肛肠外科混合痔病历.docx
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肛肠外科混合痔病历
肛肠外科混合痔病历
姓名 性别 出生1965年12月15日 年龄42岁 婚姻状况 已婚
职业 出生地 省 民族汉国籍中国
工作单位及住址 电话 邮编
户口住址 邮编 入院日期时间2007-1-16 11︰00
联系人 地址 电话 病历书写日期时间2007-1-16 11︰30
病史叙述者 患者本人
大便有物脱出、出血10年,加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。
发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。
为求根治,缓解症状,来我院就诊。
门诊以“混合痔”收住入院。
患者平素小便通饮食、睡眠均可。
既往体健。
否认有手术史及无输血史,否认有药物过敏史。
生于西安,无疫区居住史,无不良嗜好。
月经史:
143~428~302007-1-6。
否认有家族遗传病史,传染病史及相关痔瘘病史。
查体:
T:
36.5℃,P:
78次/分,R:
19次/分,BP:
118/66mmHg。
患者中年女性,发育正常,营养中等,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形、未触及包块,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻中隔不偏,口唇及颊粘膜未见溃疡,扁桃体无肿大;外耳道通畅、无分泌物。
气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。
脊柱四肢活动自如无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查(截石位):
视诊:
肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗
指诊:
肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
辅助检查:
血常规、血凝:
正常。
心电图、胸透:
未见异常。
初步诊断:
混合痔
2007-1-16 11:
30
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。
发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。
为求根治,缓解症状,来我院就诊。
门诊以“混合痔”收住入院。
患者平素小便通饮食、睡眠均可。
入院查体:
T36.5℃,P79次/分,R18次/分,BP140/63mmHg。
患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心率79次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。
脊柱四肢活动自如无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查(截石位):
视诊:
肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。
指诊:
肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
辅助检查:
血常规、血凝:
正常。
心电图、胸透:
未见异常。
初步诊断:
混合痔。
诊断依据:
1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。
肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。
鉴别诊断:
直肠脱垂:
肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。
诊疗计划:
1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。
2、入院后积极清洁灌肠治疗,准备今日下午手术治疗。
xxxx
2007-1-1613:
10 xxx副主任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
初步诊断:
混合痔。
田颖副主任医师查房后指出:
患者诊断明确,术前要做好清洁灌肠治疗工作,初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
xxxx
2007-1-16 14:
20 术 前 小 结
患者xxx,女,42岁 入院诊断:
混合痔
诊断依据:
1、主诉:
大便有物脱出、出血10年,加重2天。
2、专科检查(截石位)视诊:
肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。
指诊:
肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
术前诊断:
混合痔
手术指征:
1、大便有物脱出、出血10年,加重2天,经保守治疗无效。
2、肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。
拟行手术:
混合痔内扎外剥术。
术前准备:
1、入院后辅助检查:
血常规、血凝、心电图、胸透均正常。
2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚,并签过手术同意书。
3、手术区已备皮、清洁灌肠。
手术名称:
