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肠痈临床路径定稿版
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肠痈临床路径精编WORD版
肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径
路径说明:
本路径适用于西医诊断为急性阑尾炎的住院患者。
一、肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
中医诊断:
第一诊断为肠痈。
西医诊断:
第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:
K35.1/K35.9)
(二)诊断依据。
1.疾病诊断:
(1)中医诊断:
参照中华人民共和国中医药行业标准----《中医病证诊断疗效标准》。
1.转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2.可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3.右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛,腹肌紧张。
腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4.血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(2)西医诊断:
参照《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编着,人民卫生出版社,2006-12-1)
1.病史:
转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
2.体格检查:
体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
3.实验室检查:
血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
4.辅助检查:
腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
5.鉴别诊断:
疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
2.证候诊断
参照中国中西医结合学会《中西医结合外科学》(贺菊乔、何清湖主编,中国中医药出版社,2001.8)
(1).气滞血瘀:
不发热或发热,腹胀,恶心呕吐。
苔白腻,脉弦紧。
气滞为主者,腹痛绕脐,尚未固定,腹壁柔软;血瘀为主者,痛点固定在右下腹,拒按,有轻度反跳痛。
(2).瘀滞化热:
右下腹痛加剧,有明显跳痛及肌紧张,发热口干,便秘溲赤。
舌质红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。
(3).热毒炽盛:
腹痛剧烈,可遍及全腹,有弥漫性压痛,反跳痛及肌紧张,或有界限不清之包块。
高热。
舌质红绛而干,苔黄厚干燥或黄厚腻,脉弦滑数,或洪大而数。
(三)治疗方案的选择。
参照中国中西医结合学会《中西医结合外科学》(贺菊乔、何清湖主编,中国中医药出版社,2001.8)
1.诊断明确,第一诊断为肠痈(急性阑尾炎);
2.患者适合并接受中医药治疗。
(四)标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肠痈(急性阑尾炎)的患者;
2.发病72小时以内入院的患者;
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质;
(3)心电图;
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定:
如肺通气功能测定、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(八)治疗方法(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
①、行阑尾切除术。
②、鼓励患者术后排气排便。
③、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
④、术后辩证选择口服中药汤剂或中成药
(1)气血瘀滞证:
通里攻下,行气祛瘀,佐以清热解毒。
方药:
大黄牡丹汤或红藤煎加减
组成:
大黄12克牡丹皮3克桃仁9克冬瓜仁30克芒硝9克(熔化);气滞重者,加青皮、枳实、厚朴;血瘀重者,加丹参赤芍;恶心加姜半夏,竹茹。
(2)湿热蕴结证:
通里攻下,清热利湿,佐以行气活血。
方药:
大黄牡丹汤合红藤煎加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英
组成:
大黄12克牡丹皮3克桃仁9克冬瓜仁30克芒硝9克(熔化)红藤12g银花15g紫花地丁12g连翘12g乳香10g没药10g元胡10g甘草10g败酱草10g白花蛇舌草15g蒲公英12g;湿重加藿香、佩兰、薏苡仁;热甚加黄芩、黄连、蒲公英;右下腹包块加炮山甲、皂刺。
(3)热毒壅盛证:
通里攻下,清热解毒,佐以行气凉血。
方药:
大黄牡丹汤合增液汤加减
组成:
大黄12克牡丹皮3克桃仁9克冬瓜仁30克芒硝9克(熔化)玄参30g麦冬20g生地20g;持续高热或往来寒热,热在气分者加白虎汤,热在血分加犀角地黄汤,或黄连解毒汤;腹胀加厚朴,青皮。
(九)出院标准:
1.病情稳定,腹痛腹胀等主要症状改善;
2.腹部无明显压痛及反跳痛,肠鸣恢复;
3.体温、血象均恢复正常。
(十)有无变异及原因分析。
1.治疗过程中病情进一步加重,疾病有急性单纯性阑尾炎转化成化脓性阑尾炎或阑尾周围脓肿时,需要延长住院时间,住院费用增加者,退出本路径。
2.合并其他严重疾病,需要特殊处理,导致住院时间延长,费用增加者,退出本路径。
3.因患者及家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。
二、肠痈(急性单纯性阑尾炎)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(K35.101)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
出院日期:
标准住院日:
时间
住院第一天(手术前)
住院第一天(手术后)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□完成首次病程记录
□开常规及特殊检查单
□确定手术时间
□询问病史及体格检查
□与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、
可能的并发症,签订手术同意书及其它告知事项□采集中医四诊信息□进行中医证候诊断
□完成手术记录
□完成术后记录
□完成术后医嘱
□切除组织给家属过目(必要时签字)
重
点
医
嘱
长期医嘱
□二级护理
□卫生宣教
□禁食水
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
临时医嘱
□血常规+CRP+血型
□凝血功能
□尿常规
□便常规
□肝肾功能
□胸片
□立位腹平片(必要时)
□心电图(必要时)
□超声、CT(必要时)
□抗菌药物应用
□胃肠减压(必要时)
□标本送病理(必要时)
□手术医嘱
长期医嘱
□一级护理
□生命体征监测
□禁食水
□胃肠减压量色(必要时)
□抗菌药物应用
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
临时医嘱
□血常规(必要时)
□术后至次日8AM液体电解质补充量
□切除组织送病理
□腹腔液体培养+药敏(必要时)
主
要
护
理
工
作
□介绍床位医生和医院的相关规定
□卫生护理
□生命体征监测
□执行各项医嘱
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
无变异情况
无变异情况
护士
签名
医师
签名
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- 关 键 词:
- 临床 路径 定稿