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肝胆
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肝叶、肝脏和血管、肝管的肝内分布图(前面观)
肝叶、肝脏和血管、肝管的肝内分布图(下面观)
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肝脏局部解剖图
肝脏局部解剖图(下面观)
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★禁酒及含酒精类饮料
酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。
★饮食要规律、早餐要吃好
规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。
人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。
如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。
★低胆固醇饮食
胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:
鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
各种食品中胆固醇含量见下表:
100克食物中所含胆固醇的含量表(毫克)
品名
胆固醇(mg)
品名
胆固醇(mg)
品名
胆固醇(mg)
蛋白
0
猪油
110
猪肝
420
牛乳
24
猪肉
126
全蛋
450
精肉
60
猪肠
150
鱼肝油
500
兔肉
65
猪肚
150
羊肝
610
鸡
60-90
牛肚
150
鱿鱼
1170
草鱼
80
虾
154
蛋黄
2000
鳍鱼
90
带鱼
244
牛脑
2300
火腿
100
奶油
300
猪脑
3100
排骨
105
猪腰
380
牛肉
106
牛腰
400
★其它饮食注意事项
1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:
香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。
2、宜多食干豆类及其制品。
3、宜选用植物油,不用动物油。
4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品
5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。
6、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。
7、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
四型八级分类法
蔺美芳和高广义在研究中发现,胆囊息肉不同的成份、不同的形状、不同的阶段等,其临床症状、治疗方案、预后情况、癌变可能性等均不相同,为了使胆囊息肉病的分类系统化、规范化,他们根据十五年7500例临床治愈经验,对胆囊息肉进行了细致科学的分类,如:
按病理把胆囊息肉分为:
胆固醇型、炎性赘积型、腺体瘤型、微血管瘤型等,按形状把胆囊息肉分为:
平苔型、隆起型、扁平型、菌伞型、菜花型等),按性质把胆囊息肉分为优性、良性、潜在发展性、恶变倾向性、恶性,按癌变系数把胆囊息肉分为0-8级等。
不同类型、不同级别的胆囊息肉具有不同的癌变系数和不同的治疗方案。
在上述分类的基础上,蔺美芳和高广义专家把分类与症状、治疗、预后、癌变可能性大小等因素相结合,把胆囊息肉分为4型、8级。
四型八级分类法,在国际学术会议上宣读时,被国际同行称为“胆囊息肉高氏分类法”并被加拿大等胆囊息肉高发区纳入医学教材。
肿瘤分类法
胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。
所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤,此类胆囊息肉特点见下表。
所谓假性肿瘤,是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶,胆囊慢性炎症引起炎性增生,胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变,此类胆囊息肉的特点见下表:
胆囊息肉之真性肿瘤
胆囊息肉之假性肿瘤
病史
一般无慢性胆囊炎病史
多有慢性胆囊炎病史
家族史、遗传史
无
无
发现过程
一般为体检发现
体检发现或不舒服时检查发现
B超检查特点
单发、中强回声光团、不移动、体积较大(一般超过1cm)、多发于胆囊颈部、外形圆或类圆
多发、强回声光团、不移动、体积较小(一般小于1cm)、多发于胆囊底部、外形不规则
症状
一般无症状
部分有右肩后背痛、右上腹胀痛等胆囊炎症状
体征
MurphysisSyndrom(-)
有时MurphysisSyndrom(+)
并发症
一般无并发症
有时出现脂肪肝、胰腺炎等并发症
癌变系数
较高
较低
手术指征
◎ 息肉体积大于12mm且长期胆囊炎症状正规消炎治疗30天无效者。
◎ 胆囊息肉大于12mm且合并多发性胆结石。
◎ 胆囊息肉近期复查发现增长率忽然增高且增长速度大于5mm/月。
◎ B超检查发现胆囊息肉根部过粗、过宽、过深或侵入胆囊肌层。
◎ B超检查发现胆囊息肉外形变化较大呈菜花样或溃疡状。
◎ 各种检查怀疑息肉恶变。
胆囊息肉是由什么原因引起的?