混合痔内扎外剥术。
术中注意事项及术后处理:
1、术中严格遵守操作规范,切忌疏忽操作。
2、术中根据病情需要给予输血及输液。
3、充分结扎活动出血点,以防止术后出血。
麻醉选择:
局麻
手术者:
xxx 助手:
xxx
手术日期:
2007-1-16 15:
00
医师签名:
xxxx
2007-1-16 16:
00 术后病程记录
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
初步诊断:
混合痔。
入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
术中顺利,术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理。
xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房
患者今日术后第1天,神清,精神可,夜休可,大便未排,小便畅。
昨日夜伤口疼痛可忍。
查创面新鲜干燥无渗出,敷料包扎完整。
给予常规换药,xxx主任医师查房示:
1、诊断明确,治疗方案无误。
2、今日继续半流食,补液治疗。
3、术后严格消毒换药,防止感染发生。
xxx
2007-1-18
患者今日术后第2天,精神好,纳食可,小便通畅,大便已排,质软,通畅。
查:
心、肺、腹未见异常。
创面新鲜,无异常分泌物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后,肛用痔疮宁栓1粒及中药膏外敷。
中药膏为:
雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。
xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房
患者今日术后第3天,今病理检查结果符合临床诊断,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。
查创面新鲜,无异常分秘物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后,中药膏外敷。
嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,xx副主任医师查房认为:
1、今开始进流食,减少输液量。
2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生,防止湿疹发生。
3、创面无感染,可停用抗生素治疗。
xxxxx
2007-1-22 xxxxx任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
初步诊断:
混合痔。
入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
今为术后第6天,小便正常。
大便伴有出血,查创面明显缩小,无异常分泌物。
王中良主任医师查房认为:
1、目前患者病情恢复良好,肉芽组织生长良好。
2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。
3、今可拆除结扎线。
xxxx2007-1-25 xxxx主治医师查房
患者今日术后第9天,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。
查创面同前比较明显缩小,给予生理盐水冲洗后,中药消肿膏外敷。
嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,王中泰主治医师查房认为:
1、3点位伤口稍有水肿,换药要注重消肿治疗,近期可出院。
2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生,防止湿疹发生。
xxxxx
2007-1-27 xxx主任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
初步诊断:
混合痔。
入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
今为术后第11天。
现患者一般情况良好,大小便正常,无便血。
查创面已愈合。
刘宝主任医师查房认为:
1、现伤口愈合,明日可出院。
2、出院后要保持创面干燥,预防湿疹的发生。
3、注意饮食及休息。
xxxx 2007-1-28 9:
00 出院小结
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。
初步诊断:
混合痔。
入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
今为术后第12天,现伤口已愈合,大便无脱出物,无不适症状。
出院诊断:
混合痔。
故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。
嘱出院后注意饮食,保持大便通畅及肛门部清洁卫生,勿食辛辣刺激食物,定期门诊复查。
XXX医院肛肠外科手术同意书
——————————————————————————————————
姓名 性别 年龄 岁 职业
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住址或工作单位
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术前诊断:
拟行手术名称:
——————————————————————————————————
麻醉方法:
手术日期:
——————————————————————————————————
