初级护师儿科护理学14常见急症患儿的护理.docx

初级护师儿科护理学14常见急症患儿的护理.docx

《初级护师儿科护理学14常见急症患儿的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《初级护师儿科护理学14常见急症患儿的护理.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

初级护师儿科护理学14常见急症患儿的护理

第十四章　常见急症患儿的护理

第一节　小儿惊厥

　　惊厥是神经元功能紊乱引起细胞突然异常放电所致的全身或局部肌肉不自主收缩，常伴有意识障得。

是儿科常见急症，婴幼儿多见

　　【病因】

（1）感染

　　①颅内感染：

细菌、病毒、原虫、真菌

　　②颅外感染：

以高热惊厥最常见

（2）非感染

　　①颅内疾病：

多见于癫痫，颅脑损伤等

　　②颅外疾病：

代谢异常如低钙、低镁、低血糖、各种中毒等

　　【典型临床表现】

　　1.惊厥

　　突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，大小便失禁。

常见于癫痫大发作。

　　2.惊厥持续状态：

持续30分钟以上，或两次之间意识障碍未能完全恢复

　　3.热性惊厥：

最常见

　　单纯：

全身强直-阵挛性发作，持续数秒至10分钟；发作后一切如常；一次热性疾病，最多只发生一次；50%以上的患儿以后的热性疾病中再次发作

　　复杂：

一次发作持续15分钟以上；24h内发作≥2次；惊厥呈局限性或不对称；惊厥反复发作5次以上

　　【检查】

　　血常规、尿常规、血糖、血钙、血磷、血镁、血钠、尿素氮及脑脊液检查

　　【治疗】

　　1.首选药：

地西泮（缓慢静脉注射）

　　2.新生儿的首选药：

苯巴比妥

　　3.新生儿破伤风首选：

地西泮

　　【护理】

　　1.气道管理

　　就地抢救→平卧、头偏向一侧→解衣领、松衣服→清除口鼻腔分泌物，使气道通畅→舌向外牵拉→备急救物品→给予止惊药物

　　2.预防外伤

　　①柔软棉质物放在患儿手中和腋下

　　②牙垫；床挡；勿强力按压或牵拉肢体

　　③专人守护，防止发作时受伤

　　3.密切观察病情变化

　　①保持安静、避免刺激

　　②高热患儿及时降温

　　③脑水肿给予脱水剂

　　④惊厥较重者给予吸氧

　　4.健康教育

　　小儿高热惊厥常见的病因是

　　A.颅内感染

　　B.颅内占位性病变

　　C.颅外感染

　　D.低钙血症

　　E.脱水

『正确答案』C

『答案解析』颅外感染是引起小儿高热惊厥最常见的病因。

　　患儿，男，1岁。

高热惊厥入院，治疗1周痊愈出院。

出院前对其家长进行健康教育的重点是

　　A.合理的喂养方法

　　B.体格锻炼的方法

　　C.惊厥预防及急救措施

　　D.预防接种的时间

　　E.门诊复查的时间

『正确答案』C

『答案解析』高热惊厥的患儿日后发热仍有可能出现惊厥，应告知家长物理降温的重要性及方法，讲解惊厥发作时的急救方法。

第二节　急性颅内压增高

　　【病因】

　　颅内、外感染；颅内占位性病变；脑缺血缺氧；脑脊液的循环异常等。

　　【临床表现】

　　1.头痛

　　2.呕吐：

多呈喷射性

　　3.意识改变

　　4.头部体征：

头围增长过快、前囟紧张隆起

　　5.眼部表现：

复视、斜视、眼球运动障碍；上视受累（落日眼）；视乳头水肿

　　6.生命体征改变：

血压升高，脉率减慢，心率减慢

　　7.脑疝

（1）小脑幕切迹疝：

两侧瞳孔不等大及对光反射减弱或消失

（2）枕骨大孔疝：

突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大

　　【辅助检查】

　　1.血、尿、粪常规、血液生化及脑脊液检查

　　2.B型超声：

发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等

　　3.颅脑CT、磁共振成像、脑血管造影：

颅内占位性病变

　　【治疗原则】

　　1.急救处理：

快速注入20%甘露醇

　　2.降低颅压

　　①首选20%甘露醇

　　②重症或脑疝者合并使用呋塞米

　　③肾上腺糖皮质激素

　　④穿刺放液或手术处理

　　3.对症处理及病因治疗

　　4.测定颅内压

　　【护理措施】

　　1.降低颅内压，预防脑疝

　　2.减轻头痛

　　3.气道管理

　　4.亚低温疗法

　　5.健康教育

　　患儿，男，1岁。

外伤所致颅内出血。

前囟隆起，喷射性呕吐，浅昏迷。

