表监测气囊压力，班班交接，松气囊吸痰，气囊放气需两人操作，病人取平卧位，先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人则在放松气囊同时吸出渗漏的分泌物，注意观察病人情况，氧和情况，使用呼吸机的病人，观察潮气量，以防病人通气量不足发生意外。

2.疼痛：

与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关很好，但放在后面信息里，这里只写我们实际给他做的什么

（1）非药物疗法减轻疼痛：

①呼吸止痛法：

疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止痛法：

松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③转移止痛法：

可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。

（2）患者重度疼痛（疼痛程度≥6分）时，合理选择镇痛镇静药物：

疼痛评估：

语言评分法（verbalratingscale,VRS）、视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）、数字评分法（numeric rating scale, NRS）、面部表情评分法（facespainscale,FPS）。

镇静镇痛评估：

Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）、肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）。

（3）镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护：

①呼吸功能：

可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。

应加强呼吸功能监测。

②循环功能：

在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。

③消化功能：

抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。

可酌情使用缓泻药。

④代谢功能：

大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。

3.皮肤完整性受损：

与疱疹破溃有关

（1）应做好消毒隔离及病室的清洁卫生，为避免交叉感染，应减少探视及不必要的人员流动，为患者创造一个安静的休养环境。

（2）认真做好基础护理，保持床铺平整、清洁、干燥。

指导患者勤剪指甲，避免搔抓疱疹部位皮肤。

（3）对于小或疱壁松弛的水疱，应尽量保持疱壁的完整，让其自然吸收;对于大或疱壁紧张的水疱，可用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液;对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;对于已结痂疱疹，嘱患者不随意剥离痂皮。

　（4）脉息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦，勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥皂。

　（5）要注意观察疱面皮肤有无感染情况发生。

如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧，且感染区较非感染区更为红肿，应及时予抗生素治疗，进行创面换药。

（6）患者学流通力学稳定情况下，需及早开通肠内营养，加强营养支持。

（7）药物治疗

（8）中医拔罐治疗-原理

4、有出血的危险：

与抗凝治疗有关

熟悉Caprini评分，签署知情同意书，抗凝后要密切观察患者有无出血倾向，包括显性的隐形的，显性的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑，牙龈出血，尿液、粪便、引流液的颜色改变等，隐形的如脑出血，要观察患者神志的改变，瞳孔的大小与光反射，如有异常及时通知医生，必要时相关检查确诊。

5、营养失调：

低于机体需要量，长期卧床，机体消耗增加有关

遵医嘱予患者使用肠内营养，控制输液速度，24小时匀速进入病人胃内，控制营养液温度，密切观察有无胃储留情况，发现异常及时汇报及时处理，胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。

凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量>200ml者，表示有胃潴留存在。

持续泵入营养液过程中出现可汇报医生，与调慢输注滴速，或暂停输注。

6、口腔护理：

插管时冲洗，4-6小时口护一次，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状，减少口咽部细菌的定殖。

7、关注情志：

病程反复，需多与病人沟通，鼓励家属多关心病人，探视时间在允许情况下增加。

已解决了那些问题：

1.病人主诉疼痛好转

2.生命体征在正常范围

3.未出现出血

分析讨论--镇静镇痛管理

郑可可：

该患者，我们予以吗啡镇痛，镇痛的目的是1）减轻或消除患者躯体的不适感，减少伤害性刺激。

2）减少患者带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅等症状，保证气道通畅，痰液的及时排除从而达到治疗坠积性肺炎的目的。

3）减轻患者焦虑、躁动、或谵妄。

4）降低交感神经系统过度兴奋，降低应激反应。

5）减少炎性损伤，调节免疫力功能。

金茜：

患者疼痛主诉明显，我们在非药物治疗方面，我们可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。

陈美霞：

患者疼痛程度较重，一般非药物疗法减轻疼痛已经无效，我们选用了吗啡药物镇痛。

疼痛评估的方法有：

语言评分法（verbalratingscale,VRS）、视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）、数字评分法（numeric rating scale, NRS）、面部表情评分法（facespainscale,FPS）。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。

VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。

当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。

在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。

但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

刘爱琴：

需要注意的是在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用如金茜上述所说的各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素。

张丽娟：

除此之外，吗啡药物使用后，我们应该加强生命体征监测。

①中枢神经系统：

吗啡作用于动眼神经核，会引起缩瞳。

注意每小时神瞳观察。

②呼吸功能：

吗啡具有亲水性的特点，其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。

我们应该做好湿化还要配合做到翻身拍背，体位保持在30-45°，口腔护理至少每八小时1次，用银尔通，病人长期使用呼吸机辅助呼吸，也要预防VAP的发生。

插管时口腔护理一定要先冲洗再擦洗，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状。

应加强呼吸功能监测。

③循环功能：

在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。

做好ART、CVP监测以及血管活性药物的使用。

④消化功能：

抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。

可酌情使用奥克保护胃黏膜，胃复安止吐，杜密克软化粪便。

⑤代谢功能：

大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。

刘爱琴：

镇痛镇静后我们要观察效果。

常见的镇静镇痛评估：

Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）、肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）。

