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标准化病人评价工具和评价指标的研究进展全文
2021标准化病人评价工具和评价指标的研究进展(全文)
摘要
本文对国内外标准化病人的评价工具、质量评价指标体系和主要评价指标的研究和应用情况进行了综述,比较全面地总结了评价标准化病人的各项指标。
针对目前医学模拟教育领域缺乏公认、统一的标准化病人质量评价标准和评价工具,质量考评体系尚待进一步完善等问题,本文提出了研制应用于医学教育领域中的普适性质量评价工具和适用于不同领域的特异性质量评价工具的有效方法。
标准化病人(standardizedpatient,SP)又称模拟病人(simulatedpatients,SP),定义为经过培训后,能够扮演临床情景下的患者或者表现实际临床问题的健康人[]。
在美国,约有95%的医学院校将SP用于医学教育,约有85%的医学院校将SP用于技能考核[]。
作为一种新型的教学和考核方式,SP具有逼真性、互动性、可控性、反馈性等优点,转变了课堂中教师单向教学、单向评分的传统模式,创新的SP联合教师互动教学、双向评分的模式充分实现了教考分离,提高了教学实践的客观性和全面性,被广泛地应用于临床教学、技能考核、模拟训练等领域[]。
SP的质量直接影响到考核体系的准确性和科学性,因此,确立客观的评价指标、使用权威的评价工具,不仅能够规范SP的评价标准、提高教学水平,而且还将进一步促进SP的发展和建设。
本文就近年来出现的SP评价工具、质量评价指标体系和主要评价指标进行综述,旨在为SP的筛选、培训和评价提供依据。
国内外标准化病人评价工具1.1 马斯特里赫特SP评定工具(Maastrichtassessmentofsimulatedpatients,MaSP)
MaSP由荷兰马斯特里赫特大学医学院于2004年研制[],是医学教育领域中评价SP质量的第一个可靠工具。
该工具分为3个部分,共有21个条目。
一般资料部分,包括受训学员的年级、SP编号、案例编号等。
SP质量评价部分,包括会诊时的真实性和会诊后的反馈,真实性方面包括SP表演真实可信、不必要地保留信息、故意挑战/考验学员、外观符合角色等10个条目;反馈方面包括引导学员提问、通过举例进行反馈、以第一人称进行反馈、提供建设性意见、态度友好等10个条目。
采用Likert4级评分法,从完全不同意到完全同意分别记1分~4分,并设有"不适用"选项,以及1项对SP的总体表现评分(满分为10分)。
最后一部分,包括对SP的意见和建议。
该量表克朗巴赫系数为0.73,优点为操作简便,评估时间短,平均2分钟~3分钟即可以完成。
此外,该量表的独特之处在于通过概化分析得出,完成12份完整的MaSP即可以对1名SP做出可靠的评估。
但是,该工具存在内部一致性信度较弱、心理测量学指标较少等问题,其验证范围也有待于进一步扩大。
1.2 SP反馈质量评价表(qualityofstandardizedpatientfeedbackform,QSF)
南加利福尼亚大学于2012年研制了评估SP口头反馈质量的评价表QSF[],它分为7个类别、19个条目。
7个类别分别评价学员是否进行了反思(4个条目)、提供了正面的反馈(3个条目)、提供了建设性的反馈(3个条目)、解决了学员伤心或自我防御的问题(4个条目)、以正面反馈结束(1个条目)、验证学员的学习成果(2个条目)和询问是否有其他问题(2个条目)。
QSF量表相关系数为0.92,克朗巴赫系数为0.79。
Schlegel等[]在QSF的基础上研制了修订版mQSF(modifiedqualityofsimulatedpatientfeedbackForm,mQSF),删除了相关系数为-0.13和-0.18的2个条目(SP首先给予正面反馈条目和询问是否有其他问题类别下的SP感谢学员条目),修订后的mQSF共有17个条目,克朗巴赫系数为0.80。
