几起事故处理通报0.docx
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几起事故处理通报0.docx
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几起事故处理通报0
关于炼油分厂“2008.02.01”中毒事故的处罚通报
2月1日,炼油分厂DCC工段气分岗位职工张巍在巡检过程中,由于吸入D-102罐切水释放出的低浓度硫化氢,在回操作间的路上,感觉恶心、头痛、冒虚汗,后送到大庆市第七医院进行检查,在去医院的路上张巍本人出现嗓子发痒、神智迷糊的现象。
后被省第二人民医院诊定为职业病。
一、事故经过
2月1日,DCC工段气分岗副操张巍白班接班后,在7点50分左右到岗位进行巡检,当张巍走到双脱泵房巡检点时闻到室内有液化石油气味道,张巍并未在意,继续进行巡检,当走到双脱泵房靠近D-102罐的门口时,闻到空气中有明显的臭味,张巍随身携带的硫化氢气体报警器和雨达下固定的固定式硫化氢报警器报警,张巍立即进入到气分泵房巡检点进行巡检,当张巍巡检完整个巡检路线,回到操作间后反应头痛、头晕,班组人员拿来氧利得给他吸氧,后送到大庆七医院进行治疗。
后经过调查了解到,2月1日早交接班巡检时接班人员发现碱液冷却器法兰漏,零点班职工张闯去处理,处理完之后,当班人员李长虹和张闯联系,说D-102液位高,让张闯切一下液面,张闯顺便对D-102进行切水作业,当时时间为7点45分左右,张巍在巡检过程中闻到的液化石油气味道和臭味为D-102切水时带出的含硫液化石油气造成。
张巍去巡检时,张闯已完成切水作业。
之后调出固定式硫化氢报警器报警高峰数值为25PPM,时间为早7时45分。
二、原因分析
1、张巍本人在巡检过程中,没有按规定佩带硫化氢防毒口罩是造成其本人中毒的主要原因。
2、D-102刚进行完切水作业,造成环境空间硫化氢存在,是事故发生的直接原因。
3、DCC工段管理存在漏洞,切水作业安全操作规程不完善,交接班制度执行不严格,是事故发生的间接原因。
三、防范措施
1、DCC化工装置巡检人员,严格执行劳动防护用品使用规定。
2、D-102罐切水现场根据风向设立警戒区域。
3、健全必要的切水、现场放空等作业的安全操作规程,明确现场沟通协调方式,严格交接班制度,确保进入现场人员能够事先获得相关信息。
四、事故处理
经公司安全生产委员会讨论决定,依据公司《安全生产奖罚制度》,给予张巍300元经济处罚,对炼油分厂DCC工段每人30元经济处罚。
关于炼油分厂“2008.03.21”火灾事故的处罚通报
3月21日早8时31分,炼油分厂催化装置在停工过程中,富气缓冲罐发生火灾,事故发生后炼油分厂和消防队积极扑救,由于发现及时和处理得当,没有发生人员伤亡及财产损失。
一、事故经过
21日早4时,催化工段开始停工,8时15分左右,催化工段离心机操作员顾鹏进行离心机停工现场检查(当时离心机已停机),当顾鹏走到与富气缓冲罐相连的外放火炬自控组附近时,闻到一股焦糊的气味,顾鹏感觉外放火炬线温度过高,随后,立即下楼到室外对富气罐进行检查,这时,正碰到在现场指挥停工的炼油分厂副厂长郝明生,顾鹏对郝明生进行了情况汇报,二人同时到富气罐进行检查,当走到离富气罐10米左右的距离时,发现富气罐保温层中出口法兰处窜出火苗,二人立即从附近取来灭火器,上到富气罐二层平台进行扑救,火苗熄灭后又产生复燃,当时在吸收稳定岗作业的催化工段安全员李洪亮发现郝、顾二人对火情进行扑救的同时,立即拨打公司火警电话,消防队8时35分到达现场,立即对富气罐火势的进行扑救。
在公司相关领导指挥协调下,催化工段迅速组织人员对与富气罐相连管线采取切断,并对富气系统及外放火炬线采取通入蒸汽降温保护和稀释可燃气体的措施展开救援,公司总经理张立军亲临现场指挥灭火救援。