(一)发病原因
胆囊息肉样病变的病因尚不清楚,但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系,其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变,胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果,有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症,甚或两者都有关。
(二)发病机制
PLG为一组表现形式相同但却包含很多不同病理状态的胆道疾病。
病理分类为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类,后者又分为良、恶性。
1.非肿瘤性PLG
(1)胆固醇息肉:
非肿瘤性病变中以胆固醇息肉(cholesterolpolypus,CPs)最为多见。
Wolpers观察181例PLG达9.5年,最终95%为CPs。
Kubota组CPs占65%,国内杨汉良。
统计288例PLG中CPs179例,占62.5%。
其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。
CPs是胆固醇代谢异常的局部表现,是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致,可发生于胆囊的任何部位,大部分多发,外观黄色分叶状,桑葚样,柔软易脱落。
组织学显示,息肉由积聚的泡沫组织细胞构成,表面由单层柱状上皮覆盖,具有结缔组织蒂,微血管,分支的绒毛样凸起。
CPs的病理特点为多发性小息肉。
Shinkai74例中97%的CPs直径<10mm,50%为多发性,而肿瘤性息肉往往为单个。
CPs质脆蒂细,易与黏膜分离,不伴肠化生及不典型增生,也不含其他基质成分。
即使伴有炎症也很轻微,迄今未见癌变的报道。
关于CPs与胆固醇沉着病,有人认为系同一疾病,有人认为胆固醇沉着是CPs的病因。
胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内,逐步向黏膜表面突起,促使黏膜上皮增生,罗-阿窦(Rokitanski-Aschoffsinuses)增多和肌层增厚而形成息肉;但也有人认为两者并无相关性。
(2)炎症性息肉:
为慢性炎症刺激所致,可单发,或多发,一般3~5mm大小,蒂粗或不明显,颜色与邻近黏膜相似或稍红,单发或多发的广基性结节。
组织学显示,灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞炎症性息肉,为炎症刺激所致的肉芽肿,息肉周围的胆囊壁有明显炎症。
尚无癌变报道,但从胆囊癌合并胆石的致癌机理研究中,认为细菌性慢性胆囊炎可能是因素之一,所以对炎性息肉不能放松观察。
(3)腺瘤样增生、腺肌瘤:
腺瘤样增生是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变,分为3型:
①局限型:
胆囊底部呈锥帽状增厚。
②节段型:
局部增厚的囊壁向腔内突入形成“三角征”,呈弥漫性向心性增厚,内壁凹凸不平,内腔狭窄,有时伴有结石,脂餐试验显示胆囊收缩亢进。
③广泛型:
胆囊壁呈广泛性肥厚,内壁不平整,壁内可见扩张的罗-阿窦呈小囊状低回声区。
上皮的增生在病变的中心最明显,周围的腺体常呈囊状扩张,并充满黏液,扩张的腺体内有钙质沉积。
腺瘤样增生与腺肌瘤病都是既非炎症,也非肿瘤的增生性病变。
前者为黄色质软的疣状物,直径5mm左右,单发或多发。
成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞,表面的上皮增生并伴有肠化生。
后者则为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生,又称腺肌瘤病(adenomyomatosis)。
上述两种病变均有癌变可能。
2.肿瘤性PLG 肿瘤性病变中良性以腺瘤为主,恶性则主要为胆囊癌。
(1)腺瘤:
腺瘤多为单发的有蒂息肉。
根据外形可分为乳头状或非乳头状,恶性率约30%。
乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种,镜下显示为分支状或树枝状结构,带有较细的血管结缔组织蒂,与胆囊壁相连,有单层立方或柱状上皮覆盖,与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。
非乳头状腺瘤大部分有蒂,镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕,偶尔腺体显示囊样扩张。
该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体,故称为腺管腺瘤,有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。
Koga观察良性PLG病变94%<10mm,69%<60岁;而恶性PLG88%>10mm,75%>60岁。
但Smok10年内施行的12153例胆囊切除标本中,仅81例为PLG,患病率0.7%,其中仅9.6%为腺瘤;而同期人群中发现胆囊癌225例,占1.85%。
因此,腺瘤的发病率很低,虽有癌变可能性,但并不构成临床威胁。
(2)良性间叶组织肿瘤:
良性间叶组织肿瘤是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤。
主要包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神经鞘瘤等。
(3)腺癌:
腺癌分为乳头型、结节型与浸润型。
前两型为隆起性病变,直径都<20mm;而浸润型不属于PLG,绝大多数直径>20mm。
因此,表现为PLG的癌往往属于早期。
其中乳头型腺癌绝大多数限于黏膜和肌层内,预后较好。
既然我们知道了病因,那胆囊息肉怎么预防?
胆囊息肉早期症状有哪些?
