主管护师考试辅导外科护理学30.docx
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主管护师考试辅导外科护理学30
第三十章 常见颅脑疾病病人的护理
第三十章 常见颅脑疾病病人的护理
三十、常见颅脑疾病病人的护理
1.颅内肿瘤
(1)临床表现及诊断
(2)治疗要点
2.颅内动脉瘤
3.颅内动静脉畸形
4.脑卒中
5.颅脑疾病的护理
(1)护理评估
(2)护理措施
第一节 颅内肿瘤
又称脑瘤,包括原发性及继发性肿瘤(转移到颅内)。
常见的原发性肿瘤:
神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤。
【临床表现及诊断】
共同表现——颅内压增高和局灶症状。
1.颅内压增高
慢性、进行性加重,重者可引起脑疝,轻者引起视神经萎缩,病人视力减退,最终失明。
若瘤内出血可发生急性颅内压增高。
2.局灶症状与体征
A.中央前、后回肿瘤——对侧肢体运动和感觉障碍;
B.额叶肿瘤——精神异常,如淡漠、情绪欣快、注意力不集中、记忆力和智力减退;
C.颞叶肿瘤——视野改变和幻觉;
D.枕叶肿瘤——视觉障碍;
E.小脑肿瘤——共济失调;
F.鞍区肿瘤——视力改变和内分泌功能障碍。
3.影像学检查
◆CT和MRI——最常用。
◆正电子发射体层摄影术(PET)——早期发现肿瘤,确定脑肿瘤恶性程度及脑功能。
◆血清内分泌激素检查——垂体腺瘤。
【治疗原则】
1.手术——主要。
2.放疗。
3.化疗。
第二节 颅内动脉瘤
由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出,多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。
病因:
先天性缺陷,或后天性动脉粥样硬化和高血压,使动脉内弹力板破坏所致。
中老年人多见。
【临床表现及诊断】
小的动脉瘤破裂前可无症状,较大动脉瘤压迫邻近结构出现相应症状。
动脉瘤破裂出血多突然发生,有运动、情绪激动、咳嗽等诱因。
出血流至蛛网膜下隙,出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等,严重者因颅内压增高引发脑疝而危及生命。
脑血管造影——确诊。
【治疗原则】
及早手术,或介入治疗。
第三节 颅内动静脉畸形
先天性脑血管发育异常,由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动脉与静脉直接交通,其间无毛细血管网,周围脑组织因缺血而萎缩。
多在40岁以前发病。
【临床表现及诊断】
1.最常见的首发症状——意识障碍、头痛、呕吐——畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。
2.癫痫。
3.运动、感觉、视野以及语言功能障碍,智力障碍及精神症状。
4.婴儿和儿童可因颅内血管短路出现心力衰竭。
脑血管造影——确诊。
【治疗原则】
1.手术切除——最根本;
2.伽马刀——脑深部或重要功能区的直径小于3cm的颅内动静脉畸形;
3.血管内栓塞术——血流丰富且体积较大者。
第四节 脑卒中
又称脑中风或脑血管意外。
脑内动脉狭窄、闭塞或破裂,而造成急性脑血液循环障碍,临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍。
分为:
①缺血性脑卒中
②出血性脑卒中
一、缺血性脑卒中
1.脑动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上血栓形成,引起该动脉供血区的脑组织缺血。
2.颈动脉粥样斑块脱落造成脑缺血性坏死。
诱因——血流缓慢和血压下降,常在睡眠中发病。
【临床表现及诊断】
①短暂性脑缺血发作(TIA):
神经功能障碍持续数分钟至数小时,并在24小时内恢复正常,可反复发作。
表现:
突发单侧肢体无力或瘫痪、感觉麻木、单眼短暂失明及失语等,多无意识障碍。
椎动脉系统闭塞表现为眩晕、恶心呕吐、眼球震颤、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒等。
②可逆性缺血性神经功能障碍(RIND):
表现似TIA,但持续时间超过24小时,可达数天,也可完全恢复。
③完全性脑卒中(CS):
昏迷,神经功能障碍长期不能恢复。
诊断——
1.脑血管造影;
2.CT——发病24~48小时后CT可显示缺血病灶;
3.MRI——可提示动脉系统狭窄和闭塞。
【治疗原则】
1.内科治疗:
卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释及扩容。
