心脏瓣膜病详细Convertor.docx
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心脏瓣膜病详细Convertor
心脏瓣膜病
ValvularHeartDisease
心脏血流动力学示用意
正常主动脉瓣
正常三尖瓣、腱索、乳头肌
心脏瓣膜病
概念:
瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异样致使瓣口狭小及(或)关闭不全.
病因:
1、炎症 风湿性炎症最多见
2、粘连样变性
3、先本性畸形
4、缺血性坏死
二尖瓣狭小
二尖瓣狭小病因和病理
病因:
最多见为风湿热、女性多见(2/3)
常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史
病理:
1、瓣膜交壤处粘连
2、瓣叶游离缘粘连
3、腱索粘连融合
4、复合病变
二尖瓣狭小病理
二尖瓣狭小病理
二尖瓣狭小病理生理
狭小 正常 轻 中 重
瓣口面积(cm2) 4~6 >1~<1
左房压(mmHg) 4~8>20
二尖瓣狭小临床病症
呼吸困难:
1)劳力性呼吸困难
2)静息时呼吸困难
3)阵发性呼吸困难
4)端坐呼吸
5)急性肺水肿
二尖瓣狭小临床病症
咯血:
1)鲜血(支气管静脉破裂)
2)血性痰(微血管破裂)
3)粉红色泡沫痰(急性肺水肿)
4)暗红色血(肺梗死伴咯血)
咳嗽:
支气管粘膜淤血和左房增大
声嘶:
扩大左房压迫左喉返神经
二尖瓣狭小临床体征二尖瓣面容
由于低心排血量,有肺淤血及血管收缩,致使脸颊及口唇发绀颧部的浅表静脉
较正常情形下反映明显。
也见于肺心病或某些先本性心脏病患者。
二尖瓣狭小临床体征
视:
心尖搏动正常或不明显
心 触:
心尖部可触及舒张期震颤
脏 叩:
体 听:
心尖部S1亢进、开瓣音、
征心尖部隆隆样舒张期杂音、局限
二尖瓣狭小临床体征
肺动脉高压、右室扩大:
P2亢进、割裂
Graham-Steel杂音(相对性肺动脉瓣关闭不全,L2舒张初期吹风样)
三尖瓣区全收缩期吹风样杂音.
二尖瓣狭小辅助检查
X线检查
左心房增大,左心腰变直,主动脉结缩小,肺动脉干扩张.
右心室扩大. 右心缘有双心房影.左前斜位增大的左房压迫食管下段后移.肺淤血.
胸片后前位(左图)示两肺郁血。
两肺门大而模糊。
心脏如梨状。
心尖位于横膈之上。
肺动脉段及左心耳段均膨出。
主动脉球大小如常。
左侧位(右图)示食管左心房段有明显压迹。
食管与心后缘间有一透亮三角区。
说明无左心室增大。
二尖瓣狭小辅助检查
心电图
重度尖瓣狭小可有“二尖瓣P波”.心房纤颤.
电轴右偏、右心室肥厚.
心电图示心房纤颤,P波消失,心律绝对不规整
右室肥厚,电轴右偏,侧壁导联S波深大。
超声心动图
M型:
二尖瓣前叶活动双峰消失,形成城墙样改变,二尖瓣前后叶同向运动
舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交壤处粘连融合
瓣叶增厚和瓣口面积缩小二尖瓣狭小的诊断及辨别诊断
辨别诊断 1、相对性二尖瓣狭小(重度贫血、左血右分流先心、甲亢等).
2、Austin-Flint杂音.
3、左房粘液瘤
心尖部舒张期
隆隆样杂音
X线/心电图
示左心房增大
超声心动图特点
二尖瓣狭小的并发症
心房哆嗦;常见、相对初期发生
急性肺水肿;重度MS的严峻并发症
血栓栓塞;晚期常见并发症
右心衰竭;发生率20%
感染性心内膜炎;较少见
肺部感染;常见
二尖瓣狭小的医治
一样医治
1、预防风湿热复发,长期乃至终生.