有关研究发现,mQSF的概化系数与评价者和案例场景的数量成正比。
1名评价者在一种场景中和3名评价者在3种场景中评价SP反馈能力的概化系数从0.63上升至0.88。
QSF和mQSF2种量表均仅针对SP口头反馈进行质量评估,未涉及SP的其他质量评价。
1.3 奈梅亨SP评估表(Nijmegenevaluationofthesimulatedpatient,NESP)
荷兰奈梅亨大学医学中心于2013年研制了NESP来评估SP在角色扮演和提供反馈方面的表现[],纳入了包括学员参与者、学员观察者、心理学家和临床医师共622名评价者。
该工具共有3个模块和25个条目。
角色扮演模块包括角色真实性、表演程度、角色外观、临场反应等9个条目;反馈过程模块包括反馈的有效性、由SP组织进行反馈、SP举出特定的例子和从患者角度反馈等8个条目;反馈原则应用模块包括SP是否给予描述性的、简明的、正确的反馈等8个条目。
量表累积方差贡献率为53.2%,各模块和全表的克朗巴赫系数分别为0.86、0.83、0.79和0.92。
NESP的优点在于聚焦了SP对于学员沟通技能和医学知识的反馈,并可以用于不同医学院校中SP的质量评估。
鉴于其良好的信度和效度,NESP可以分模块单独使用,也可以3个模块共同使用。
其缺点在于主要关注SP在沟通和咨询技能课程中的质量评估,无法推广到其他的医学教育领域中。
1.4 SP质量评估表(qualityreportonstandardizedpatient,QRSP)
加拿大麦克马斯特大学仿真模拟教育中心开发了一个"标准化病人项目"[],可以为校内学员和校外机构提供有关体格检查、临床诊断等技能的培训。
2017年,在最新修订的"SP政策及程序手册"中,"SP质量评估表"用于指导教师评估SP和案例的质量,共有10个条目。
涉及SP的有4个问题:
①SP的真实性;②SP的反馈;③SP是否准备好了;④SP是否准时到场。
量表采用Likert5级评分法,以需要重新培训计1分,需要复习计2分,需要改变计3分,良好计4分,优秀计5分来进行评级,并要求给出评分为3分及以下条目的原因和建议。
该量表主要适用于社会招募的付费SP,此类SP不需要任何医学知识和表演经历,只需要达到最低的标准和要求。
但是,仅有4条目的SP质量评价表难以对SP进行全面、科学的评价,对于今后培养和评价综合型、高质量的SP借鉴意义有限。
1.5 考官反馈问卷
澳大利亚墨尔本大学医学院全科医学系研制了客观结构化临床考试(objectivestructuredclinicalexamination,OSCE)中考官对SP的反馈问卷,该问卷包含9个条目,对SP遵从考试剧本、扮演角色的语气、肢体语言、服装化妆、表演的真实和一致性等方面进行评估。
每个问题的评分从完全不符合到完全符合分为4个等级,分别赋值为1分~4分,评分越高表示SP的质量越高。
该量表已经在上海市全科住院医生规范化培训结业OSCE中进行了验证[],结果表明,该量表虽然条目简洁、易于完成,但是缺少评价SP反馈能力方面的条目,评价内容需要进一步补充和拓展。
1.6 学生SP操作考核评分表
由蔡晶晶[]设计,构建了学生SP在本科护理学专业学生OSCE中的资质认定评分标准。
从模拟能力、考核能力、指导能力、综合素质4个方面评价学生SP,包括表演有连续性和程序性、符合患者形象设计、保持中立、掌握评分标准、反馈恰当、记忆力强等20个条目,每个条目赋值5分,满分100分。
该评分表已经在护理学专业本科学生中进行了验证,具有较好的信效度,克朗巴赫系数为0.919,各条目相关系数为0.490~1.000。
但是,该表对所有评价条目都统一赋分,并未设置权重,不能体现每个条目在整体评分标准中的相对重要性,客观性有待提高。