大肠肛门手术同其它外科手术一样精密细致,在手术前我们将详细检查、合理设计;手术中动作轻柔,尽量缩短手术时间,减轻病人痛苦;术后给患者讲解有关保健及护理知识,并要求及时换药治疗。
由于大肠肛门的部位特殊及特殊结构,我们虽然采取各种积极防范措施,但仍可能发生以下意外情况或并发症。
1、麻醉意外; 2、大出血; 3、术后尿潴留;
4、创面疼痛; 5、创面感染; 6、创面水肿;
7、创口愈合缓慢; 8、肛门失禁或半失禁;
9、肛门直肠狭窄; 10、便秘; 11、并发肛瘘;
12、复发; 13、其它各种意想不到的情况。
上述意外情况或并发症虽发生率极低,但不能完全避免,请病人及家属慎重考虑。
如同意手术,请予签字。
主治医师:
年 月 日
我们已阅读以上( )条款,同意手术。
患者本人签字:
患者家属签字:
与患者关系:
签字日期 年 月 日
姓名:
刘 性别:
男 年龄:
26岁 住院号:
术前诊断:
混合庤
拟行手术:
混合痔外剥内扎术
术后诊断:
混合庤
已行手术:
混合痔外剥内扎术
麻醉方式:
局麻
手术者:
谭 助手:
黄
麻醉者:
谭
手术日期:
2006年6 月 6日
手术步骤:
患者取右侧屈膝卧位,术区常规消毒铺巾,局麻满意后用络合碘棉球肛内消毒三次。
术中可见肛缘1、3、7、11点各有一皮肤黏膜包块,7、11点包块大小约3.0cm×2.0cm×1.5cm;1、3点包块大小约2.0cm×2.0cm×1.5cm;11点包块表面局部轻度糜烂,有少量淡红色渗出物;指诊直肠黏膜光滑,余未见异常,退指无血染。
用止血钳纵行钳夹7点混合痔基底部,v形切开外痔皮肤,剥离外痔至齿线上0.2厘米,纵行钳夹相应内痔基底部,10号丝线贯穿“8”字缝扎,痔体切除,同法处理11、3、1点混合痔,保持各痔体残端不在同一平面;检查肛门松紧度适宜,术区无活动性出血。
肛内塞九华痔疮栓两枚,伤口置马应龙痔疮膏纱条,无菌纱块加压包扎伤口。
手术顺利,麻醉满意,出血20ml左右,手术历时40分钟,于下午5时安返病房。
手术步骤:
常规消毒,铺巾,待局麻生效后,以碘伏先行消毒直肠下端,待肛门括约肌松弛后,扩张肛门,先用止血钳牵起裂口下端旁开约0.5~1cm之皮肤,用剪刀在止血钳下方剪开皮肤,若有结缔组织外痔,应包括在切口内,将裂口从其下方组织分离。
剪切时应注意避免损伤括约肌,只剪去裂口的边缘及底部的瘢痕组织,同时,保留正常的肛管皮肤。
待剪至齿线附近时,应观察齿状线位置,使其不要超越齿状线。
在此处,用7号或10号丝线,结扎切除之裂口的根部。
结扎时应注意把同点的肥大乳头、肛窦炎及内痔同时结扎,并把结扎的组织多余部分剪去,只保留结扎残端。
术中要注意有无皮下瘘管。
术毕,最好作适度的扩肛,然后,查无活动性出血时,以痔疮栓或消炎痛栓纳肛中,油纱敷于切口处,塔形纱布加压包扎即可。
痔疮手术之外剥内扎法
步骤:
①侧卧位,局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤,向外牵拉,暴露内痒。
在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口,注射只剪开皮肤,不要剪破痔静脉丛。
②夹取皮肤,用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。
沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离,并将痔块两侧粘膜切开少许,充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘。
③用弯曲管钳夹住痔块蒂部,在蒂上用7号粗丝线结扎一道,再贯穿缝合一道,防止结扎不牢出血,最后剪除痔块。
若痔块较大,也可用2-0络制肠线连续缝合痔块蒂部。
皮肤切口不必缝合,以利引流。
④用同法切除其他两个母痔。
一般在切除的两个痔块之间,必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤,以免发生肛门狭窄。
创面敷以凡士林纱布。
混合痔行外痔剥离,内痔结扎
痔疮手术之痔环形切除术
痔环形切除术 适用于严格环形痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂者。
优点是一期将环形痔全部切除。
缺点是手术创面较大,若术后感染将形成肛门狭窄,并发症较多,因此目前不常采用。
方法:
腰麻或骶管麻醉后,截石位,扩张肛管,选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木置入肛管内,用大头钉将痔块固定其上,在齿线附近做环形切口,尽量多留肛管皮肤以防将来粘膜脱出,细致分离所有曲张静脉团,并予以切除,边切边缝。
注意切断直肠下端粘膜时,前、后侧的粘膜长度要一致,以防术后粘膜外翻。
粘膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合。
如有出血,可在粘膜切缘处加缝数针。
切口愈合后,应做直肠指诊,如有狭窄倾向,需定期扩肛,以防术后肛管狭窄。
痔环形切除术⑴插入软木塞,拉出环痔并用大头针固定于软木塞上;⑵在齿线上环形切开粘膜;⑶锐性分离痔核;⑷在痔上1cm处再用大头针将粘膜固定于软大塞上;⑸在上排大头针的下方0.5cm处边切边缝;⑹痔核切除后外观。
手术同意书及术后注意事项
这是我用过的手术同意书及术后注意事项
肛肠科手术手术知情同意书
姓名 性别 年龄 地址 电话
诊断
手术名称
麻醉方法
在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症:
1.麻醉意外:
可能因麻醉药物的不良反应,出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况;
2.术中出血或术后迟发性出血;
3.因局部解剖的变异,术中可能伤及邻近组织或器官,造成相应的功能异常或障碍;
4.术后伤口感染或延期愈合;
5.由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素,术中可能根据情况调整手术方式,或手术可能难以达到预期效果,需再次手术;
6.术后需按“注意事项”治疗、护理;
7.其它 。
为减少术中及术后不良后果的发生,本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作,做好及时救治的准备。
望患者、家属积极配合救治。
(患者)我已经认真阅读了以上内容,并经主管医师的认真细致地解释,本人已理解其中的含义,经考虑决定接受手术。
患者签字:
亲属(及关系)签字
主任或主治医师签字:
主管医签字:
肛肠手术后注意事项
1. 为确保手术安全、成功,术后5—7天内,每天需来医院复诊,根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗;
2. 术后禁食刺激性食物,如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等,可进食清淡、纤维素含量高的食物,如绿色青菜,香蕉等以防止大便干结;
3. 必要时进流食,以控制排便;
4. 术后排便时,要顺其自然排下,时间不超过5分钟,严禁努便和久蹲,必要时可用缓泻剂;
5. 术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象,必要时可用止痛剂;
6. 避免久坐及重体力劳动,做提肛运动,以促进局部血液循环,促进创面愈合;
7. 术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴,每天2次,每次5—10分钟;
8. 术后排便时有少量出血属正常现象,如出血较多属危急情况,必须马上联系本院复诊或就近就医;
9. 一周后自行扩肛;
10. 如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。
患者取侧卧位,肛周皮肤及肛管以1/1000新洁尔灭棉球消毒后,铺无菌洞巾,肛周以0.25%布比卡因局部浸润麻醉。
常规扩肛,双手食指,中指及肛周涂石蜡油,伸入右手食指以润滑肛门并轻轻按摩,使肛门松弛,然后背向伸入左手食指,边按摩边扩张,患者适应后,双手中指再伸入肛管内,两手食中指指背相对持续韧力扩张肛门,感觉皮下有肌束撕裂感,以肛门内可容纳4指为度。
钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔,另取大弯钳夹持内痔基底部,两钳合并提起,用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口,在皮下静脉与括约肌肌层之间剥离至齿线上0.2cm,以10号丝线自夹持内痔大弯钳下方行内痔根部缝扎,切除部分内痔组织,勿使缝线滑脱。
以同样方法剥离缝扎其他痔核,注意各缝扎点间保留皮桥和黏膜桥,创面活动性出血点以1号丝线结扎,渗血以钳夹止血。
肛镜下于缝扎痔核的痔上动脉区黏膜下注射1∶1消痔灵(消痔灵原液1份,1%普鲁卡因1份)3~5ml以预防出血,若其他部位有Ⅰ、Ⅱ期内痔可予以黏膜下注射1∶1消痔灵至痔核充盈,黏膜血管清晰可见。
肛周皮下注射长效麻醉药物,油纱填塞创面,无菌纱布,胶布加压固定。
《中国疾病治疗方案库》--外剥内扎注射术治疗混合痔
治疗方法:
患者取侧卧位,肛周皮肤及肛管以1/1000新洁尔灭棉球消毒后,铺无菌洞巾,肛周以0.25%布比卡因局部浸润麻醉。
常规扩肛,双手食指,中指及肛周涂石蜡油,伸入右手食指以润滑肛门并轻轻按摩,使肛门松弛,然后背向伸入左手食指,边按摩边扩张,患者适应后,双手中指再伸入肛管内,两手食中指指背相对持续韧力扩张肛门,感觉皮下有肌束撕裂感,以肛门内可容纳4指为度。
钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔,另取大弯钳夹持内痔基底部,两钳合并提起,用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口,在皮下静脉与括约肌肌层之间剥离至齿线上0.2cm,以10号丝线自夹持内痔大弯钳下方行内痔根部缝扎,切除部分内痔组织,勿使缝线滑脱。
以同样方法剥离缝扎其他痔核,注意各缝扎点间保留皮桥和黏膜桥,创面活动性出血点以1号丝线结扎,渗血以钳夹止血。
肛镜下于缝扎痔核的痔上动脉区黏膜下注射1∶1消痔灵(消痔灵原液1份,1%普鲁卡因1份)3~5ml以预防出血,若其他部位有Ⅰ、Ⅱ期内痔可予以黏膜下注射1∶1消痔灵至痔核充盈,黏膜血管清晰可见。
肛周皮下注射长效麻醉药物,油纱填塞创面,无菌纱布,胶布加压固定。
术前常规扩肛可减轻术后肛门疼痛,预防肛管狭窄,特别适用于环状混合痔,并能改善局部血液循环。
基本操作不慎致痔核缝扎线不紧牢,甚至滑脱,乃术后出血的常见原因。
对于多个痔核,特别是环状混合痔,各痔核之间注意保留皮桥、黏膜桥,防止肛管狭窄,减轻术后肛门疼痛。
使用长效麻醉药物(0.25%布比卡因5ml+2%亚甲兰0.5ml)肛周皮下点状注射,可维持止痛10~15天,有效减轻术后切口疼痛,利于切口愈合。
术后保持大便通畅,并根据创面情况外用马应龙麝香痔疮膏,湿润烧伤膏及祛腐生肌膏以促进创面愈合。
混合痔外剥内扎改良术治疗
期刊门户-中国期刊网2009-11-19来源
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