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委托单示范

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础主体

样品名称

水泥

规格

P.S.A32.5金枪

产地

唐山

样品数量

12kg

代表批量

200t

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

标准稠度用水量□安定性□凝结时间□抗折强度□抗压强度□

细度□氯离子含量□碱含量□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB175-2007

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

烧结普通砖

（粘土砖）

规格

240*115*53

产地

三河

样品数量

20块

代表批量

15万块

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

MU10

养护条件

/

检验项目

尺寸偏差□外观质量□抗压强度□冻融□石灰爆裂□泛霜□

吸水率□饱和系数□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB5101-2003

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

混凝土配比

规格

/

产地

/

样品数量

/

代表批量

/

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

水泥：

P.S.A32.5金枪

砂子：

混合砂三河

石子：

三河

塌落度：

35～50

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

C10

养护条件

/

检验项目

/

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

JGJ55-2011

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

土工击实（轻型）

规格

素土

产地

/

样品数量

30kg

代表批量

/

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

最大干密度□最小干密度□最佳含水率□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

图纸要求压实系数0.94

依据标准：

GB/T50123-1999

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础回填

样品名称

素土

规格

200cm3

产地

/

样品数量

12点

代表批量

/

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

注：

（双倍送土样）

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

压实系数□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

分4点，每点3步（再附一张取点的简图）要求最大干密度及最佳含水率的数值

依据标准：

GB/T50123-1999

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

砼试块

规格

100*100*100

产地

（商砼站名称）

样品数量

3块

代表批量

100m3

原检编号

商砼

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

2013.12.30

强度等级

C10

养护条件

标养

检验项目

抗压强度□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T50081-2002

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

热轧带肋

规格

HRB400E12

产地

唐钢

样品数量

7根

代表批量

60t

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

屈服强度□抗拉强度□断后伸长率□弯曲□超强比□强屈比□重量偏差□最大力下总伸长率□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB1499.2-2007

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

一层墙柱

样品名称

直螺纹连接I级

规格

HRB40012

产地

唐钢

样品数量

3根

代表批量

500个

原检编号

GJ1N14-00001

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

抗拉强度□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

连接人：

XXX

依据标准：

JGJ107-2010

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

卫生间

样品名称

聚氨酯防水涂料

规格

单组I型

产地

北京

样品数量

4kg

代表批量

15t

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

拉伸性能□低温柔度□不透水性□固体含量□

撕裂性能□干燥时间□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T19250-2003

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

卫生间

样品名称

弹性体改性沥青防水卷材

规格

SBSIPYPEPE3

产地

北京

样品数量

2米

代表批量

10000m2

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

耐热性□低温柔性□不透水性□拉力□延伸率□

可溶物质含量□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB18242-2008

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

基础

样品名称

普通砼用砂

规格

河砂

产地

三河

样品数量

20kg

代表批量

400m3

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

C10

养护条件

/

检验项目

砂筛分析□堆积密度□泥块含量□含泥量□

表观密度□吸水率□紧密密度□含水率□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

123456

备

注

依据标准：

JGJ52-2006

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

钢结构

样品名称

低合金高强结构钢

规格

Q345B10

（钢板）

产地

唐山

样品数量

2根

代表批量

60t

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

屈服强度□抗拉强度□断后伸长率□弯曲□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T1591-2008

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

二次结构

样品名称

轻集料砼小型空心砌块

规格

390*190*190

产地

三河

样品数量

8块

代表批量

300m3

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

生产日期：

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

MU3.5

养护条件

/

检验项目

抗压强度□密度□

尺寸□外观质量□空心率□含水率□吸水率□

相对含水率□抗冻性能□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T15229-2011

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

外墙保温

样品名称

挤塑聚苯乙烯泡沫塑料

规格

1200*600*60X200

产地

三河

样品数量

3块

代表批量

300m3

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

生产日期：

年月日（大于90天）

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

压缩强度□导热系数□尺寸稳定性□燃烧性能E级□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T10801.2-2002

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

外墙保温

样品名称

耐碱网格布

规格

4*4

产地

三河

样品数量

2米

代表批量

/

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

耐碱拉伸断裂强力□耐碱拉伸断裂强力保留率□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

JGJ144-2004

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

外墙保温

样品名称

粘结砂浆

规格

/

产地

三河

样品数量

10kg

代表批量

20t

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

干燥状态拉伸粘结强度□浸水48h拉伸粘结强度□

要7天或28天报告

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

JGJ144-2004

水：

粉=**：

**

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。

见证人（签章）：

监理签字盖章取（送）样人（签章）：

施工单位签字盖章收样人：

三河市燕鑫建设工程质量检测有限公司

试验委托单

YXJC/JL012-2009

委托单位：

（建设单位全称）

委托日期：

2014年01月01日试验编号：

/

施工单位

XXX建筑公司

统一编号

/

工程名称

XXX工程

使用部位

室内

样品名称

固定布线用护套电缆

规格

60227IEC01BV1*2.5mm2

产地

燕郊

样品数量

5m

代表批量

/

原检编号

/

检验类别

见证

样品状

态描述

砼、砂浆试块制作日期

/

强度等级

/

养护条件

/

检验项目

导体电阻□截面积□绝缘电阻□电压试验□导体截面积□

绝缘厚度□外形尺寸□抗张强度□断裂伸长率□

空所烘箱老化后抗张强度□空气洪箱老化后断裂伸长率□

不延燃□低温卷绕□低温拉伸□

样品处

理方式

自行处理□委托方取回□

联系单位地址

电话

1234567

备

注

依据标准：

GB/T5023.3-2008

监理单位：

XXX监理公司（全称）

1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

3、本委托单无见证人签字无效。

明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。