由于系统内存有的可燃气体较多,消防队在扑救过程中,因装备及力量有限,经请示公司领导,决定向大庆市消防支队请求援助,大庆市公安消防六大队、油田消防九大队分别于9时10分、9时15分赶到现场,经过两支救援消防队及公司消防队的通力合作,至9时55分火情得到彻底扑灭。
二、事故原因分析
火情扑灭后,一直在现场进行指挥的总经理张立军立即要求由主管生产的总经理助理、安全总监邢立强为组长,工艺副总及生产、设备、安全各处室正职参加成立事故调查组,进行事故调查。
在对富气罐保温进行扒除并通蒸汽后,发现富气罐出口法兰(DN400)和罐大盖法兰处泄露,事故调查组经询问现场人员及对整个富气管线系统情况进行分析,得出此起事故是由于富气罐出口阀法兰处密封不严,富气管路系统在停工过程中,由于压力的变化,产生负压致使少量的空气进入,造成积聚在管壁上的硫化亚铁发生氧化自燃,在硫化亚铁自燃产生的高温作用下,造成富气罐出口法兰密封面处泄露,致使外放火炬系统中的烃类可燃气体从法兰密封面处泄露,窜入保温层中,在硫化亚铁自燃产生高温的作用下,在外部起火燃烧。
具体分析如下:
1、平时富气罐操作温度为35℃左右,压力处于微正压操作,在装置停工过程中,由于装置内烃类可燃气体要通过与富气罐连通的外放火炬线排放,经调出催化工段DCS系统富气一段压力曲线,发现在当天6时47分09秒至49分09秒富气压力由0.149MPa降至0.063MPa,在6时55分32秒至7时05分55秒压力由0.096MPa降至0.029MPa。
在7时05分以后的压力记录没有显示,富气系统压力存在继续下降达到负压的可能。
几点说明:
(1)当天火炬曾经在7时20分突然熄灭,证明火炬系统中压力很低。
(2)富气罐一段压力取压点距离富气罐有一定距离,实际富气罐压力比记录值应该更低。
(3)事故当天天气气温较低,并伴有小雨雪,导致进入富气罐前端的粗汽油罐R-302的蒸汽产生冷凝,降低了富气系统压力。
2、发现外放火炬线温度过高时,富气罐外部没有发现明火,证明外放火炬线产生的热量并不是明火造成,而是由于硫化亚铁自燃产生的高温导致。
3、排除反再系统动力风和其它动力风进入富气系统的可能。
(1)如果反-再系统动力风进入富气系统,必然要先通过分馏系统,而分馏塔在停工过程中系统内仍然保持较高的温度,在分馏系统并未发生硫化亚铁自燃现象,证明富气系统空气并非由反再系统动力风窜入造成。
(2)如果离心机干气密封系统仪表风进入富气,首先会在离心机和离心机入口管线处造成异常,而整个发生火灾过程中离心机和离心机入口管线处并无异常。
另外当时干气密封系统仪表风阀门处于关闭状态,并且有氮气封顶,排除离心机干气密封系统仪表风进入富气系统的可能。
4、排除富气罐大盖密封不严造成空气进入富气罐的可能。
在早7时左右,催化工段岗位人员和分厂领导在现场检查中,曾从富气罐旁经过,并未发现异常情况。
如果大盖不严泄露,能产生较大烃类气体气味的可能,在岗位人员和分厂领导在现场检查中并未发现此现象。
三、采取的积极应对措施
因为是富气罐内泄漏的可燃气体产生燃烧,要保证对火情控制必须首先控制泄漏量,使火情稳定;再进一步降低可燃气体浓度,最终对火情有效控制。
现场指挥人员根据刘总和邢助理的要求,主要采取了以下措施:
1、最大限度地关闭与此系统相连管线阀门,进行切断处理。
2、及时打开放火炬线扫线蒸汽阀门,稀释可燃气体浓度。
3、提高主蒸汽压力,提高进入此系统蒸汽流量。
4、提高反应部分各注汽点流量,增加注入系统的蒸汽流量。
5、关闭与此系统相连冷却器的循环水,减少进入系统内蒸汽冷凝,从而增加蒸汽量。
6、从与着火点最近的泵B-310入口处通蒸汽,以达到对着火点进行控制。
四、防范措施
1、反应提升管切进料,停离心机后,及时停掉后冷器循环水,汽油分夜罐退油后及时通蒸汽,保证富气罐及火炬系统正压,充入一定量蒸汽,以稀释可燃气体浓度。
2、停工后,对易产生硫化亚铁自燃的设备、容器打开人孔后,及时用水冲洗,防止自燃。
