中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总.docx

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中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总

（5）

距离2017年卫生资格考试时间越来越近了，这里小编为大家整理了，希

望对大家有帮助！

第四章肝胆病证

第一节胁痛

【概说】

一、概念：

胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多中医内科学见的一种自觉症状。

胁：

指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称

二、沿革：

1、《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

2、后世医家对胁痛认识逐趋完善。

3、《景岳全书》指出胁痛病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切,将胁痛分为外感和内伤两大类。

三、讨论范围：

多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。

【病因病机】

1、基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。

2、病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。

3、病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。

中医内科学

4、病理性质有虚实之别，然以实证属多。

【诊查要点】

一、诊断依据

1、以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。

胁痛性质可为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2、可兼胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别：

与悬饮鉴别。

悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不己，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩呈浊音，或兼发热，一般不难鉴别。

【辨证论治】中医内科学

一、▲辨证要点

1、辨在气在血：

气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关;血瘀多

见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，周部拒按，入夜病具。

2、辨属虚属实：

实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，丨中医内科学疼痛较重而拒按，脉实有力。

虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

二、治疗原则：

以“通则不痛”为原则，以疏肝和络止痛为基本原则。

实者理气、活血，清热化湿通络;虚者滋阴柔肝，补中寓通。

三、证治分类

1、肝气郁结证一一主症：

胁肋胀痛，走窜不定，其则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。

兼症：

胸闷腹胀，得暧气后胀痛稍舒，纳减，口苦。

舌脉：

舌苔薄白，脉弦。

病机：

肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

治法：

疏肝理气。

代表方：

柴胡疏肝散加减。

2、肝胆湿热证一一主症：

胁痛胀痛或灼热疼痛。

兼症：

口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，

小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。

舌脉：

舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

病机：

湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

治法：

清热利湿。

代表方：

龙胆泻肝汤加减。

3、瘀血阻络证一一主症：

胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，丨中医内科学

兼症：

胁肋下或见症块。

舌脉：

舌质紫暗，脉沉涩。

病机：

瘀血停着，肝络痹阻。

治法：

祛瘀通络。

代表方：

血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

4、肝络失养一一主症：

胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。

兼症：

口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。

舌脉：

舌红少苔，脉细弦数。

病机：

肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法：

养阴柔肝。

代表方：

一贯煎加减。

第二节黄疸

【概说】

一、概念：

是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。

其中尤以目睛黄染为主要特征。

二、历史沿革I中医内科学

1、祖国医学对黄疸的论述，始见于《内经》，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主症。

2、张仲景《伤寒杂病论》将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、"酒疸”、“黑疸”五种。

3、隋代巢元方《诸病源侯论》中将黄疸分为二十八侯。

首次提出“阴黄”

这一型别。

4、元代罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。

指出阳黄用茵陈蒿汤；阴黄用茵陈四逆汤。

5、明代张景岳《景岳全书•黄疸》不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治，并提出“疸黄”这一病名。

初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。

三、与现代医学疾病的关系：

本病证与现代医学“黄疸”含义相同。

可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。

临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。

【病因病机】丨中医内科学

1、病因：

外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦（过食酒热甘肥或饮食不洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）、病后续发

2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。

★如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义

黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。

湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。

由于致病因素的不同及个体素质的差异,湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。

黄疸形成的关键是湿邪为患，因此《金匮要略》说：

“黄家所得，从湿得之”。

3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。

4、主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。

5、病理表现有湿热和寒湿两端。

与致病因素及体制有关。

6、病理转化：

阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。

7、预后转归：

阳黄般病程较短，热重于湿者，消退较容易；湿重于热者，消退较

缓，有些可转为阴黄。

急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝风，内蒙心窍，常危及生命；丨中医内科学

阴黄病程缠绵，如湿浊淤阻肝胆脉络一一黄疸可长久不退。

黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损一一胁痛、徵积、鼓胀等疾病。

8、急黄：

黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具有传染性,表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。

★试述急黄的症状、治法及常用方药。

急黄发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏请语，烦躁抽搐，或见血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法为清热解毒、凉血开窍。

