四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准试行满分100分.docx

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四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准试行满分100分

四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准试行（满分100分）

考核

项目

检查内容

分值

评分方法及判定标准

计分

（每项扣完为止）

组

织

管

理

（15分）

<一>管理体制：

（5）

1、有一名副院长分管消毒供应中心工作，由院感科和护理部负责业务指导，设科护士长或护士长。

后勤保障到位。

1

（1）无院领导分管

-0.25

（2）未设护士长管理

-0.25

（3）院感科、护理部未指导、检查

-0.25

（4）物资、设备及水电汽保障差

-0.25

2、消毒供应中心应采取集中管理的方式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品等统一由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。

2.5

（5）需灭菌物品未实行集中管理模式

-1.5

（6）需消毒物品未实行集中管理模式

-1

3、外来器械和第三类一次性医疗用品应由消毒供应中心统一处置或管理。

1

（7）未由消毒供应中心统一处置或管理。

-1

4、消毒供应中心为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。

0.5

（8）消毒供应中心未纳入医疗质量管理（资料）

-0.5

<二>人员结构：

（5）

1、人员编制按实际开放床位100：

2.5配置，设置护士、技术工人、消毒员岗位数。

护士应占编制人数1/3以上，清洗、包装的管理人员、无菌物品发放、质检员必须由护师担任。

2

（9）人员未按要求配置

-0.4

（10）人员不能满足工作需要

-0.4

（11）护士编制<1/3

-0.4

（12）清洗组、包装组、发放组的管理人员由非护士担任

-0.4

（13）未设专职质控员或质控员职称低于护师

-0.4

2、护士长要具有大专或以上学历或主管护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过预防医院感染知识培训，消毒员必须持有效的压力容器作业人员证，护士长、质检员需经省级培训，其他人员需经市级培训。

2

（14）护士无护士执业证或未经注册

-0.5

（15）消毒员无有效的压力容器作业证

-0.5

（16）护士长、质检员无省级培训证书

-0.5

（17）其他人员每一人无市级培训证书

-0.1

3、每年进行健康体检，患有活动性肺结核、急性渗出性皮肤病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。

1

（18）有患传染病的工作人员从事供应室工作

-0.5

（19）未每年进行健康体检

-0.5

<三>规章制度：

（5）

1、有对洗浆房提供的清洁布类检查把关的质量要求和不合格物品退回制度。

有对院外代处理包的质量要求和检查把关制度（无对外服务者除外）。

1

（20）无布类管理制度

-0.5

（21）无代处理包的质量要求和检查把关制度

-0.5

2、各项工作制度健全：

2

（22）无清洗、包装、灭菌等九个环节操作流程

-0.25

（1）消毒供应中心工作制度

（2）消毒隔离制度

（23）无各区域质量标准，不能体现持续质量改进

-0.25

（3）质量管理及其监测制度

（4）质量追溯和召回制度

（24）去污区无消毒剂监测、使用及记录制度

-0.25

（5）安全管理制度

（25）无消毒隔离制度

-0.25

（6）器械管理（包括外来器械）制度

（26）无灭菌效果监测制度

-0.25

（7）设备管理制度

（27）无质量追溯和召回制度

-0.25

（8）与临床定期沟通意见反馈及落实制度

（28）无每月满意度调查表

-0.25

（9）持续质量改进制度及措施

（10）有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施

（29）无停水、停电、灭菌器故障紧急预案防范措施、处理指引

-0.25

（11）工作人员职业安全防护制度

3、各岗位人员职责明确，每周日程工作安排合理并落实

1

（30）各岗位人员职责不明

-0.5

（31）无每周日程安排

-0.5

4、消毒供应中心工作人员每年参加继续教育学习和专业学术交流。

1

（32）未派护士参加省市继续教育学习、交流

-0.5

（33）继教学分未够

-0.5

二、建筑布局

流程

与

环境

（20分）

1、医院新、改、扩建消毒供应中心时应对设计平面图进行卫生学审定并送卫生行政部门指定机构作预防性卫生审查。

建筑面积与医院规模、性质相适应，床位与建筑面积之比为1:

0.7~0.9m2（参照《综合医院建设标准》）。

200张床位以下医院最小建筑面积为200M2。

2

（34）无审定意见

-0.5

（35）没按审定图纸施工或不能体现持续性改进

-0.5

（36）床位与建筑面积未达到标准（专科医院除外）

-1

2、建筑位置合理，09年以后新建者不宜建在地下室。

消毒供应中心应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾暂存处、污水处理站、交通要道等处，形成相对独立的区域。

2

（37）新建仍建在地下室

-1

（38）位置不合理或未形成相对独立区域

-0.5

（39）30米范围内有污染源一处

-0.5

3、严格划分区域：

（7）

（1）消毒供应中心内设去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区和辅助区域，各区必须分开，有实际屏障相隔，标志明显;有各自的设备配置、工作范围和功能；去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，单向流程设置，强制通过不得交叉和逆行。

去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。

辅助区内宜配洗澡设施.