3、完善停工方案,把防硫化亚铁措施写入停工规程。
4、在工艺上,考虑在分馏塔顶加注低温中和缓蚀剂,以减少硫对设备腐蚀,降低硫化亚铁的生成。
五、处理意见
炼油分厂催化工段在停工过程中对硫化亚铁对系统的危害估计不足,对此起事故的发生负全部管理责任。
考虑催化工段在事故发生后采取的措施得当和及时,经公司安全生产委员会谈论,决定对此起事故处理如下:
1、对炼油分厂厂长罗春雨处以500元经济处罚。
2、对主管催化工段的炼油分厂副厂长郝明生处以400元经济处罚。
3、对炼油分厂催化工段技术员周贵仁处以300元经济处罚。
关于化工分厂“2008.07.03”着火事故处罚通报
7月3日16时20分,中蓝化建四队周长友在化工分厂甲乙酮工段在主泵房P-102出口安全阀加盲板动火作业中,在刚开始电焊拉弧打火作业时,环境空间突然闪燃,周长友和钳工于良成被火燎了一下。
在龙南医院门诊进行简单处理。
一、事故经过
7月3日下午14时左右,甲乙酮工段准备在P-102出口安全阀前加盲板,15时15分,质量检验检测中心化验员张义到现场做防爆分析合格,制修准备动火作业,但由于其他原因,动火作业停止。
在16时20分左右,对P-102进行动火作业,现场空间瞬间闪燃。
二、事故原因
离泵P-102/A较近的V-107罐长期闲置,下部电机已被取走,事发前几天,V-107被注满水,后不知谁把水放掉了,V-107放净没关,事发当天16时05分左右,6000单元溶剂建立循环,由于往火炬系统排气,火炬系统与V-107连通的阀门处于打开状态,火炬系统的可燃气体串入V-107罐,并从放净管漏出;动火开始前,动火人发现异味并询问现场作业的维修人员,得到回答可能是“银粉味”(不久前刷过银粉),动火人开始动火作业发生闪燃。
三、责任分析
1、甲乙酮工段在装置开工过程中,整体协调性差,没有对泵房内设施进行全面检查,没有发现V-107放净阀没有关闭,对设施检查存在疏漏。
2、甲乙酮工段管理人员、监火人违反了动火作业与分析不超过半小时的规定,在防爆分析合格至动火作业开始已经超过1个小时,未安排重新进行防爆分析。
综合以上两点,甲乙酮工段应对此起事故的发生负有主要责任。
3、施工人员知道动火分析过半小时的规定,但在闻到室内有异常气味时,未能及时提出对动火点重新进行防爆分析,对事故发生负有一定责任。
四、防范措施
1、甲乙酮工段及化建公司应加强对职工的安全教育,并举一反三,严格执行动火作业及其他作业规程,避免同类事故发生。
2、甲乙酮工段应吸取这次事故的教训,加强对作业人员的组织协调,全面掌握工作进度和细节,确保作业安全。
五、事故处理
根据《中国蓝星大庆工业园事故管理暂行规定》,经公司安全生产委员会讨论,决定对此起事故处理如下(按轻微事故):
1、对管理责任者甲乙酮工段安全员吴昊给予200元经济处罚。
2、对主要领导责任者甲乙酮工段长徐占久处以300元经济处罚。
3、对领导责任者化工分厂副厂长张希功处以200元经济处罚。
4、对甲乙酮工段现场监火人张春峰处以50元经济处罚。
5、对中蓝化建四队处以300元经济处罚。
关于储运厂“2008.06.18”着火事故处罚通报
2008年6月18日上午10时30分,化建土建队工人在5012#罐防火墙外施工动火时,发生局部着火事故。
一、事故经过
2008年6月17日,化建公司土建队接到在汽车栈桥管沟进行覆盖的工作任务,土建队队长王修迁找到储运厂成品一工段安全员顾宇商量用5012#罐防火墙外罐底板预制后运到汽车栈桥管沟处进行覆盖,二人察看了现场,顾宇交代用管沟以外防火堤边的厚钢板。
18日上午,王修迁指派土建队施工员刘域伟带领力工刘清林完成作业。
10时10分许,刘域伟到成品一办公室找顾宇开动火证,顾宇因急于赶去参加公司组织的防护知识培训,电话告知计量班班长王红利落实监火人,签批动火证后去参加培训。
10时30分左右,5012罐管沟处浮油发生燃烧,成品一工段报火警,消防车到现场后,火点被扑灭。
