认知功能测试.docx
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认知功能测试
基本资料统计
姓名
性别
年龄
住院号
文化程度
其他系统疾病
麻醉时间
手术时间
术中输血/失血量
输液量
术前/术后Hb
手术名称
术后至出院天数
联系方式(手机)
胆碱酯酶
睡眠状况自评量表(SRSS)
注:
下面10个问题是了解您睡眠情况的,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案(√),时间限定在近一个月内。
题号
问题
1
2
3
4
5
1
您觉得平时睡眠足够吗?
睡眠过多
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
2
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
3
您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
4
您平均每个晚上大约能睡几小时?
≥9小时
7~8小时
5~6小时
3~4小时
1~2小时
5
您是否有入睡困难?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
6
您入睡后中间是否易醒?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
7
您在醒后是否难于再入睡?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
8
您是否多梦或常被恶梦惊醒?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
9
为了睡眠,您是否吃安眠药?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
10
您失眠后心情(心境)如何?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
简易精神状态检查量表(MMSE)
姓名:
性别:
年龄:
文化程度:
得分:
1、今年是哪一年?
10
2、现在是什么季节?
10
3、现在是几月份?
10
4、今天是几号?
10
5、今天是星期几?
10
6、你现在在哪个省(市)?
10
7、你现在在哪个县(区)?
10
8、你现在在哪个乡(镇、街道)?
10
9、你现在在第几层楼?
10
10、这里是什么地方?
10
11、复述:
皮球
10
12、复述:
国旗
10
13、复述:
树木
10
14、计算100-7=?
10
15、-7=?
10
16、-7=?
10
17、-7=?
10
18、-7=?
10
19、回忆:
皮球
10
20、回忆:
国旗
10
21、回忆:
树木
10
22、辨认:
手表
10
23、辨认:
铅笔
10
24、复述:
四十四只石狮子
10
25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”
10
26、用右手拿这张纸
10
27、再用双手把纸对折
10
28、将纸放在大腿上
10
29、请说一句完整的句子
10
30、请您按样子画图
10
连线测试练习题A(TMT-A)
画钟测试
请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。
连线测试(TMT-A)
范围流畅性测试(AFT)计分
请您尽可能列举动物的名称,时间一分钟。
前15s
后45s
数字广度计分
顺背数目倒背数目
TMT计分
TMT-A练习
TMT-B练习
TMT-A测试
TMT-B测试
耗时
连接错误次数
提示次数
MMSE得分画钟测试得分
日期
夜间睡眠时间
夜间觉醒次数
第二天白天睡眠时间
夜间是否有不自主肢体活动
夜间是否做梦
睡眠质量是否满意
(0~10)
术后第一天
点~
点
术后第二天
点~
点
术后第七天
点~
点
日期
用药前血压
用药前心率
用药前血氧
用药后血压
用药后心率
用药后血氧
术后第一天
术后第二天
术后第七天
不良事件记录及处理
低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干
处理
术后测试
简易精神状态检查量表(MMSE)
姓名:
性别:
年龄:
文化程度:
得分:
1、今年是哪一年?
10
2、现在是什么季节?
10
3、现在是几月份?
10
4、今天是几号?
10
5、今天是星期几?
10
6、你现在在哪个省(市)?
10
7、你现在在哪个县(区)?
10
8、你现在在哪个乡(镇、街道)?
10
9、你现在在第几层楼?
10
10、这里是什么地方?
10
11、复述:
皮球
10
12、复述:
国旗
10
13、复述:
树木
10
14、计算100-7=?
10
15、-7=?
10
16、-7=?
10
17、-7=?
10
18、-7=?
10
19、回忆:
皮球
10
20、回忆:
国旗
10
21、回忆:
树木
10
22、辨认:
手表
10
23、辨认:
铅笔
10
24、复述:
四十四只石狮子
10
25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”
10
26、用右手拿这张纸
10
27、再用双手把纸对折
10
28、将纸放在大腿上
10
29、请说一句完整的句子
10
30、请您按样子画图
10
连线测试练习题A(TMT-A)
画钟测试
请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。
连线测试(TMT-A)
术后范围流畅性测试(AFT)计分
请您尽可能列举动物的名称,时间一分钟。
前15s
后45s
术后数字广度计分
顺背数目倒背数目
术后TMT计分
TMT-A练习
TMT-B练习
TMT-A测试
TMT-B测试
耗时
连接错误次数
提示次数
MMSE得分画钟测试得分
皮质醇收集登记
早晨8点
下午4点
术前
术后第二天
术后第七天
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- 关 键 词:
- 认知 功能 测试