见证取样送检委托单范本.docx
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见证取样送检委托单范本.docx
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见证取样送检委托单范本
建筑钢筋试件见证取样送委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
联系
检验编号
试件名称
强度等级
牌号代号
规格
钢筋
标志
表面
形状
生产厂家
送样
数量
代表
批量
使用部位
原检验编号
热扎钢筋
HRB335
φ14
螺纹
鄂钢
1组
10T
检查井
热扎钢筋
HRB335
Φ16
螺纹
鄂钢
1组
10T
检查井
热扎钢筋
HRB335
Φ18
螺纹
鄂钢
1组
10T
检查井
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
墙体材料见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
2013年11月13日
联系
检验编号
样品名称
规格
强度等级
密度等级
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
灰砂砖
240×115×53
MU10
1组
10万块
鸿旺兴建材
砌筑
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证第四联:
交见证单位(红)
水泥试件见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
2013年11月13日
联系
检验编号
厂家牌号
品种等级
出厂编号
送样数量
代表批量
出厂日期
使用部位
华新水泥
PO32.5
1组
200t
2013年11月2日
砌筑
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
骨料见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
2013年11月13日
联系
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
河砂
中粗砂
巴河
1组
400M3
砌筑、回填
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
(砂浆)配合比见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
戴根生
送样人(签字)
微
样品来源
委托日期
2013年11月13日
联系
检验编号
水泥
砂
石
掺和料①
掺和料②
外加剂
使用部位
华新水泥
(P·O32.5)
巴河
(中粗砂)
石灰膏
()
砌筑、抹灰
委托单位
的要求
设计强
度等级
砼拌合物稠度
抗渗
等级
砂浆稠度
(mm)
其它要求
坍落度
(mm)
维勃稠度
(s)
M7.5水泥砂浆
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
2013年11月18日
联系
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样
数量
代表
批量
养护方法
使用部位
70.7×70.7×70.7
M7.5水泥砂浆
2013年11月16日
28d
1组
2003
标准
砌筑
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
混凝土试件见证取样送委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样
数量
代表
批量
养护方法
使用部位
150*150*150
C30
2013年11月18日
28d
1组
5M2
标养
150*150*150
C30
2013年11月27日
28d
1组
10M2
标养
150*150*150
C30
2013年12月1日
28d
1组
5M2
标养
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
混凝土试件见证取样送委托单
委托编号:
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
工程咨询
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样
数量
代表
批量
养护方法
使用部位
150*150*150
C30
2013年11月18日
600℃
1组
5M2
同条件
1250圆形检查井井筒、井盖
150*150*150
C30
2013年11月27日
600℃
1组
10M2
同条件
1500圆形检查井井筒、井盖
150*150*150
C30
2013年12月1日
600℃
1组
5M2
同条件
2000圆形检查井井筒、井盖
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
其它建筑材料见证取样送样委托单
委托编号:
913
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系
检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
回填砂
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则,其报告-律无效。
第一联:
存档(黑)第二联:
交试验室(绿)第三联:
委托单位取报告凭证(黄)第四联:
交见证单位(红)
D800段管道回填(标高17.547~20.218)
(C1)17.547~18.847:
一组压实度95%2013年11月17日
(C2)17.847~18.02:
一组压实度95%2013年11月17日
(C3)18.02~18.32:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C4)18.32~18.62:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C5)18.62~18.82:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C6)18.82~19.12:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C7)18.12~19.32:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C8)18.82~19.12:
中间取一组压实度87%2013年11月17日
(C9)18.12~19.32:
中间取一组压实度87%2013年11月17日
(C10)19.32~19.62:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C11)19.62~19.92:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
(C12)19.92~20.218:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
D800段管道回填(标高18.11~20.417桩号:
)
标高18.11~18.31:
一组压实度95%2013年11月12日
18.31~18.51:
一组压实度95%2013年11月13日
18.51~18.81:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月14日
18.81~19.11:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月15日
19.11~19.31:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月16日
19.31~19.61:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日
19.61~19.81:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月18日
19.31~19.61:
中间取一组压实度87%2013年11月19日
19.61~19.81:
中间取一组压实度87%2013年11月21日
19.81~20.11:
一组压实度95%2013年11月22日
20.11~20.417:
一组压实度95%2013年11月23日
D1200段管道回填(标高17.858~20.638)
17.858~18.058:
一组压实度95%2013年11月26日
18.058~18.190:
一组压实度95%2013年11月27日
18.19~18.49:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月28日
18.49~18.79:
左右两侧各一组压实度95%2013年11月29日
18.79~19.09:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日
19.09~19.39:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日
19.39~19.69:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日
19.69~19.89:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日
19.39~19.69:
中间一组压实度87%2013年12月11日
19.69~19.89:
中间一组压实度87%2013年12月12日
19.89~20.19:
一组压实度95%2013年12月13日
20.19~20.49:
一组压实度95%2013年12月14日
20.49~20.638:
一组压实度95%2013年12月14日
D1350段管道回填(标高17.454~20.442)
17.454~17.754:
一组压实度95%
17.754~18.02:
一组压实度95%2013年12月2日
18.02~18.32:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日
18.32~18.62:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日
18.62~18.92:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日
18.92~19.22:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日
19.22~19.37:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日
19.37~19.67:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日
19.67~19.87:
左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日
19.37~19.67:
中间一组压实度87%2013年12月11日
19.67~19.87:
中间一组压实度87%2013年12月12日
19.87~20.17:
一组压实度95%2013年12月14日
20.17~20.37:
一组压实度95%2013年12月15日
20.37~20.442:
一组压实度95%2013年12月19日
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