在动火之前监火人张秀兰曾到过施工现场,对现场的潜在危险没有识别出来,后又因其他工作需要离开了动火现场,由班长王洪利指派鲁华南前去监火,在鲁华南前往动火地点的路上5012罐管沟处油污引起燃烧。
二、事故原因
1、力工刘清林违章作业;刘清林不具备动火相关常识,见管沟上有钢板,管沟外防火墙边(土地面)也有钢板,认为在平整的管沟盖板上方便作业,违章气割管沟上的薄钢板,熔渣顺盖板缝隙掉落,点燃沟内管线外保温处沉积的油污,导致事故发生。
2、化建公司土建队队长王修迁违章指挥;明知外雇力工刘清林不是焊工,仍然指派其进行动火作业;在布置动火作业时,未把事前与顾宇确认的具体作业现场与本单位作业人员进行交底,未到现场落实动火安全措施。
3、化建公司土建队施工员刘域伟未履行安全职责;在办理动火证过程中,动火审批人员询问动火人是否符合要求时,刘域伟明知刘清林是力工,却信口“保证”是焊工,有意欺骗动火审批人员;未对动火现场进行危险识别,未能落实安全措施,未履行现场负责人职责。
4、成品一工段安全员顾宇未履行安全职责;顾宇在办理动火证过程中未与现场施工员刘域伟强调具体注意事项;在签批动火证前、后,均未将事前已确认的动火部位对本单位相关人员进行交底;动火前,未到现场察看动火安全措施落实情况。
5、监火人张秀兰未履行监火人职责;张秀兰虽动火前到过现场,却未仔细察看,没能识别出动火现场潜在的危险因素,未落实动火安全措施落。
三、事故责任
1、化建土建队安全管理混乱;队长王修迁安全意识不强,违章指挥无证人员进行动火作业,致外雇力刘清林违章作业,现场施工人员刘域伟不落实安全措施;化建土建队应对此起事故的发生负有主要责任
2、成品一工段安全员顾宇、监火人张秀兰没有到现场检查、落实安全措施,应对此次事故负有一定责任。
四、防范措施
1、化建公司土建队必须加强安全管理,通过培训提升施工管理人员的安全意识和技能,严格执行《施工安全管理规定》,认真落实现场安全措施;强化对动火作业相关人员的安全知识教育,严格遵守相关作业规程,杜绝违章现象再次发生。
2、储运厂应加强对管理人员的安全责任意识教育,严格遵守票证作业相关规程;强化对监火人的培训,提高对现场危害因素的辨识能力,查实现场安全措施落实后方可允许动火作业。
五、事故处理
根据以上事实,经公司安全生产委员会讨论决定,对此起事故处理如下:
1、对化建土建队处以2000元经济处罚。
2、对储运厂人员进行如下处罚:
(1)、对事故负有管理责任者安全员顾宇处以100元经济处罚。
(2)、对事故负有主要领导责任者厂长葛静卓处以200元经济处罚。
(3)、对事故负有领导责任者副厂长阚兆新处以100元经济处罚。
(4)、对事故负有领导责任者成品一工段长邵洪涛处以100元经济处罚。
(5)、对监火人张秀兰处以50元经济处罚。
关于中蓝化建“2008.07.18”吊车侧翻事故
处罚通报
7月18日,化建公司50吨吊车司机接到到苯乙烯现场设备对位的任务路单。
在吊车到达现场后,进行定位、支腿等保护作业,在14时进行吊装,14时10分左右,吊车发生侧翻,把苯乙烯施工现场的部分管线和苯乙烯主电缆破坏,总变苯乙烯配电盘跳闸,16#配电盘发生相间短路,全厂发生晃电。
吊车设备部分受损。
一、事故经过
7月18日上午,化建运输分公司吊车司机任英哲和史国庆接到化建运输公司指派到苯乙烯现场进行设备对位安装工作,司机任英哲和史国庆到现场后,在看完现场后吊车对位,支腿并垫枕木,在就位过程中任和史二人考虑到吊罐的位置,吊车四个支腿不能同时支撑在硬质路面上,就把吊装侧受力大的2个支腿支在硬质路面上,把另一侧2个支腿支在未硬化的地面上,14时10分左右,在吊车已经吊起6.3吨的设备,在往地下基础基座上(已经进入基础坑)安放时,吊车右后轮硬质地面突然塌陷,吊车发生缓慢侧翻,吊装设备落入设备基础坑内,吊杆(伸出长度22米)砸在苯乙烯中间泵房后的管架上,造成管架上已经安装就位的管线和苯乙烯主线电缆被破坏。
