xxx医院《二级综合医院评审标准版实施细则》职能部门所涉及培训条款.docx
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xxx医院《二级综合医院评审标准版实施细则》职能部门所涉及培训条款
《二级综合医院评审标准2012版实施细则》
须培训条款
1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
1.2.2.1严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。
1.2.2.1定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
1.2.2.1根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。
1.3.1.1支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。
1.3.1.1参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
1.4.3.1定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。
1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。
1.4.4.1应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.4.4.1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
1.5.1.1有保证培训实施的设备设施。
1.5.1.1评审前三年中培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才数量呈逐年递增。
1.5.2.1承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
1.5.3.1有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
1.5.3.1有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。
1.6.4.1受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。
2.1.2.1检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约,要有工作制度并实施考核。
2.1.4.1有提高转诊质量的相关培训和指导
2.2.3.2有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2.3.1.3对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
2.3.1.3有年度的培训计划并组织落实。
2.3.1.3若设急诊监护室,则固定医师与护士均经ICU专业培训,技能考核合格。
2.3.1.3急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。
2.3.1.3急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录。
2.3.2.1有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
2.3.3.1检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。
2.3.4.2有培训与教育,措施落实到位。
2.3.5.2有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制度,并组织实施,对于培训不合格人员实行离岗培训。
2.3.5.2经培训后,医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能,正确使用急诊科内的各种抢救设备。
、
2.3.5.2急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%(一年内)。
2.3.6.1对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订,并有培训、试用、再完善的程序。
2.4.1.1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.6.5.1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.7.1.1定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试,有奖罚措施。
2.7.3.1将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有完整相关资料(每年至少一次)。
2.7.4.1有培训效果评价。
2.8.6.1开展相关的培训与教育
2.8.6.1相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
3.4.2.1对员工提供手卫生培训。
3.7.2.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
3.9.1.1有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.9.1.1医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
4.1.1.1院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
4.1.3.1承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能,工作有记录。
4.10.1.1护士接受过中医药知识技能岗位培训。
4.10.2.1根据中医特色,开展培训与教育活动,并有相关记录。
4.10.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。
4.11.2.2对相关人员有上述内容培训与考核。
4.12.1.1执业医师经过相关专业培训,具备相应资格,执业范围与执业资格范围相符。
4.12.2.1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
4.12.4.1有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
4.13.2.1对员工进行相关培训,相关人员对制度与规范的知晓率100%。
4.13.6.1对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。
4.14.1.3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育,符合相关规定。
4.14.3.1定期发布处方评价指标与评价结果,定期进行通报和超常预警。
纳入医院质量考核目标,实行奖惩管理。
4.14.3.4经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
4.14.3.6对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.3.6有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
4.14.5.1临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人:
将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容,并纳入医师能力评价。
4.14.5.1院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人:
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
4.14.5.2对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育,提高相关人员专业技术水平。
4.14.5.2临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用:
(1)为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
(2)对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
(3)参与抗菌药物临床应用管理工作。
4.14.5.7.医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
4.14.5.7医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
4.14.5.7药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
4.14.6.2有突发事件药事管理应急预案执行培训,相关人员熟悉预案流程和岗位职责,可迅速配合临床抢救。
4.14.8.1对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.15.2.3对相关人员进行培训。
4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关记录。
4.15.2.9相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.1大型生化分析仪操作人员经过考核后,持证上岗。
4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”,则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.3.2有职能部门监督检查,评价培训效果。
4.15.3.2培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价,工作人员无超权限范围操作。
4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析,针对共性问题,开展培训。
4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。
4.16.2.2有完善的医师专业水平定期考核制度。
4.16.2.3出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1~3年。
4.16.2.3对技能培训考核不合格人员,有再培训的记录。
4.16.2.3继续教育与技能培训人员≥90%。
4.16.6.1有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
4.16.6.3标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%,并有效执行。
4.16.6.8有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。
4.17.1.3科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急抢救的能力。
4.17.2.3将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
4.17.3.1职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
4.17.4.2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.2有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
4.17.5.1有质量与安全管理工作方案,教育、培训计划、质量与安全指标。
4.17.5.1质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
4.18.1.1有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育,并有记录。
4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
4.18.3.2医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。
4.18.3.2临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.5.5监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。
4.19.1.1医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
4.19.2.1.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
4.19.2.1对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
4.19.2.1有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
4.19.2.1有培训责任部门,有针对不同人员的培训内容,并有考核记录。
4.19.2.1落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
4.19.2.1鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
4.19.3.3相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
4.19.4.1医务人员手卫生知识知晓率100%。
4.19.4.1定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。
4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染
4.19.5.3有对培训效果追踪总结,多重耐药菌感染预防和控制有效。
4.19.6.1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
4.19.6.1开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核,有记录。
4.19.7.1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录。
4.2.1.1对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