代表方为《千金》犀角散加减。

常用药如犀角（或水牛角）、黄连、梔子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。

如神昏谑语，加服安宫牛黄丸;动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。

【诊查要点】

一、诊断依据

1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

（白睛黄染最

早出现，最迟消退）

2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

（常先于黄疸出现）

3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、症积等病史。

二、病证鉴别

1、黄疸与萎黄

相同点

不同点

病因

病机

症状

黄疸

都有皮肤

发黄的表

现

感受外邪、饮食

劳倦、病后

湿滞脾胃，肝胆

失疏，胆汁外溢

身黄、目黄、小便黄

萎黄

饥饱劳倦、食滞

虫积、病后失血

脾胃虚弱，气血

不足，肌肤失养

肌肤萎黄不泽，伴有

头昏倦怠，心悸少寐,

纳少便澹，无目黄和

小便黄

2、阳黄与阴黄

病名

病因

病机

证候特征

预后

起病

病程

阳黄

湿热

湿热交蒸胆汁外溢

黄色鲜明如橘色，伴口干、发

热，小便短赤，大便秘结，舌

苔黄腻，脉弦数

治疗及时

预后良好

急

短

阴黄

寒湿

寒湿内

阻胆

汁外溢

黄色晦暗如烟熏,伴纳呆腹胀,畏寒，神疲，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟

病情缠绵

不易速愈

急骤

短

急黄

疫毒

疫毒炽

盛胆

汁外溢

黄色如金，发病迅速，极度疲乏伴神昏请妄，痉厥ftl血、便血，肌肤发斑，舌红苔黄燥

病情凶险

预后多不

良

缓

【辨证论治】

•、▲辨证要点：

黄疸的辨证，应以阴阳为纲，从寒热辨析，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。

二、▲治疗要点：

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。

三、证治分类

（一）阳黄

1.热重于湿证一一主症：

身目俱黄，黄色鲜明。

兼症：

发热口渴，或见

心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。

便血，或肌肤瘀斑。

舌脉：

舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

丨中医内科学

病机：

湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。

治法：

清热解毒，凉血开窍。

代表方：

《千金》犀角散加味。

（犀角散连麻梔茵）

（二）阴黄

1.寒湿阻遏证一一主症：

身目俱黄，黄色晦喑，或如烟熏。

兼症：

腕腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。

舌脉：

舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

病机：

中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄治法：

温中化湿，健脾和胃。

代表方：

茵陈术附汤加减。

2.脾虚湿滞证一一主症：

面目及肌肤淡黄，英则晦喑不泽。

兼症：

肢软乏力，心悸气短，大便澹薄。

舌脉：

舌质淡、苔薄，脉濡细。

病机：

黄疸日久，脾虚血弱，湿滞残留。

治法：

健脾养血，利湿退黄。

代表方：

黄罠建中汤加减。

（三）黄疸消退后的调治

1.湿热留恋证一一脱痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤,

苔腻，脉濡数。

中医内科学病机：

湿热留恋，余邪未清。

治法：

清热利湿。

代表方：

茵陈四苓散加减。

2.肝脾不调证一一脱腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便

不调，舌苔薄白，脉来细弦。

病机：

肝脾不调，疏运失职。

治法：

调和肝脾，理气助运。

代表方：

柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

3.气滞血瘀证一一胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤

丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

病机：

气滞血瘀，积块留着。

治法：

疏肝理气，活

第三节积聚

【概说】

一、概念：

积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀，引发腹内结块，

或胀或痛的一种病证。

▲积（症积）——有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病聚（頫聚）一一无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病中医文献中的T玄癖”、“痞块”“症痕”，皆属积聚的范畴。

二、历史沿革：

1、积聚之名，首见于《内经》

2、《难经》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别

3、《金匮要略》将疟疾引起的症頫称为疟母，并以鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸治之。

4、《景岳全书•积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

5、《医宗必读•积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

三、范围：

凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密中医内科学切。

【病因病机】

1、病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等

2、基本病机：

气机阻滞，瘀血内结（聚以气滞为主，积以瘀血为主）

3、病位主要在肝脾

【诊查要点】

一、▲诊断依据

1、腹腔内有可扪及的包块2、常有腹部胀闷或疼痛不适等症状

3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

丨中医内科学

二、病证鉴别：

积聚与痞满：

痞满是指腕腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块物可扪及

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨积与聚的不同

2.辨积块的部位

3.辨初、中、末期虚实的不同

初期正气未虚，以邪气为主；中期，积块较硬正气渐伤，邪实正虚;后期口久，瘀结不去，以正虚为主。

二、▲治疗原则：

积证治疗宜分初、中、末三个时期，初一一消散；中一

一消补兼施;末一一养正除积

聚证多实，治疗以行气散结为主。

三、证治分类

聚证

1、肝气郁结一一主症：

腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。

兼症：

脫胁胀闷不适，暧气，欠气频多。

舌脉：

苔薄白；脉弦。

病机：

肝失疏泄，腹中气结成块治法：

疏肝解郁，行气散结。

代表方：

逍遥散、木香顺气散加减

2、食滞痰阻一一主症：

腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。

兼症：

便秘，纳呆。

舌脉：

舌苔腻;脉弦滑。

病机：

虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块治法：

理气化痰，导滞散结。

代表方：

六磨汤为主方

积证

1、气滞血阻一一主症：

腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。

兼症：

脫胁闷胀。

舌脉：

舌苔薄白，脉弦。

病机：

气滞血瘀，脉络不和，积而成块治法：

理气消积，活血散瘀。

代表方：

柴胡疏肝散+失笑散加减

2、瘀血内结——主症：

腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。

兼症：

形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黛黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。