1.7 SP模拟质量评价量表(simulatedqualityofstandardizedpatientscale,SQSPS)
SQSPS是2014年陶领伟等[]编制的SP模拟质量测评工具,初期量表经过2次预测试的修订后,对参加OSCE的598名学生进行了大样本测试,制定了最终版量表SQSPS。
该量表共有3个维度和20个条目,从模拟能力、遵守问答规则和模拟态度3个方面评估SP的质量;同时,还包括1个对SP模拟职能方面的评分(满分为100分)的总体评价条目。
该量表克朗巴赫系数为0.928,条目之间平均相关系数为0.394,内容效度为0.921,累积方差贡献率为60.826%,具有良好的信度和效度。
该量表的特点在于在缺乏公认"金标准"的情况下,采用自主评定的方法,以SP总体评价条目的得分作为校标,计算其与总分之间的相关系数为0.763,效标关联效度良好。
但是,部分条目如"SP没有使用医学术语""SP没有使用干扰学生思路的语言"等存在一定的主观倾向性,降低了研究结果的可信度。
标准化病人质量评价指标体系
钟远等[]于2014年通过2轮专家咨询,构建了护理学专业OSCE中SP质量评价体系,共有3项一级指标、12项二级指标、35项三级指标。
一级指标的权重模拟患者职能占比51%、评估者职能占比31%、指导者职能占比18%;二级指标包括患者一般资料、病史、体征、心理状态模拟、评估/指导态度、评估/指导能力等12项。
2轮专家权威系数分别为0.832和0.828,和谐系数为0.227~0.386。
刘少鹏等[]于2016年通过2轮专家咨询,构建了具有3项一级指标(模拟能力、评估能力、指导能力)、12项二级指标(一般资料、肢体动作、语言表情的模拟、回答问题原则等)、18项三级指标的SP质量评价指标体系。
一级指标的权重设置,模拟能力占比60%、评估能力占比16%、指导能力占比24%。
标准化伤员(standardizedwoundedsoldier,SWS)是SP概念的延伸和拓展,最早于2009年提出,指经过标准化、系统化培训后,能够恒定、逼真地模拟实战伤伤员或近似情形的健康人[]。
李雪华等[]于2016年通过文献阅读法和德尔菲法,经过2轮专家咨询,形成了护理救援能力培训中的SWS核心能力指标体系,该体系包括3个一级指标和25个二级指标。
一级指标的权重设置,个人品质占比36.3%,知识占比33.0%,能力占比30.7%;二级指标包括客观公正、身体素质、掌握急救基础知识、临床解剖学知识、环境适应能力、总结归纳能力等25项。
所有指标中,表演表达能力权重最高。
2轮专家权威系数为0.82和0.89,协调系数为0.421~0.531。
上述研究表明,模拟能力被认为是评价SP质量的最重要指标,评估能力和指导反馈能力也是质量评价中的2个主要组成部分,印证了国内外研究者赋予SP应当具备的3大职能。
但是,3项研究均仅完成了指标系统的构建,尚未形成可操作的评价工具。
标准化病人主要关注的评价指标
国内外不少研究均涉及SP能力需求问题,但是研究结果零散,缺乏系统、全面、公认的"金标准"和测评工具来衡量SP的整体水平和质量。
提炼归纳目前研究领域中主要关注的SP评价指标,将为开发SP评价工具提供参考。
3.1 模仿和即兴表演能力
Becker等[]的研究指出,SP是指训练有素、以准确一致的方式模拟疾病的个体。
NestelD[]的研究表明,SP必须具备模仿能力,能够快速、反复地进行模拟。
Sanko等[]的研究认为,配合模拟训练的人员应当具备表演角色的技术技能,能够被用于预设的模拟会话,并且具备即兴创作的能力。
除QSF和mQSF外,以上介绍的所有SP评价工具和指标体系中均涉及模拟能力,但还未有即兴表演能力指标。
3.2 反馈指导能力
Teherani等[]的研究认为,SP应该从患者的角度报告个人情况,并表明患者的需求是否得到了满足。