提示该患儿可能发生脑疝的表现是

　　A.血压下降

　　B.肌张力降低

　　C.由浅昏迷转为烦躁

　　D.双侧瞳孔不等大

　　E.呼吸加快

『正确答案』D

『答案解析』颅内压增高引起的脑疝最常见的就是小脑幕切迹疝，表现为意识障碍加重、肌张力增高、两侧瞳孔不等大及对光反射减弱或消失。

第三节　急性呼吸衰竭

　　一、急性呼吸衰竭

　　指各种原因导致呼吸功能异常，通气或换气功能严重障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

　　临床上根据血气分析结果将呼吸衰竭分为两种，即Ⅰ型和Ⅱ型。

　　Ⅰ型是单纯的低氧血症，见于呼吸衰竭的早期和轻症。

　　Ⅱ型是低氧血症伴高碳酸血症，见于呼吸衰竭晚期和重症。

（一）病因

　　1.呼吸道梗阻：

通气障碍为主

　　2.肺实质病变：

换气障碍为主。

肺炎、毛细支气管炎、间质性肺疾病等。

其他如肺水肿、肺出血、肺栓塞、新生儿呼吸窘迫征等

　　3.呼吸泵异常：

通气不足，晚期可继发感染、肺不张等肺实质病变

　　二、临床表现

　　1.呼吸系统

　　①周围性：

呼吸频率改变、辅助呼吸肌活动增强的表现，如频率加快、鼻翼扇动、三凹征等

　　②中枢性：

呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸及下颌呼吸等，甚至发生呼吸暂停

　　2.低氧血症

　　①发绀：

以口唇、口周、甲床等

　　②消化系统：

腹胀、肠麻痹，应激性溃疡出血；肝功能改变等

　　③循环系统：

心率增快、血压升高，心排出量增加；心律失常，并发心衰、心源性休克等

　　④泌尿系统：

尿中蛋白、红细胞、白细胞、管型，少尿或无尿等

　　⑤神经系统：

烦躁、易惹、视力模糊，淡漠、嗜睡、意识模糊等

　　⑥其他：

酸中毒、高钾血症等

　　3.高碳酸血症

　　①烦躁不安、出汗、摇头、意识障碍、皮肤潮红

　　②严重：

惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等

　　三、辅助检查：

血气分析

　　早期或轻症（Ⅰ型呼衰，即低氧血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常；

　　晚期或重症（Ⅱ型呼衰，即低氧血症并高碳酸血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），二氧化碳分压（PaCO2）≥50mmHg（6.65kPa）。

　　四、治疗原则

　　目的：

改善呼吸功能，维持血液气体正常或接近正常，度过危险期。

　　原则：

　　促进氧气摄取和二氧化碳排出；纠正酸、碱失衡及电解质紊乱；维持重要器官（心、脑、肺、肾）的功能；预防感染。

　　五、护理措施

　　1.改善呼吸功能

　　①半卧位、坐位休息，减轻呼吸运动限制

　　②保持呼吸道通畅，翻身，拍胸、背部，超声雾化，吸痰等

　　③遵医用氧

　　--鼻导管法，氧流量为0.5～1L／min，氧浓度不超过40%

　　--面罩给氧，氧流量2～4L／min，氧浓度50%～60%

　　--严重缺氧、紧急抢救，可用60%～100%纯氧，<4～6小时

　　④遵医尼可刹米、洛贝林等，观察用药状态

　　⑤保证营养供给

　　2.维持有效呼吸

　　①人工呼吸

　　②气管插管：

选管、监测、观察；吸痰前湿化，拍背，每次吸痰时间不宜超过15秒，鼻腔插管不超过2～5日

　　③气管切开：

小婴儿不采用，严格无菌操作

　　④人工辅助呼吸：

每小时记录；观察胸廓起伏、神态、面色、周围循环等；消毒呼吸机管道；保持呼吸道通畅；撤机准备

　　⑤呼吸停止：

遵医尼可刹米、洛贝林等呼吸中枢兴奋药物

　　3.健康指导

　　呼吸衰竭最主要的临床表现是

　　A.呼吸费力伴呼气延长

　　B.呼吸频率增快

　　C.呼吸困难与发绀

　　D.神经精神症状

　　E.双肺有大量湿啰音

『正确答案』C

『答案解析』呼吸衰竭主要因为各种原因导致呼吸功能异常，通气或换气功能严重障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，主要的表现就是呼吸困难与发绀。

第四节　充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭是指心肌收缩或舒张功能下降使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要而引起的一系列临床症状及体征。