2、预防感染性心内膜炎.
3、无病症者 幸免猛烈活动,按期复查.
4、呼吸困难者 减少体力活动,限盐,
利尿,适当强心,排除诱因.
二尖瓣狭小的医治
并发症的处置
1、大咯血
坐位、镇定、利尿剂(降低肺静脉压)
2、急性肺水肿
处置大致与急性左心衰所致肺水
肿相似,不同的地方:
①幸免用扩小A药;
②正性肌力药无益,仅当AF伴心室率快
时用
二尖瓣狭小的医治
3、心房哆嗦(AF)
操纵室率,恢复窦律,预防血栓
①血流动力学稳固者.操纵室率.
②血流动力学不稳固者.电复律.
①AF﹤1年,左房径﹤60mm,无高度或完全性
房室传导阻滞和病态窦房结综合症,电复律或药物转复。
前3周后4周抗凝。
②不宜复律者,复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者.操纵室率(静息时70次/分左右,活动时90次/分左右)。
③长期抗凝.INR2~3
医治目的
急性房颤
慢性房颤
二尖瓣狭小的医治
预防栓塞
右心衰:
限盐、利尿、强心为主
介入医治:
瓣膜弹性良好,S1强、可闻及开瓣音
瓣叶无明显钙化.
左室无明显扩大.
左房无附壁血栓.
二尖瓣狭小的医治
手术医治:
闭式分离术
直视分离术
人工瓣膜置换术
二尖瓣疾病
二尖瓣关闭不全
MitralIncompetenceMI
二尖关闭不全病因和病理
瓣叶损害:
风湿、粘液样变、
心内膜炎等.
瓣环扩大:
退行性变、瓣环钙化等.
腱索:
纤维化、增厚、僵硬、钙化.
乳头肌:
缺血、坏死.
二尖关闭不全病理生理
急性:
血流返流至LA,充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿
慢性:
(通过Frank-Starling机制代偿)
持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰
急性改变
CO、LVEF
慢性改变
二尖瓣狭小
病理生理:
左房、左室容量负荷过重
二尖瓣关闭不全
肺淤血、肺水肿
二尖关闭不全临床病症
急性:
轻度--劳力性呼吸困难
严峻--急性左心衰、肺水肿、休克
慢性:
轻度无病症
心排量减少,显现乏力
严峻
代偿期长,肺淤血病症晚
二尖关闭不全临床体征
急性
心尖搏动增强,P2亢进、
心尖区闻及S4.
心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低.
严峻返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
二尖关闭不全临床体征
慢性
心尖搏动 增强,心界向左下扩大
心音
可有S1↓或正常A2提早S2割裂
严峻返流时心尖区有S3,
二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音
二尖关闭不全临床体征
慢性
心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音,
心尖区最响,向左腋下传导.
典型二尖瓣脱垂:
喀喇音+收缩晚期杂音
前叶关闭不全:
左腋下及左肩胛区传导
后叶关闭不全:
胸骨左缘和心底部传导
腱索断裂:
收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性
二尖关闭不全辅助检查
急性MR
慢性MR
心影多正常
明显肺淤血征
左房左室增大
晚期肺淤血征
X线检查
急性
肺水肿X线征象
胸正位(左图)示两肺充血,肺门大而模糊。
心脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位(右图)示食道左心房段有明显压迹及后移。
辅助检查
心电图
急性:
可正常或窦速
慢性:
左房增大,可有左心室肥厚
非特异性ST-T改变.房颤常见.