舌脉：

舌质紫或有瘀斑瘀点;脉细涩。

病机：

瘀结不消，正气渐损，脾运

不健治法：

祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

代表方：

膈下逐瘀汤+六君子汤加减。

3、正虚瘀结——主症：

久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。

兼次症：

饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，其则面肢浮肿。

舌脉：

舌质淡紫，或光剥无苔;脉细数或细弱无力。

丨中医内科学

病机：

症积口久，中虚失运，气血衰少治法：

补益气血，活血化瘀。

代表方：

八珍汤+化积丸加减。

第四节鼓胀

【概述】

一、概念：

是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹大胀满，绷急如鼓,皮色苍黄，脉络显露为特征。

二、历史沿革：

1、《内经》首提本病病名。

2、《金匮要略•水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要

表现，与臓胀类似。

3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。

4、《丹溪心法》提出了腋胀的主要病因病机。

5、《证治要决》称之为“膨肿”、“蜘蛛病”。

6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。

7、《医门法律》认识到症积曰久可致腋胀。

8、《血证论》认为“血臓”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。

三、讨论范围：

根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的H干硬化腹水形成期。

至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现腋胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治,同时结合辨病处理。

【病因病机】

1、病位主要在于肝脾，久则及肾：

2、病理变化为气血水互结：

气滞、血瘀、水湿内停，而致形成腋胀

3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。

一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不着，病势较轻，以标实为多。

后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。

肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。

然本虚标实往往错杂互见。

▲如何理解鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”丨中医内科学|中医内科学水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。

若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。

临证可选用甘寒淡渗之品（如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等），以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。

此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过

4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。

病在早期一一适当调治，尚可收效。

延至晚期一一邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化一一见神昏谗语、痉厥等严重征象。

5、中医四大难症：

风、廃、腋、膈

【诊查要点】

一、▲诊断依据

1、初起腕腹作胀，食后尤戻。

继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2、常伴乏力、纳差、尿少及齿鲍、鼻齟、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。

二、病证鉴别

1、▲腋胀与水肿的鉴别

臓胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。

以腹部胀大为主，四肢肿不菽明显。

晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。

其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。

或下肢先肿，后及全身，每见面色白光白，腰酸倦怠等，水肿较我者亦可伴见腹水。

2、▲气險、水腋、血瞰的鉴别

腹部膨隆，暧气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气腋”，多属肝郁气滞；

腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水險”，多属阳气不振，水湿内停;腕腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血JI鼓”，多属肝脾血瘀水停。

【辨证论治】

一、☆辨证要点：

辨虚实、标本之主次。

标实当辨气滞，血瘀，水湿

初起一一肝脾失调一一以邪气盛实为主，正气亏虚不共明显，病程相对较短。

久病一一肝脾肾损伤一一正虚为主。

二、★治疗要点：

标实者，分别釆用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。

三、证治分类

1、气滞湿阻证一一主症：

腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛兼症：

饮食减少，食后胀茯，得暧气、欠气稍减，小便短少，舌脉：

舌苔薄白腻,脉弦。

病机：

肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

治法：

疏肝理气，运睥利湿。

代表方：

柴胡疏肝散+胃苓汤加减。

2、水湿困脾证一一主症：

腹大胀满，按之如囊裹水，兼症：

颜面微浮，下肢浮肿，皖担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便澹,舌脉：

舌苔白腻，脉缓。

病机：

湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：

温中健脾，行气利水。

代表方：

实脾饮加减。

3、水热蕴结证一一主症：

腹大坚满，蛇腹胀急，兼症：

烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或澹垢，舌脉：

舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

病机：

湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法：

清热利湿，攻下逐水。

代表方：

中满分消丸+茵陈蒿汤加减。

4、瘀结水留证一一主症：

脫腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症:

面色晦暗黛黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌脉：

舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或苴。

病机：

肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法：

活血化瘀中医内科学、行气利水。

代表方：

调营饮加减

5、阳虚水盛证一一主症：

腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼症：

面色苍黄，或呈胱白，脫闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌脉：

舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

病机：

脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法：

温补脾肾，化气利水。

代表方：

附于理苓汤或济生肾气丸加减。

6、阴虚水停证一一主症：

腹大胀满，或见青筋暴露，兼症：

面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻覷，牙龈出血，小便短少，舌脉：

舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

病机：

肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

治法：

滋肾柔肝，养阴利水。

方药：

六味地黄丸+—贯煎加减。