　　小儿时期常见的危重急症之一。

　　一、病因及发病机制

心血管疾病

主要是心肌病变引起心肌收缩力减弱，包括：

①容量负荷过重：

左向右分流型先天性心脏病

②心肌收缩力减弱：

心肌炎、心包炎、风湿性心脏病等

③梗阻性病变：

心瓣膜狭窄、主动脉狭窄等

非心血管疾病

心脏负荷过重引起继发性心肌收缩力下降，包括：

①呼吸系统：

肺炎、支气管哮喘等

②泌尿系统：

急性肾炎严重循环充血

③其他：

重度贫血、甲亢、维生素B1缺乏、电解质紊乱等

诱因

①急性感染

②输液或输血过量或过速

③体力活动过度

④情绪变化

⑤手术

⑥严重失血

⑦心律失常等

　　【心功能分级】

　　Ⅰ级：

仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。

　　Ⅱ级：

活动量大时出现症状，活动轻度受限。

　　Ⅲ级：

活动稍多即出现症状，活动明显受限。

　　Ⅳ级：

安静休息时也有症状，活动完全受限。

　　二、临床表现

　　1.年长儿

　　①与成人相似

　　②左心衰竭：

肺循环淤血

　　③右心衰竭：

体循环淤血

　　④左右心同时衰竭：

上述两方面，小儿多见

　　2.婴幼儿

　　①表现不典型

　　②喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱

　　③颈静脉怒张、水肿、肺部啰音等体征不明显

　　3.临床诊断指标

　　①安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分

　　②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上

　　③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大

　　④心音明显低钝或出现奔马律

　　⑤烦躁不安，苍白或发灰，不能用原发病解释

　　⑥尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因

　　⑦上述①～④项为主要临床诊断依据

　　三、辅助检查

　　X线

　　心电图

　　超声心动图

　　四、治疗原则

　　主要是采取综合措施。

除吸氧、镇静外，还要应用速效强心苷制剂。

同时快速强效利尿剂、血管扩张剂。

积极祛除病因及诱因，并给予促进心肌代谢药物。

　　1.一般治疗：

卧床休息，必要时给镇静剂；限制盐和水的入量；酌情吸氧

　　2.强心苷：

地高辛最常用，口服、静脉注射；毛花苷丙（西地兰）等药物

　　3.利尿剂：

呋塞米（速尿），间歇用药

　　4.其他：

卡托普利、硝普钠等

　　五、护理措施

　　1.减轻心脏负担，增强心肌功能

　　①休息：

半卧位休息，床头抬高30°～45°，左心衰时，患儿半卧位或坐位，腿下垂

　　②减轻心负荷：

避免用力，减少刺激，帮助翻身、伸手可取喜爱物品，遵医镇静药物；慢速输液，每小时＜5ml／kg

　　③密切观察：

生命体征、精神状态、肢体温度、尿量等

　　④遵医强心苷、血管扩张剂、利尿药，心率、心律、血压、尿量

　　2.提高活动耐力

　　①生活护理：

易消化、营养丰富，少食多餐，遵医静脉营养，避免激动、紧张

　　②遵医给氧

　　③活动计划：

　　--Ⅱ级增加休息，轻微体力活动

　　--Ⅲ级限制活动，增加卧床时间；

　　--Ⅳ级绝对卧床休息

　　--循序渐进

　　3.控制钠、水入量

　　①低盐饮食，重症无盐饮食

　　②静脉滴速不可过快

　　③评估水肿，遵医利尿药物

　　4.预防强心苷中毒

　　①药物治疗量和中毒量较接近，易发生中毒，须预防

　　②给药前：

静脉注射，准确抽取，10%葡萄糖液稀释；先测脉搏1分钟，脉率缓慢、脉律不齐，遵医给药；心电图P-R间期较用药前延长50%或出现室性期前收缩等，须立即停止用药

　　③给药时：

慢速静脉注射（不少于5分钟），脉搏变化；不混合注射；

　　④给药后：

监测心率、心律

　　⑤用药期间：

须富含钾食物，或遵医氯化钾溶液；暂停高钙食物；观察中毒表现，备钾盐、阿托品、苯妥英钠等遵医给药

　　5.健康指导

　　①介绍原因诱因、护理要点、预后知识

　　②日常生活护理操作，及时帮助

　　③逐渐增加活动量

　　④指导预防，避免感染、劳累等，健康指导

　　充血性心力衰竭最常见的诱因是

　　A.感染

　　B.劳累