4.2.1.1有医疗质量管理考核体系和管理流程。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
4.2.1.1落实医疗质量考核,有记录。
4.2.2.2有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
4.2.3.1有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
4.2.3.1有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
4.2.3.1落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
4.2.4.2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
4.2.4.3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
4.2.4.3对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
4.2.4.3有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。
4.2.4.3有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
4.2.5.1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理相关技能培训。
4.2.6.1开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。
4.2.6.1定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。
4.2.6.1培训效果明显。
经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。
4.20.1.2有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
4.20.1.2医师、护士和技师应具短期培训经历(例如,有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历)。
4.20.2.2病历书写规范,有培训与教育。
4.20.2.3有设备的操作规范,使用者经过培训。
4.20.2.4对上述内容有培训,相关人员均能熟练掌握。
4.20.2.4有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案。
.有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程。
4.20.6.2从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。
复用人员经过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环节及意义,能够按照每个流程进行操作,并符合复用技术资格要求。
4.21.6.1制定质量与安全管理培训计划,定期组织培训,其中包括质量改进和患者安全知识的培训,培训考核合格率≥90%。
4.22.2.1对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。
特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训,依法取得执业资格与授权的人员、专业技师,应有专业资格证书。
特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。
所有人员经过岗前培训。
4.22.4.1对相关的制度、规程文件的培训与教育。
4.22.6.1对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。
4.22.6.1制定质量与安全管理培训计划,定期组织培训,其中包括质量改进和患者安全知识的培训。
培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
4.23.4.1有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
4.23.4.1有病历书写的相关培训与训练计划。
4.23.4.1病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
4.23.4.1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。
4.23.4.2职能部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容。
4.23.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
4.23.5.1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。
4.23.5.3.对相关人员进行培训,其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
4.23.5.3医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
4.23.5.3医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。
4.4.1.1将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.4.2.1对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。
4.5.1.1有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1对医务人员进行相关培训与教育。
4.5.2.3实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.5.2.4不具备药剂科门集中配制条件,由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
4.5.6.1进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
4.5.6.3将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。
4.6.1.1手术医师知晓率100%。
4.6.1.2手术医师知晓率100%。
4.6.2.1对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.6.4.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.6.4.2对相关人员进行教育与培训。
4.6.5.1.对相关人员进行培训。
4.6.8.1进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3对临床手术科室医师与护士培训。
4.7.1.1麻醉医师知晓率100%。
4.7.1.3每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。
跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流程。
4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。
4.7.4.2麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
4.7.5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.8.1依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实施。
4.7.8.2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
4.7.8.2相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
4.7.8.2培训覆盖率高,培训效果明显。
4.8.1.2医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。
4.8.2.1有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
4.8.3.1对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考核合格后方可独立上岗。
4.8.3.1有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态。
4.8.3.1护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
4.9.1.1开展相关制度、规范的培训。
4.9.2.1对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划,培训内容至少包括:
4.9.2.2根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
4.9.2.2落实培训计划,考核合格后方可上岗,对不合格人员实行离岗再培训。
4.9.3.1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.3.2对相关人员进行培训,医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
4.9.4.1有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定。
4.9.5.1传染病处置流程知晓率≥95%。
4.9.5.1传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。
4.9.5.1有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
4.9.5.1定期开展传染病防治知识和技能培训,内容包括:
(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
(3)传染病的处置规范与处置流程。
(4)职业暴露的预防和处理等。
5.1.1.1落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
5.1.4.2对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。
5.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容。
5.2.2.2对储备人员有培训、考核。
5.2.4.1.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
5.2.4.1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
5.2.4.1绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
5.2.4.1绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
5.2.4.1绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询,知晓率≥80%。
5.3.12.1有护理文件书写标准及质量考核标准。
5.3.12.1有护理文件书写标准及质量考核标准。
5.3.12.1护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录。
5.3.3.1对优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%。
5.3.5.1护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
5.3.5.1职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。
5.4.1.1设专职人员负责护理质量管理,有考核记录。
5.4.2.1护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。
5.4.5.1.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
5.5.1.2对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录。
5.5.2.5对岗位培训有考核及效果评价。
5.5.3.1护士岗位职责落实到位,对突发事件的应对能力有考核。
5.5.3.2护士按工作年限或职称分层培训,考核合格。
5.5.3.2新生儿室护士通过专业理论与技术培训,考核合格。
5.5.3.3有重症新生儿护理规范,新生儿病室护理质量专项考核标准,有培训。
5.5.3.3按照专项护理质量管理考核标准,有考核评价与持续改进的具体措施。
6.1.2.2.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。
6.1.2.2有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
6.1.2.2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
6.1.2.2每年至少开展2次法律法规全员培训。
6.1.2.2进行培训教育评价,提高培训效果。
6.1.2.2新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。
6.1.5.1开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
6.1.5.1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
6.10.1.1院务公开纳入年度工作目标管理。
6.2.1.2多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%。
6.2.2.2管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效良好。
6.2.2.3对目标责任的落实情况有定期督导检查。
6.2.2.3有指定职能部门负责效能建设,提高执行力。
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
6.2.2.3实行目标管理责任制,有考核办法。
6.2.2.3实现责任目标
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