超声心动图:
左心房内收缩期反流束
轻<4cm二、
中4cm2~8cm2、
重>8cm2
诊断
急性MR
慢性MR
病史+病症+杂音
X线明显肺淤血
超声心动图确诊
心尖部典型杂音
X线LA、LV增大
超声心动图确诊
辨别诊断
辨别诊断
三尖瓣关闭不全
室距离缺损
胸骨左缘收缩期喷射性杂音
二尖关闭不全并发症
心房哆嗦;见于3/4的慢性重症者
感染性心内膜炎;较MS常见
体循环栓塞;较MS少见
左心衰竭:
急性者早、慢性者晚
猝死;二尖瓣脱垂并二尖瓣关闭不全
二尖关闭不全医治
急性
医治目的降低肺静脉压,
增加心排血量,纠正病因。
减轻心脏前后负荷:
扩张小静脉(如硝普钠)
快速利尿
外科医治是全然方法。
二尖关闭不全医治
慢性
①风湿活动者抗风湿医治
②预防IE、风湿热。
③无病症不需医治,按期随诊。
④AF处置同MS,操纵心室律,抗凝。
⑤CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。
主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭小
AorticStenosisAS
主动脉瓣狭小病因和病理
风心病
先本性畸形 二叶瓣畸形
退行性老年钙化性主动脉瓣狭小
(动脉粥样硬化性)
先本性二叶瓣畸形
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭小病理生理
正常人主动脉瓣口面积≧
瓣口面积≦时跨瓣压差显著
1.5cm2~1.0cm2:
轻度狭小
1.0cm2~0.75cm2:
中度狭小
瓣口≦:
重度狭小
要紧代偿方式:
左室壁进行性、向心性肥厚
主动脉瓣狭小病理生理
AS→左心室肥厚(向心性)→左心室功能衰竭
左心房代偿性肥厚
心肌氧耗增加
心肌毛细血管密度相对减少
严峻AS→舒张期心腔内压力增高
压迫心内膜下冠状动脉→
冠状动脉灌注压降低
→冠脉血流↓→
心肌缺血
心脏性猝死
冠状动脉及脑动脉血流减少
AS
左心衰竭
左心室向心
性肥厚
左室射血负荷增加
主动
主动脉瓣狭小临床病症
病症“三联征”
●呼吸困难(90%):
晚期肺淤血常见
●心绞痛(60%):
运动诱发
●晕厥(30%):
脑缺血引发
主动脉瓣狭小体征
心音:
S1正常,S2主动脉成份减弱或消失
S2逆割裂,可闻及明显的S4
收缩期喷射性杂音:
吹风样、粗糙、递增-递减型,
R2或L3,向颈动脉传导伴震颤
其他:
收缩压和脉压均下降
LV扩大,心界向左下移位
主动脉瓣狭小辅助检查
X线检查
心影正常或左室增大,
左房可轻度增大.
升主动脉根部狭小后扩张,侧位透视主动脉瓣钙化.
晚期有肺淤血征象.
主动脉瓣狭小
主动脉狭后扩张
左室增大
主动脉瓣狭小辅助检查
心电图左室肥厚伴ST-T改变
主动脉瓣狭小辅助检查
超声心动图
主动脉瓣狭小诊断
典型杂音+超声心动图
病因诊断
主动脉瓣狭小+关闭不全/二尖瓣病变:
风心病
单纯主动脉瓣狭小<65岁:
先本性二叶瓣
单纯主动脉瓣狭小>65岁:
退行性老年钙化性病变
主动脉瓣狭小辨别诊断
辨别诊断—
杂音:
二尖瓣关闭不全
三尖瓣关闭不全
室距离缺损
左心室流出道阻塞性疾病
肥厚阻塞型心肌病
先本性主动脉瓣上狭小
先本性主动脉瓣下狭小
主动脉瓣狭小并发症
心律失常
房颤、传导阻滞、室性心律失常
心脏性猝死
感染性心内膜炎:
不常见
体循环栓塞:
少见
心力衰竭
胃肠道出血
主动脉瓣狭小医治
目的:
减缓病症、观看进展、择期手术
方法
预防感染性心内膜炎
无病症按期复查
心房哆嗦尽可能复律
心绞痛小量应用硝酸酯类
心力衰竭:
限盐+洋地黄、慎用利尿剂
禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂
主动脉瓣狭小医治
外科医治
介入少用
预后:
显现病症后的寿命仅3年左右
主动脉瓣疾病
主动脉瓣关闭不全
AorticIncompetenceAI
主动脉瓣关闭不全病因和病理
急性:
感染性心内膜炎
主A夹层
外伤
人工瓣膜撕裂
主动脉瓣关闭不全病因和病理
慢性:
主动脉瓣疾病
感染性心内膜炎
先天畸形
主动脉瓣粘液样变性
强直性脊柱炎
2/3为风心病
主动脉根部扩张
右心室
主动脉瓣关闭不全病理生理
急性
慢性
血流返
流入LV
LV容量
负荷↑↑
LV舒张
压↑↑
LA压
增高
肺淤血
肺水肿
慢性容量
负荷↑
心肌
重塑
左心室能较长
期维持正常心排
血量(代偿期)
左心衰竭
(失代偿)
主动脉瓣关闭不全临床病症
急性
轻者无病症,重者急性左心衰和低血压.