临床表现
CPs病人绝大多数无临床症状,且胆囊功能良好。
此类病人应予定期BUS随访(3~6个月)。
若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。
如届时胆囊功能良好,可作经皮胆囊镜息肉摘除。
此类息肉往往<10mm(82%),以多发性为主(75%)。
外观呈桑葚状,蒂细如线,质脆易落,因而很易摘除。
如胆囊功能不良,则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。
良性非胆固醇性PLG占35%,包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。
其中炎症性息肉虽无恶变报道,但与胆囊炎症相伴,多数有临床症状。
其余类型则均有恶变可能。
因此,一经查获宜及时手术切除,以明确病理性质。
胆囊息肉在临床上可分三个时期即:
活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中,一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程,各个时期的特点如下:
活跃增长期相对稳定期吸收消散期
胆囊息肉体积不断增大不变化逐渐减小
胆囊息肉数量不断增多不变化逐渐减少
诊断
PLG往往无临床症状或症状轻微。
诊断主要依靠影像学。
对胆囊息肉样病变的诊断方法较多,如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)、腔内超声(EUS)等,但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。
知道了胆囊息肉的表现后,那么我们又该如何,做哪些检查?
胆囊息肉吃什么好?
一、胆囊息肉食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)
1、乌僵薏四汤:
由柴胡、法夏、三棱各9克,枳壳、乌梅、僵蚕、白芥子各10克,薏苡仁30克,白芍、连翘各15克,甘草6克组成。
水煎服,每日1剂,煎服3次。
或制成水丸,每次9克,每日服3次。
一般2-3个月为一个疗程,重者需2-3个疗程。
肝郁重者加青皮、香附,腹胀重者加厚朴,便秘者加生大黄,以瘀为主者加丹参、桃仁。
该方中柴胡疏肝解郁,疏通肝络;白芍、甘草柔肝缓急止痛,枳壳行气化滞;薏苡仁具有化痰软坚作用,可治疗多发性息肉。
僵蚕化痰散结,白芥子、连翘、法夏善于化痰散结。
2、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。
二、胆囊息肉吃哪些食物好?
1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:
香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。
2、宜多食干豆类及其制品。
3、宜选用植物油,不用动物油。
4、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
5、要多吃含有维生素A的食物,如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、小白菜、菠菜、韭菜、玉米、萝卜等。
三、胆囊息肉最好不要吃哪些食物?
1、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。
2、应避免进食高胆固醇类食品如:
鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
3、禁酒及含酒精类饮料。
酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉或使原来的息肉增长、变大。
除了食疗保健,日常我们如何护理?
胆囊息肉治疗前的注意事项?
预防:
1、禁酒及含酒精类饮料
酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。
2、饮食要规律、早餐要吃好
规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。
人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。
如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。
3、低胆固醇饮食
胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:
鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
胆囊息肉西医治疗方法
手术治疗:
手术指征方面颇多争论。
Moriguchi等报道的8例恶变者中,7例息肉直径>10mm,1例首次B超检查为5mm,半年后复查长至10mm。
故多数人主张以直径≥10mm的PLGs作为手术指征,对<10mm者须保持警惕性。
Chijiiwa等认为息肉>10mm、单个、年龄>60岁者应高度怀疑为胆囊癌,均应及时手术。
Terzic等的100例PLG手术经验,恶性病人73%>60岁,多数为单个;88%的病变>10mm。
因此,认为>60岁、有胆石共存、>10mm的单个病变,即使无症状也应作胆囊切除。
Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同,只是将年龄改为>50岁。
Koga认为最重要的指标应为PLG的大小,因而凡>10mm者均应手术。
Wolper持同样观点,认为>10mm的PLG作预防性胆囊切除是合理的。
Masi等甚至强调任何PLG均有恶性可能,一经发现均应切除。
Lshikawa等97例切除标本中67例有蒂,9例(13%)为癌;30例无蒂,10例(33%)为癌。
无蒂癌最大直径平均为(14±4)mm,显著小于有蒂癌(22±8)mm。
8例无蒂癌已浸润至肌层外,其中2例直径仍≤10mm;2例有蒂癌浸润至肌层外,最大直径均≥30mm。
认为最重要的指标是无蒂而不是大小。
凡发现为无蒂PLG,即使<10mm也应立即切除。
而有蒂PLG,则可掌握为>10mm时施行手术。
邓绍庆综合PLG的6个肿瘤高危因素为:
单发、>10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄>50岁、合并结石。
但也强调对<10mm不能放松警惕,必须定期随访。
Kubota对PLG采用3种不同的胆囊切除术,即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术(fullthicknesscholecystectomy)与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。
根据术前判断的PLG性质加以选择。
就癌肿而言,<18mm者仍有早期癌的可能,仍可经LC作全厚胆囊切除术。
若术后病理证实已浸润至浆膜下,则可作二次探查术。
但若直径>18mm,即有晚期癌的可能性,应直接开腹作扩大的胆囊切除,甚至加作广泛的淋巴结清扫。
药疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗,那么胆囊息肉的食疗和饮食又是怎么样的?