2.手术——脑动脉完全闭塞者24小时内,通过手术重新建立脑部血供,如颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术。
二、出血性脑卒中
又称脑出血,多见于50岁以上,长期高血压及动脉粥样硬化的病人。
部位:
多在大脑半球深部的基底核壳处。
出血是因粟粒状微动脉瘤破裂,导致脑实质内的自发性出血,血肿压迫脑组织,发生颅内压增高甚至脑疝——高血压主要死因。
【临床表现及诊断】
常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关,因血压突然升高而发病。
病人突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清、一侧肢体无力、半身麻木;严重者意识障碍、偏瘫、失语以及大小便失禁;呼吸深而有鼾声,脉搏慢而有力、血压升高,甚至去皮质强直、生命体征紊乱,可伴发消化道出血。
急性脑出血——首选CT(而不是MRI)。
【治疗原则】
急性期绝对卧床休息、止血、脱水、降低全身血压及颅内压等治疗。
病情仍继续加重者——手术清除血肿,控制活动性出血,解除脑受压。
包括:
开颅血肿清除并行减压术,或颅骨钻孔血肿穿刺吸除术。
第五节 颅脑疾病的护理
【护理评估】几无可考点,略。
【护理措施】
1.术前——略。
2.术后护理
(1)体位:
A.全麻未清醒的病人,取侧卧位,以利于呼吸道护理。
B.意识清醒后抬高床头15°~30°,以利颅内静脉回流。
C.搬动病人或为病人翻身时,应有人扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。
(2)严密观察病情:
术后2~4天是脑水肿高峰期——脱水治疗。
(3)营养和补液:
24小时后,病人意识清醒,可进流质饮食,第2、3天给半流饮食,逐渐过渡到普食。
颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳——严格禁食禁饮,采用鼻饲供给营养,待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。
长期昏迷病人,主要经鼻饲提供营养,鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。
(4)呼吸道护理:
昏迷或后组脑神经(第Ⅸ~Ⅻ对)麻痹者,吞咽、咳嗽反射差,呼吸道分泌物不易排出,易发生肺炎——及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。
(5)脑室外引流的护理——重要!
目的:
暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化。
1)妥善固定:
使引流管开口高于侧脑室平面10~15cm,以维持正常的颅内压。
2)控制引流速度和量:
引流量以每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降。
3)保持引流通畅:
若引流管无脑脊液流出,原因:
①颅内压低于10~15cmH2O——处理:
将引流瓶降低到有脑脊液流出;
②引流管放入脑室过长而盘曲成角——处理:
对照X线片,将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出的水平,重新固定;
③管口吸附于脑室壁——处理:
将引流管轻轻旋转;
④引流管被小血块阻塞——处理:
挤压引流管或用注射器抽吸,切不可用盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲入脑室系统,造成脑脊液循环受阻。
4)引流量和性质:
血性——脑室内出血,混浊——感染。
5)无菌操作:
预防逆行感染,每天更换引流袋时先夹住引流管,防止空气进入或脑脊液逆流颅内。
6)拔管指征:
引流时间一般为1~2周,开颅手术后脑室引流不超过5~7天;拔管前行头颅CT,并夹住引流管24小时。
观察无颅内压增高症状可以拔管,拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入颅内引起感染。
(6)创腔引流的护理:
手术后创腔引流瓶(袋)放置于头旁枕上或枕边,高度与头部创腔保持一致。
手术48小时后,可将引流瓶(袋)略放低,以期较快引流出创腔内的液体,使脑组织膨出,以减少局部残腔。
引流3~4天后,当血性脑脊液转清,即可拔除引流管。
(7)硬脑膜下引流:
术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位,保持体位引流。
引流瓶应低于创腔30cm,术后不使用强力脱水药,亦不严格限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出。
(8)手术后并发症的观察和护理——重要!