慢性
(心搏量增多) 心悸、头部强烈搏动感
(舒张压下降) 心绞痛和体位性头晕
慢性心衰
主动脉瓣关闭不全临床体征
慢性周围血管征
心尖搏动 抬举性,向左下移动.
心音 A2减弱或缺如,呈单一性;
心尖区S3.
心脏杂音
1)舒张初期杂音:
高调叹息样递减型
2)心底部收缩期喷射音;
3)Austin-Flint杂音(与二尖瓣狭小辨别)
Austin-Flint杂音:
严峻主动脉瓣关闭不全时,在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音
产生机制:
重度主动脉瓣反流,左室舒张压快速上升,二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态,引发功能性二尖瓣狭小
主动脉瓣关闭不全辅助检查
X线检查
急性 肺淤血、肺水肿征,可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层,心脏大小正常.
慢性 左室、左房增大、主动脉弓扩张
主动脉瓣关闭不全辅助检查
心电图非特异性ST-S改变
超声心动图
靠得住诊断征象:
舒张期二尖瓣前叶
或室距离纤细扑动
最灵敏:
在主动脉的心室侧探及
全舒张期返流束
彩色多普勒血流显像确信主动脉瓣反流
主A瓣
主动脉瓣关闭不全
诊断及鉴别诊断
典型舒张期杂音+周围血管征:
诊断
超声心动图:
确诊
主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相辨别
Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相辨别
主动脉瓣关闭不全并发症
感染性心内膜炎:
常见
心律失常:
室性心律失常
心脏性猝死:
少见
心力衰竭:
急性早
慢性晚
主动脉瓣关闭不全医治
急性
内科医治:
术前过渡
硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药
外科医治:
全然方法
人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行
主动脉瓣关闭不全医治
内科医治
预防感染性心内膜炎,病因医治
舒张压>90mmHg者降压
无病症按期复查,应用ACEI
心力衰竭:
ACEI、利尿、洋地黄
心绞痛应用硝酸酯类
心房哆嗦复律,医治心律失常
操纵感染
其它瓣膜病自学要点
心脏听诊有相应的杂音,超声心动图可确信诊断
三尖瓣狭小少见,多与其它瓣膜损害并存
三尖瓣关闭不全极为多见,多为相对性
(非三尖瓣本身病变所致),需略加注意
肺动脉瓣狭小多为先本性
肺动脉关闭不全多为相对性
多瓣膜病的表现视病变组合而异,
可在把握要紧瓣膜病的基础上进一步学习
、
36岁女性,劳力性胸闷气促5年入院.5年前有咯鲜血史,以后感劳力性胸闷气促.1周前受凉后显现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧.体检:
脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位,双颧暗红,颈静脉充盈,双肺可闻及湿罗音,心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不中意.双下肢凹陷性水肿.
请回答以下问题
1初步诊断,诊断依据.
2如何操纵心室率?
3心室率操纵后心脏听诊有何阳性发觉?
4下一步行那些检查?
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