Davis等[]的研究显示,反馈被认为是SP模拟中具有重要价值的特征,SP应当为学生提供有洞察力和建设性的反馈意见。
Bokken等[]的研究对SP如何提供有效反馈提出了11条建议,其中认为SP应当进行直接的、面对面的反馈,并聚焦可以观察的行为,而不是学生本身。
此外,加拿大Mcmaster大学于2012年专门修订了"SP有效反馈指南"(Aguidetoeffectivefeedback——forstandardizedpatient),指南中明确了反馈的适用范围和方法等[],这提示反馈能力是SP亟需掌握的重要能力之一。
除了"考官反馈问卷"和SQSPS之外,本文中其余工具和指标体系均包含了此项能力。
3.3 评估能力
Smithson等[]的研究表明,SP可以根据其自身作为患者与医生的互动经验对学生进行总结性评估。
Maclean等[]的研究指出,需要应用综合的培训程序来训练SP对学习者进行评估的能力。
这提示SP应当按照一致的评分标准给予学习者公平客观的评价。
本文中仅有"学生SP操作考核评分表"和3个指标体系要求SP掌握相应的评分标准。
3.4 使用服装和道具的能力
有关研究表明,任何案例中都应当确保扮演者的外观、道具、设备和环境适合场景的预期目的。
特定的服装可以极大地增加角色的可信度并有助于学习者沉浸在情景中。
因此,SP必须能够正确地选择与角色相匹配的服装和道具并了解其使用目的[]。
除了QRSP和QSF、mQSF之外,本文中其余评价工具皆将此能力列为评价指标,但指标体系中均未涉及。
3.5 知识水平和个人特点
Chesser等[]的研究发现,随着SP受训者文化程度的提高,培训周期明显缩短。
Jeferies等[]指出,SP的选择最好以略懂医学知识的人士为主,若为具有较高医学知识的医学人才更佳,它有利于教学和考核的进行。
此外,SP还需要具备包括积极倾听、专注、注意细节、较好记忆能力、灵活应变能力和情绪稳定性等合适的个人特质[]。
这提示研究者应当从知识水平、个人特质、态度等方面对SP进行全面的评价。
本文中评价工具和指标体系均涉及SP个人特点,但对SP所需要掌握的知识未作明确要求。
结语
医学教育中的实践对象经历了从简单模拟人及模块、高仿真模拟人、同伴角色扮演到标准化病人的转变,众多研究已经显示SP这一新型教学媒介的有效性和优越性。
国内医学教育界引入SP已经20余年,仅出版了北京协和医院编撰的《标准化病人培训手册》和《标准化病人辅导:
临床能力评价方法》2本专著,为SP的使用提供了较为详细的管理制度和章程,但对于SP的评价标准也未作明确阐述。
目前,国内外对SP的应用效果进行了大量研究,但尚未出现行业内公认、统一的SP质量评价工具。
缺少公认可靠的评价工具将无法证实SP的实际价值,也直接制约着SP的实践与发展。
国内SP质量评价工具普遍存在数量少、认可度低等问题,在评价内容、科学性、适用范围等方面还有待完善和提高。
少数研究者甚至仅凭主观感觉评价SP,并未使用任何工具,导致"标准化病人"普遍存在"不标准"的现象。
因此,统一各领域的SP评价标准,完善SP的质量考评体系,将能够很好地避免评价工具重复建设所造成的资源浪费。
未来,SP的应用范围将会不断拓展和扩大,如应用于灾害救援、军事训练等跨学科模拟训练领域的"标准化伤员"等。
若完全照搬临床医学领域的SP评价标准,对于其他领域而言并不合适也不适用。
基于以上论述,不仅要研制应用于医学教育领域中的普适性SP质量评价工具,也要进一步开发适用于不同领域的特异性SP质量评价工具,在满足不同专业、领域培训需求的同时,能够全面、客观地评价SP的整体质量,更好地推动SP在模拟教学实践中的应用和发展。
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