1)出血:
多发生在手术后24~48小时内。
病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡甚至昏迷或意识障碍进行性加重,并有颅内压增高和脑疝症状。
处理:
及时报告医师,做好再次手术止血的准备。
2)尿崩症:
垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响血管升压素分泌,病人出现多尿、多饮、口渴,每日尿量大于4000ml,尿量增多>200ml/h,尿比重低于1.005。
处理:
垂体后叶素——根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药量。
3)应激性溃疡:
丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡和出血。
表现:
呕吐大量血性或咖啡色胃内容物,并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状。
处理:
①雷尼替丁等预防。
②一旦发现胃出血——立即放置胃管,抽净胃内容物后用小量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药,并预防休克。
4)癫痫:
多发生在术后2~4天脑水肿高峰期,系术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。
处理:
抗癫痫药。
【实战演习·自己做题】
颅脑手术后留置脑室引流管,通常情况下每日引流量不宜超过
A.200ml
B.300ml
C.400ml
D.500ml
E.600ml
『正确答案』D
『答案解析』颅脑手术后留置脑室引流管,通常情况下每日引流量不宜超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成的伤害。
女性,45岁,因脑肿瘤、颅内压增高,行脑室引流术后3小时,引流管内无脑脊液流出,不正确的处理方法是
A.将引流袋降低
B.报告医师
C.将引流管轻轻旋转
D.生理盐水冲洗
E.必要时换管
『正确答案』D
『答案解析』引流管内无脑脊液流出可能是被血块堵塞,可挤压引流管或在严格无菌操作下用注射器抽吸,切不可盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲入脑室系统,造成脑脊液循环受阻。
脑室引流术后病人引流管护理方法正确的是
A.引流管开口与侧脑室齐平
B.定期夹闭导管
C.每日引流量不超过500ml
D.定时无菌生理盐水冲洗
E.若引流管无脑脊液流出即可拔管
『正确答案』C
『答案解析』颅脑手术后留置脑室引流管,通常情况下每日引流量不宜超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成的伤害。
所以选项C正确。
判断脑室引流管是否通畅的简单而有效的方法是根据
A.病人病情是否缓解
B.是否有引流液
C.引流液的量的多少
D.管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动
E.导管是否扭曲、受压
『正确答案』D
『答案解析』观察引流管内不断有脑脊液流出,管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。
高血压脑出血最常见的诱因是
A.情绪激动、剧烈活动
B.睡眠状态
C.头部创伤
D.使用抗凝药物
E.寒冷
『正确答案』A
『答案解析』脑出血常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关。
颅内动静脉畸形最常见的首发症状是
A.意识障碍、头痛
B.癫痫
C.头晕、呕吐
D.运动障碍
E.视力障碍
『正确答案』A
『答案解析』颅内动静脉畸形最常见的首发症状是意识障碍、头痛、呕吐,由于畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。
颅内肿瘤病人最常见的共有表现是
A.意识障碍
B.癫痫
C.颅内压增高
D.运动障碍
E.视力障碍
『正确答案』C
『答案解析』90%的颅内肿瘤病人会出现颅内压增高的症状和体征,通常呈慢性、进行性加重过程。
颅内动静脉畸形最根本的治疗方法是
A.抗凝治疗
B.扩容治疗
C.尽可能避免诱因
D.手术治疗
E.脱水治疗
『正确答案』D
『答案解析』手术切除是颅内动静脉畸形最根本的治疗方法。
A3/A4型题
男性,78岁,高血压30余年,因与他人争吵,突然出现头痛、呕吐、言语不清,跌倒在地,之后神志不清,大小便失禁。
体检:
昏迷,左侧瞳孔8mm,右侧3mm,血压180/100mmHg,呼吸16次/分,脉搏54次/分。
头颅CT示一侧基底节内囊区高密度影。
1.考虑病人出现上述病症的原因
A.脑出血
B.脑梗死
C.短暂性脑缺血发作
D.蛛网膜下腔出血
E.脑肿瘤破裂
『正确答案』A
『答案解析』根据题干信息,患者出现了两慢一高症状,可以判断是脑出血导致的颅内压增高。
其原因就是脑出血。
2.目前首先应采取的措施是
A.使用药物降血压
B.使用止血药物
C.脱水降颅压
D.立即手术
E.行脑室穿刺
『正确答案』C
『答案解析』对此患者应先降低颅内压,应用脱水利尿药。
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