我们常用的是RASS评分。

得分

术语

特点

+4

好战的

好战的，暴力的，对医务人员有危险

+3

极度躁动不安

拔出气管插管或者导管；躁动不安

+2

躁动不安

频繁的、无目的的动作，抵抗机械通气

+1

焦躁不安

焦急、忧虑但是没有好斗或者兴奋的行为

0

清醒和镇静

-1

嗜睡

不完全清醒，但是对声音刺激能保持持续的清醒（眼睛睁开并且接触>10s）

-2

轻度镇静状态

对声音刺激短暂的清醒（眼睛睁开和接触<10s）

-3

中度镇静状态

对声音刺激有动作或者睁眼（但是没有眼睛接触）

-4

深度镇静状态

对声音刺激没有反应，但是对身体/物理刺激有动作或者睁眼

-5

不能唤醒

对声音和身体/物理刺激没有反应

Richmonda躁动-镇静表（RASS）

李娇：

这个患者皮肤护理是个大问题，患者胸背部遍布疱疹大疱和破溃，我们可以从全身用药和局部治疗两个方面入手。

1）全身治疗：

西医：

激素类药：

强的松50mg/日，口服。

中医辨证选方：

①肝经湿热

治法：

清利湿热，解毒止痛。

方药：

龙胆泻肝汤加减：

龙胆草12g，栀子10g，黄芩10g，当归15g，板蓝根30g，元胡10g，泽泻12g，车前子（包）30g，生甘草10g。

水煎服，每日1剂，分2次服。

②.脾经湿盛

治法：

健脾化湿，解毒止痛。

方药：

除湿胃苓汤加减：

白术10g，陈皮12g，茯苓30g，厚朴10g，板蓝根15g，元胡10g，苡仁30g，泽泻10g，车前子（包）30g，生甘草6g。

水煎，每日1剂，分2次服。

③气滞血瘀

治法：

行气化瘀止痛，佐以解毒。

方药：

活血散瘀汤加减：

当归15g，白芍12g，丹参20g，元胡10g，板蓝根15g，柴胡10g，桃仁10g，红花6g，制乳设备6g，陈皮12g，川楝子10g。

水煎，每日1剂，分2次服。

2）局部外治法

西医：

①2%龙胆紫溶液外用；②炉甘石洗剂外擦；③复方地榆氧化锌油外用；④5%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂，或40%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂。

0.1%疱疹净眼药水用于眼部带状疱疹。

中医：

①水泡者用雄黄解毒散（雄黄30g，寒水石30g，生白矾120g）加化毒散（黄连、乳香、没药、贝母各60g，天花粉、大黄、赤芍各120g，雄黄60g，甘草45g，牛黄12g，冰片15g）水调外用。

②新鲜马齿苋捣烂外用。

③轻度糜烂者用祛湿散（大黄面30g，黄芩面30g，寒水石面30g，青黛3g），植物油调用。

④黄柏30g，紫草20g，大黄15g，雄黄10g，白芷15g，冰片6g，白矾15g。

上药共为细末，用食醋调成糊状涂患处，每日3～4次。

肺癌证的中医辩证施护：

肺癌证是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气郁滞，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。

因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。

肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。

1．正气内虚“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。

正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患肺癌的主要基础，此所谓“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。

年老体衰，慢性肺部疾患。

肺气耗损而不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。

2．烟毒内蕴清代顾松园认为：

“烟为辛热之魁。

”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。

3．邪毒侵肺肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。

4．痰湿聚肺脾为生痰之源、肺为贮痰之器。

脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。

前沿信息:

非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’slymphoma,NHL）是恶性淋巴瘤的一大类型，是位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞。

表现为浅表淋巴结肿大或形成结节肿块、体内深部淋巴结肿块、结外淋巴组织的增生和肿块等。

在中国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病（HD：

①临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散。

原发于结外淋巴组织的少见。

②瘤组织成分多样，但都含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）。

R-S细胞来源于B淋巴细胞。

本病在欧美各国发病率高，在我国发病率较低。

）

主持者总结：

重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。

而在用药前，对ICU患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。

为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。

要提升我们专科的知识，我们要选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。

而定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。

理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。

注：

1.查房目的要明确，注重查房的实效性，此次查房解决了哪些难题，总结好的经验及不足之处；

2.各种治疗、护理有具体，有针对性，有护理效果的观察记录；

3.查房应做好记录，科内存档一份（原件）；护理部参加的交护理部一份（多媒体及电子档记录）。