2

（40）各区未分开或无实际屏障相隔

-1

（41）人流、物流、气流混乱或不能形成正常的压力梯度

-1

（2）去污区应设置污染物品接收分类区、传递窗、回收车的冲洗存放区域等，按污染递减的处理顺序划分操作区域。

0.5

（42）未设双门互锁的清洁物品传递窗

-0.3

（43）未设污车存放洗消间

-0.1

（44）清洗池和浸泡池未分开

-0.1

（3）检查包装及灭菌区包括准备灭菌物品的检查包装间（器械包装间和敷料包装间分开）、灭菌间、清洁物品入口、清洁敷料及器械类存放间、清洁车辆暂存间、洁具间。

1

（45）器械包装与敷料包装间未分开或无清洁物品入口

-1

（4）无菌物品存放区是存放、保管、发放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的区域，为清洁区域，包括灭菌物品凉放区、无菌间、无菌物品发送窗口和洁车存放间。

0.5

（46）缺少一功能区

-0.1

（47）一次性用品未去外包装放入无菌物品存放区

-0.2

（5）检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭设置。

0.5

（48）无专用封闭洁具间

-0.5

（6）辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，其功能满足工作要求。

0.5

（49）每缺一项

-0.1

（7）去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，人员出入三个工作区均应设分别设缓冲间（面积≥3㎡），

1

（50）每缺一个缓冲间

-0.2

（51）缓冲间无更衣、换鞋设施

-0.1

（52）缓冲间面积小于3㎡

-0.1

（8）无菌物品存放区内不应设洗手池。

应配备快速手消毒剂.缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。

有规范的洗手流程或手消毒措施；缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。

0.5

（53）无洗手设施

-0.1

（54）洗手设备开关未按要求

-0.1

（55）无洗手液（皂）

-0.05

（56）无干手物品

-0.05

（57）无菌存放区有洗手池或未配备手消毒剂

-0.1

（58）现场随机抽查两名工作人员洗手，1人不符合要求

-0.1

（9）无菌、清洁、污染物品通道或窗口应分开，灭菌后物品与消毒后直接使用的物品应分区专架存储，标识醒目.分窗口发放，在下送车中应分车放置。

0.5

（59）通道或窗口未分开

-0.2

（60）未分室分区储存，分窗口发放

-0.2

（61）下送车未分开

-0.1

4、去污区、检查、包装、灭菌区和无菌物品存储区的设备及物品各自分开使用管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格区分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。

容易混淆的容器或工具应用颜色（黄、蓝、绿）区分或标志明显。

1

（62）设备使用未固定相应区域

-0.5

（63）三区内物品未严格区分

-0.2

（64）无颜色区分或标志不明显

-0.3

5、锅炉房每天记录蒸汽压力和饱和度，外供的蒸汽设单独的蒸汽管路，入室压力总气源不低于4kg/cm2,减压后入柜汽源压力不低于2.5kg/cm2。

1

（65）各汽源压力未达标

-0.5

（66）未设独立蒸汽管路（自备汽源除外）

-0.5

6、建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。

电源插座应采用防水安全型。

0.5

（67）未建立两路供电或无独立电源箱

-0.4

（68）电源插座不安全

-0.1

7、消毒供应中心常水符合生活饮用水卫生标准，保证热水供应、软水、纯净水、蒸馏水供应，有相应监测数据。

洗涤用水符合相关要求。

1

（69）常水未达标

-0.3

（70）无热水供应管路系统

-0.3

（71）无软水、纯净水、蒸馏水供应

-0.4

8、各室内通风采光良好，各区域的空气洁净度、温度、湿度和照度应符合标准要求。

低温灭菌室气流组织形式合理。

2

（72）检查包装及灭菌区未定期检测空气质量

-0.4

（73）室内通风不好

-0.4

（74）无温、湿度监控（净化间还需测气压差）

-0.4

（75）温度、湿度、照度、气压差、洁净度不符合相应工作区域要求。

-0.4

（76）低温灭菌气流紊乱

-0.4

9、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

无菌物品存放区内不得有下水道。

地面干燥不潮湿

3

（77）建筑材料或修建方式不符合要求

-1

（78）地面不平整难清洗或潮湿积水

-0.5

（79）无菌物品发放区有地漏

-0.5

（80）污水排放未接医院污水处理系统

-1

10、设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。

0.5

（81）未设安全通道

-0.2

（82）无灭火装置

-0.2

（83）无消防疏散指引标志

-0.1

三、基本设备及配置要求15分

<一>清洗消毒必备设备设施及用品：

（6）

1、手工清洗水池，专用传染物品的清洗池、高压水枪、气枪、超声清洗机、污染物品分类台、污物回收车、压力气枪、器械放置篮、干燥设备及相应清洗用品；

3

（84）未设手工清洗水池

-0.5

（85）未设传染物品清洗池

-0.5

2、医院宜配有器械清洗消毒设备并符合国家相关标准。

（86）未按实际功能要求配置设备，每缺一项

-0.5

（87）二甲以上医院未配有器械清洗消毒设备

-1

（88）污物回收无密封设备

-0.5

3、酸性、中性、碱性和酶清洁剂应符合国家相关标准和规定，根据器械的材质和污染物的种类，选择适宜的清洁剂。

酶清洁剂应一用一换。

1

（89）未合理使用含酶洗涤剂等

-1

4、选择水溶性与人体组织有较好相容性的润滑剂。

0.5

（90）使用非水溶性润滑剂。

-0.5

5、各种清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂等耗材的领用量、使用量应与物品处理量相适应。

1.5

（91）耗材的领、使用量与物品处理量失当。

-1.5

<二>检查包装及灭菌设备：

（7）