　　C.输液过多、过快

　　D.情绪激动

　　E.严重失血

『正确答案』A

『答案解析』充血性心力衰竭最常见的诱因是感染。

　　某小儿出生3个月诊断为心力衰竭，下列的检查结果中符合该小儿临床特征的是

　　A.心率130次／分

　　B.呼吸45次／分

　　C.心率185次／分

　　D.肝脏达肋下2cm

　　E.心音无低钝表现

『正确答案』C

『答案解析』心力衰竭患儿安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分。

第五节　急性肾衰竭

　　急性肾衰竭：

由于肾本身或肾外因素引起肾功能急性衰退，肾排除水分及清除代谢废物的能力下降，以致不能维持机体的内环境稳定。

　　临床上出现少尿或无尿及氮质血症等改变的一组临床综合征。

　　一、病因及发病机制

肾前性

①血容量减少，可致肾血流下降

②少尿、无尿。

脱水、呕吐、腹泻、手术大出血、烧伤等

肾性

①最常见肾衰原因

②肾小球疾患：

急性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等

③肾小管疾患：

长时间肾缺血、肾毒性物质直接作用于肾脏

④肾间质疾患：

感染、药物过敏；急性肾小管间质性肾炎等

肾后性

①尿路梗阻致肾盂积水、肾实质损伤

②先天性尿路畸形、肾结石、肾结核、磺胺结晶等

　　二、临床表现

　　1.少尿期

　　①1～2周，时间越长，肾损害越重

　　②水钠潴留：

全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭

　　③电解质紊乱：

“三高三低”，高钾磷镁、低钠钙氯血症

　　④代谢性酸中毒：

嗜睡、乏力、呼吸深长、口唇樱桃红等

　　⑤尿毒症：

食欲减退、呕吐、腹泻；意识障碍、焦躁、抽搐、昏迷等；高血压、心律失常、心衰等；贫血、出血倾向等

　　⑥感染：

最常见，呼吸道、泌尿道感染多见，金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌最多见

　　2.多尿期

　　①少尿期后

　　②尿量逐渐增多，1～2周（长者可达1～2个月）

　　③脱水、低钠、低钾血症、免疫力降低易感染

　　3.恢复期

　　①多尿期后

　　②肾功能逐渐恢复，血尿素氮、肌酐逐渐恢复正常

　　③肾小球滤过功能恢复快，肾小管功能恢复慢

　　三、辅助检查

　　尿液检查

　　血生化

　　肾影像学

　　四、治疗原则：

祛除病因、治疗原发病、减轻症状、改善肾功能、防止并发症。

　　五、护理措施

　　1.体液平衡

　　①控制液体的入量，“量入为出”每日液量＝尿量＋异常丢失＋不显性失水-内生水

　　②24小时出入液量：

口服和静脉输入的液量、尿量、异常丢失量

　　③每日定时测体重

　　2.营养均衡

　　①少尿期：

限制水、盐、钾、磷、蛋白质，供给足够热量

　　②蛋白质控制：

每日0.5～1.0g／kg，优质蛋白，富含维生素

　　③静脉营养：

补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等

　　④透析治疗：

不需限制蛋白

　　⑤长期透析：

可输血浆、水解蛋白、氨基酸等

　　3.观察病情

　　①心衰、电解质紊乱、尿毒症等。

　　②血钾＞6.5mmol／L为危险界限

　　--5%碳酸氢钠每次2ml／kg静脉注射；

　　--10%葡萄糖酸钙10ml静滴；

　　--高渗葡萄糖和胰岛素（每3～4g葡萄糖配1U胰岛素）；

　　③血液透析1～2小时血钾降至正常范围，腹膜透析4～6小时。

　　4.预防感染

　　①居室卫生，严格无菌操作，探视管理

　　②皮肤、黏膜护理，清洁、干燥

　　③呼吸道通畅，翻身、拍背；空气消毒

　　5.心理支持

　　6.健康指导

　　①原因、护理要点

　　②生活护理与预后

　　③取得配合

　　急性肾功能衰竭少尿或无尿期可造成病人死亡的常见原因

　　A.酸中毒

　　B.高钾血症

　　C.高镁血症

　　D.低钠血症

　　E.低钾血症

『正确答案』B

『答案解析』高钾血症是少尿期最重要的并发症，血钾急剧上升也是急性肾衰竭常见的死亡原因。

　　某急性肾衰病人需判断肾前性还是肾性衰竭首选的辅助检查是

　　A.尿液检查

　　B.血生化检查

　　C.肾影像学检查

　　D.肾脏X线

　　E.肾脏B超

『正确答案』A

