健康体检花名册.docx
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健康体检花名册
卫生院健康档案花名册
序号
建档日期
姓名
性别
年龄
村屯
档案管理
血型鉴定
家庭档
案号
居民签字
备注
001
2011.5.10
张三
男
40
光明村
已建档
有
002
2011.5.10
张四
男
40
光明村
已建档
无
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院新生儿访视花名册
序号
父亲姓名
母亲姓名
儿童姓名
性别
出生日期
村屯
是否系统管理
访视日期
服务项目
家庭
档案号
家长签字
备注
新生儿
健康状况
喂养护理指导
001
张三
张三
张三
男
2011.5.10
光明村
是
2011.5.15
002
张四
张四
张四
男
光明村
003
张五
张五
张五
女
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院0-3岁儿童保健花名册
序号
父亲姓名
母亲姓名
儿童姓名
性别
出生日期
村屯
是否系统管理
服务项目
家庭
档案号
家长签字
健康指导
血常规检查
听力筛查
001
张三
张三
张三
男
2010.1.1
光明村
是
002
张四
张四
张四
男
光明村
003
张五
张五
张五
男
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院孕产妇保健花名册
序号
孕产妇
姓名
丈夫姓名
年龄
村屯
是否系统管理
随访
日期
服务项目
家庭
档案号
孕产妇
或家属
签字
备注
产前
检查
产后
访视
胎心
监测
血常规
检查
B超
检查
001
张三
张三
25
光明村
是
2011.5.1
002
张四
张四
22
光明村
003
张五
张五
22
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院65岁以上老年人保健花名册
序号
姓名
性别
年龄
村屯
随访日期
服务项目
家庭档案号
居民签字
备注
健康管理
检测血糖
心电图检查
001
张三
男
68
光明村
2011.5.10
1次
1次
1次
002
张四
男
66
光明村
1次
1次
1次
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院0-6岁儿童全程免疫规划接种花名册
序号
儿童姓名
性别
出生日期
村屯
接种日期
卡介苗
乙肝
脊灰
百白破
麻疹
麻腮风
乙脑
A群流脑
甲肝
家庭
档案号
家长签字
001
张三
男
2009.1.1
光明村
2011.5.1
1针
002
张四
男
2009.10.1
光明村
003
张五
女
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院15岁以下补种乙肝股苗花名册
序号
儿童姓名
性别
出生日期
村屯
接种日期
第一针
第二针
第三针
家庭
档案号
家长签字
备注
001
张三
男
2000.1.1
光明村
2011.5.1
002
张四
女
光明村
003
张五
女
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院应急和强化免疫接种花名册
序号
姓名
性别
出生日期
住址
接种日期
家庭
档案号
接种人签字
备注
001
002
003
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院高血压患者管理花名册
序号
姓名
性别
年龄
村屯
随访日期
服务项目
家庭
档案号
患者签字
备注
健康检查
血糖检测
心电图检查
001
张三
男
50
光明村
2011.5.10
002
张四
男
55
光明村
003
张五
男
56
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院糖尿病患者管理花名册
序号
姓名
性别
年龄
村屯
随访日期
服务项目
家庭
档案号
患者签字
备注
健康检查
血糖检测
心电图检查
001
张三
男
50
光明村
2011.5.11
002
张四
女
51
光明村
003
张五
男
55
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
卫生院重性精神病患者管理记录明细表
序号
姓名
性别
年龄
村屯
随访日期
健康指导
家庭
档案号
家属签字
备注
001
张三
男
40
光明村
2011.5.2
002
张四
男
60
光明村
合计
领导签字:
医师签字:
审核人签字:
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