个案追踪示例.docx
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个案追踪示例.docx
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个案追踪示例
追踪路线:
急性腹部外伤脾破裂
1、急救流程
2、人员急救资质
3、绿色通道
4、患者评估
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1、患者评估
2、门禁
3、监护仪等设
备管理
4、疼痛评估
5、多学科联合会诊
1.患者身份
识别
2•三级查房
3•病历质量
4•交接班
5.抗生素使用
6•患者转运
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1、危急值
2、报告发
送
1•术前医患沟通
2•身份识别
3、术前准备
3、手术部位确认
4、麻醉风险评估
5、麻醉知情同意
6、手术核查
7、抗生素使用
&术中管理
9、术后监护
10、用血前评估
11、用血后效果评价
12、输血不良事件上
急诊科
、急救流程
(一)资料查阅
工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。
急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程
(二)访视
(1)查急诊布局、分区救治情况。
(2)急诊绿色通道(环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。
急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程)。
查绿色通道标志是否清晰,运转是否畅通,病员在抢救室停留时间。
(3)急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。
急诊科与药房医技紧邻。
(三)访谈
(1)有无区分病人危急程度的预检标准,依据是什么?
评估内容?
由谁负责?
记录?
。
(医生)
(2)电话通知检验危急值,接电话者怎么处理?
(医生)
(3)急会诊到位时间?
(医生)
(4)出检查报告时间。
(患者)
(5)病人等候时间。
(患者)
二、人员急救资质
(一)查阅资料
医护经过急诊专业训练。
调阅急诊科转科人员上岗前培训资料
(二)抽考:
心肺复苏
三、患者评估
访谈:
1•重大抢救和急危重症患者如何分流?
2.在急诊如何做好初次评估和再次评估?
手术室
医患沟通:
(一)访视:
抽查病历,授权委托书,医患沟通记录,沟通内容如风险、手术费、材料费
(二)访谈(医、患):
1、假如急诊病人拟实施抢救性手术,病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系,病情又不允许等待时,你该如何处理?
2、对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通,取得其知情同意?
查资料:
相关医患沟通制度
二、身份识别:
(一)访谈(医、护):
1、你怎样进行患者身份识别,保证是正确的患者?
2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别?
3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据?
(二)查阅资料:
诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者(如产妇、新生儿、手术、ICU、急
诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等)身份识别和交接流程的规定内容
三、术前准备
(一)访谈:
医、护、患
1、手术/操作前,病人必须完成哪些准备?
2、手术/操作前,医生向病人解释或教育内容包括哪些?
3、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?
在哪里可以找到记录?
(二)访视
1、病情评估
2、术前检查
3、术前讨论记录
(三)资料查阅:
术前准备制度
四、手术部位确认
1、哪些手术需要进行手术标记?
2、手术标记由谁来进行?
3、手术标记什么时候进行?
4、如何进行手术标记?
,红笔、蓝笔?
观察手术病人的标记与医生的回答是否一致
5、手术标记让病人或家属参与吗?
五、麻醉
(一)查阅资料:
麻醉管理制度中有麻醉前病情评估制度;有麻醉知情同意与选择、授权委托制度,包括知情同意对象、内容、知情同意书记录;有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程,手术安全核查的规定,麻醉复苏室的管理制度
(二)访视:
1、查看病历:
麻醉计划单、麻醉记录单:
麻醉过程记录是否规范?
,麻醉知情同意书
2、复苏室床位数对于术量是否合理,是否满足需要?
3、麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行?
4、麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?
5、对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南,包括评估、处理原则、教育等?
(三)访谈:
1、是否有制度规定各级麻醉医师权限,授权依据是什么,如何考核
2、术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗
3、是否有麻醉前病情评估制度、程序?
4、是否对病人进行了术前术后访视?
访视率?
5、访谈患者,了解其对麻醉知情同意与选择事宜的理解
六、手术安全核查
1、术前核查由谁进行?
2、术前核查的内容有哪些?
医务人员如何交流
十、十一、十二关于输血
1、临床医师:
(1)谁填写《临床输血申请单》?
观察输血摩请单填写是否完整,有无主治医师核准签名
(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。
(3)是否有用血前评估和用血后效果评审评价,记录在哪里?
(4)有关输血知情同意如何实施?
是否告知必要性、风险、利弊和替代方案?
(5)疑为溶血性或细菌污染性输血反应,怎么办?
是否有应急处理预案?
(6)输血前检查哪些指标?
输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查?
(7)输血速度如何?
2、输血科:
1)是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报?
2)是否对医务人员开展输血知识的教育和培训,促进合理用血?
3).储血冰箱是否定期消毒和细菌监测,是否有温度检测?
4)哪些情况下血库不得发血
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