『答案解析』尿液检查有助于鉴别肾前性和肾性肾衰竭。

第六节　心跳呼吸骤停

　　心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。

　　心电图示心动极缓-停搏型或心室纤颤。

此时患儿面临死亡，如及时抢救可起死回生。

　　一、病因

　　1.窒息：

主要直接原因。

　　2.突发意外：

严重外伤及大出血、中毒、淹溺、电击等。

　　3.心脏疾患：

心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。

　　4.药物中毒及过敏：

强心苷中毒、青霉素过敏、血清反应等。

　　5.电解质紊乱及酸碱平衡失调：

血钾过高或过低、低钙喉痉挛。

　　6.医源性因素：

心导管检查或造影、麻醉意外、心脏手术等。

　　7.婴儿猝死综合征。

　　二、临床表现：

　　1.意识突然丧失，面色苍白迅速转为发绀，大动脉搏动消失，心音消失、心音微弱或心动过缓，年长儿心率＜30次／分，婴幼儿＜80次／分，新生儿＜100次／分。

　　2.短暂抽搐，瞳孔散大、对光反射消失。

　　3.呼吸停止或严重的呼吸困难，大小便失禁。

　　4.心电图显示　可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。

　　三、治疗原则

　　1.基础生命支持CABD

　　四、护理措施

　　1.心肺复苏原则

　　①新生儿心脏骤停多为呼吸因素所致，其CPR程序为A-B-C。

婴儿和儿童的CPR程序为C-A-B

　　②婴儿按压幅度：

约为4cm；儿童按压幅度：

约为5cm

　　③保证每次按压后胸部回弹，减少中断，避免过度通气

　　④人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变

　　⑤胸外按压频率：

100～120次／分

　　2.胸外按压

　　①单人操作：

30次胸外按压；双人操作：

15次胸外按压

　　②按压方法：

　　--年长儿：

双手掌法

　　--幼儿：

单手掌法

　　--婴儿：

双拇指重叠环抱按压法

　　--新生儿：

环抱法或单手示指、中指按压法

　　③按压频率：

　　--新生儿120次／分；按压通气比为3：

1；

　　--婴幼儿及儿童至少100次／分；

　　3.开放气道

　　①压额举颏法，去除口腔内容物，进行人工呼吸

　　②清除气道分泌物、异物、呕吐物，头向后仰，抬高下颌

　　③淹溺：

迅速转为俯卧位，托起胃部，头低腰高压迫排水

　　4.人工呼吸

　　①口对口人工呼吸。

　　②迅速连续吹气2次，避免肺脏回缩。

　　③口对鼻：

适用于牙关紧闭、不能张口、口腔有严重损伤。

　　④吹气量：

胸廓上抬。

　　⑤频率：

婴儿每分钟20次；儿童每分钟15次。

　　5.成功标志

　　①脉搏：

扪到颈、肱、股动脉跳动，测得血压＞60mmHg（8kPa）

　　②心跳：

听到心音，心律失常转为窦性心律

　　③瞳孔：

收缩，组织灌流量和氧供给量足够的最早指征

　　④其他：

口唇、甲床颜色转红

　　6.脑复苏

　　①氧疗

　　②人工冬眠疗法

　　③降低颅内压

　　④保护和促进脑细胞代谢药物

　　7.肺复苏后的护理

　　①专人监护，防止心跳、呼吸再次停止以及各种合并症

　　②监测生命体征、血氧饱和度、血气及电解质

　　--神志、精神、瞳孔、周围循环

　　--定时湿化呼吸道，及时吸痰

　　--有效循环、水电解质平衡，出入量，保证热量

　　--维持正常体温

　　--口腔、鼻、眼及皮肤护理

　　③备好急救用品；家长心理护理，消除恐惧心理

　　小儿呼吸心搏骤停的主要直接原因是

　　A.窒息

　　B.严重外伤

　　C.心肌炎

　　D.电解质紊乱

　　E.急性失血

『正确答案』A

『答案解析』小儿呼吸心搏骤停的主要直接原因是窒息。

　　诊断小儿心搏骤停的依据不包括

　　A.心音消失

　　B.意识丧失、瞳孔散大

　　C.颈动脉、桡动脉搏动消失，血压测不到

　　D.心电图示心室颤动或心电活动消失

　　E.持续昏迷

『正确答案』E

『答案解析』持续昏迷不是诊断小儿心搏骤停的依据。

　　心跳骤停患儿现场急救首先应采取的措施是

　　A.开放气道

　　B.建立呼吸

　　C.胸外心脏按压

　　D.应用复苏药物

　　E.心电监测

『正确答案』C

『答案解析』心跳骤停患儿现场急救首先应胸外心脏按压。