胆囊息肉应该做哪些检查?
1.B超检查方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉、易为众多患者接受,能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。
B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团,其后多无声影,可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出,甚至可显示出息肉的蒂。
杨汉良等报道B超对PLG检出率为92.7%,特异性94.8%,假阳性5.2%,准确性明显高于CT,认为BUS能清晰地显示PLG的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化,是一种简便可靠的诊断方法。
2.三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感,透声性好,有直视胆囊剖面的效果,可弥补二维显像某些不足。
不仅可观察胆囊息肉的大小形态,更可分清息肉和胆囊壁的关系,尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。
三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息,有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。
王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变,最大直径为5.5cm,最小直径0.3cm,其中5例为多发性息肉,9例为单发性息肉,4例胆囊癌均为多发占位病变。
三维超声成像与术中所见基本一致。
3.内镜超声(endoscopicultrasonography,EUS)即经内镜超声扫描,是将超声微小探头安置在内镜顶端,探头为高频,将内镜插入消化道,进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊,可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。
EUS可将胆囊壁分为3层,内层为高回声的黏膜及黏膜下层,中层为低回声的肌纤维层,外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。
如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁,而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。
早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的,早期缺乏特征性声像图表现,鉴别困难。
而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系,有助于鉴别诊断。
朱燕陵等回顾分析了103例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较,EUS检查诊断正确率为75%,体表超声为41.4%,EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为100%,体表超声为55.6%。
Sugiyama认为内镜超声(EUS)比BUS更准确,提供的图像也更清晰。
因194例PLG中,EUS判断的136例非肿瘤性病变平均随访2.6年均未发现肿瘤;而BUS判断的非肿瘤性病变中则有13%为肿瘤。
EUS内层的回声方式为细小声点(tinyechonicspot)、声点聚集(aggregationofechogenicspot)、微小囊肿(microcyst)及彗星尾征(comettailartifact)。
如EUS证实既无细小声点与声点聚集,又无微小囊肿与彗星尾征时,应怀疑为腺瘤或癌肿。
两者无法鉴别,除非已浸润至肝脏,但若为无蒂病变,则强烈提示为癌肿。
结合组织学研究,一个细小声点表示一群含有胆固醇泡沫的组织细胞,而无回声区则为腺上皮增生。
多个小囊肿和彗星尾征则分别为罗-阿窦增多和胆囊壁内结石所致。
Gouma对31例PLG作CT与增强CT对比,CT仅发现14例(45%),而增强CT则为100%。
因此,认为凡不增强CT已能发现的病变及增强CT发现的无蒂PLG均应诊断为肿瘤性息肉。
有蒂与无蒂的诊断意义很大,20例有蒂PLG中6例为肿瘤(30%),而11例无蒂PLG中10例为肿瘤(91%)。
增强CT诊断肿瘤性PLG的敏感性为88%,特异性87%,阳性预测率88%,阴性预测率87%,总准确率87%,结论为增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG,能可靠地筛选出应予切除的肿瘤性病变。
4.CT仿真内镜(computedtomographicvirtualendoscopy,CTVE)技术自1994年Vining等首次报道以来,国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。
CTVE成像原理为利用计算机软件功能,将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理,重建出空腔器官内表面的立体图像,类似内镜所见。
胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。
(2)CTVE临床应用价值:
①CT仿真胆囊内镜(computedtomographicvirtualendoscopyofthegallbladde,CTVEGB)可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。
②CTVEGB可以清晰地显示胆囊息肉的大小,最小可见1.5mm×2.2mm×2.5mm,可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变,与彩超及手术病理基本一致。
③可准确观察胆囊单发息肉。
(2)CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出,但是也存在着一些不足:
①对扁平广基底的息肉显示不佳,胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。
②扫描参数、工作站后处理技术及阈值选择不当会造成病变的丢失。
③受呼吸运动影响较大。
④碘过敏患者不宜做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。
做完检查确诊之后,我们又该如何治疗?
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