二、原因分析
1、施工管理部门对施工现场组织不利,虽然工期较紧,但对现场管理重视不够,在路面养护时间不足的情况下,没有落实好安全措施。
2、监理公司没有认真履行监理职责,对作业现场监理不到位。
3、现场勘察坍塌下去硬质路面,由于事故发生的几天内,连续降雨等原因,基础附近在几天内积累雨水,致使地下基础发生松软、支撑强度不够。
4、硬化地面由金磊公司负责施工完成,金磊公司在7月10日完成此段地面的施工,在18日发生事故时,混凝土地面的养护时间还没有完成(整个养护期是28天),路面强度不够。
三、防范措施
1、施工管理部门应加强施工组织管理与沟通,严格执行吊装作业规程,指导施工单位制定切实可行的施工方案,协助施工单位落实现场安全措施。
2、监理公司应对施工进度及施工安全进行掌控,督查施工单位制定切实可行的施工方案,查实施工单位落实有效的安全防范措施,确保施工安全。
3、安装施工单位应加强施工安全管理,培训和提高施工人员的安全意识和技能,严格执行吊装作业规程,制定切实可行的施工方案,有效落实施工安全措,保证施工安全。
4、硬化地面施工单位应落实未硬化路面养护期间的防护要求,对有影响的施工提出合理的半成品保护要求,设置明显的标志及警界线,并有专人看守,保证成品、半成品不受破坏。
四、责任与处理
鉴于苯乙烯装置建设期间时间紧、任务重的实际情况,经公司安全生产委员会讨论决定,对此起事故负有相应责任的单位进行如下处理:
1、项目施工部对施工现场组织不利;对现场管理不够重视,在路面养护时间不足的情况下,安排进行吊装作业,未指导落实安全措施,对此起事故负主要责任,对项目施工部处以2000元经济处罚。
2、长沙华星监理公司未认真履行监理职责;明知施工路面养护时间不足,又必须在上进行吊装作业,未要求施工作业单位制定切实可行的施工方案,未督导落实吊装安全措施,对此起事故负主要责任,对长沙华星监理公司处以2000元的经济处罚。
3、化建公司施工管理人员和现场作业人员在勘察现场时,没有考虑硬质地面下的积水可能会对路面造成的影响,更没有考虑硬化路面养护期的情况,对此起事故发生负有一定责任,对化建公司处以1000元经济处罚。
4、金磊公司对自己施工的路面在养护期没有达到规定时间的情况下,无人对路面进行看护,也没有设立养护路面注意事项告知牌,未对化建公司的吊装作业提出合理的防护要求,应对此起事故的发生负有一定责任,对金磊公司处以1000元经济处罚。
关于炼油分厂“2008.07.19”工伤事故处罚通报
7月19日,炼油分厂催化工段开工过程中,操作工卢凤君在室外改阀作业过程中,在催化工段靠近吸收-稳定区管廊上作业时,发生坠落受伤,送到大庆总医院进行诊治,两腿骨受伤。
一、事故经过
7月19日,催化正是开工期,白班分馏岗位副操卢凤君和主操李建军在接到分厂副厂长郝明生投泵房蒸汽的指令后,两人到泵房打开泵房蒸汽线阀门,发现泵房无蒸汽,二人确定管廊入泵房蒸汽线阀门没有开,卢便向李说,我去开阀门,便一人到L-307上面的吸收稳定区平台,隔着护栏向管廊位置翻越,卢在到导脚过程中,两支腿都已经翻过护栏,当右脚在向管廊迈进时,左脚踩踏的护栏扁钢焊接点突然断裂,卢当时失去重心,坠下4米高的管廊,其本人头带的安全帽在地面起到一定的挡护,因冒带没有系紧,安全帽滚落到一旁。
当时正有一外来施工人员在此路过,喊来催化开工人员,卢把送到大庆油田总医院进行救治。
二、原因分析
离事故点16米的距离上,有一直爬梯,作为职工管廊上作业的上下通道,没卢有通过直爬梯上管廊,而翻越平台到管廊,属于个人严重违章行为。
三、防范措施
炼油分厂应开展事故反思活动,加强对作业人员的安全教育,严格按安全规程作业,杜绝习惯性违章行为。
四、责任与处理
卢凤君在作业过程中,贪图方便,存在侥幸心理,没有充分考虑从平台(带护栏)翻越到管廊的危险性,个人安全意识淡薄,造成人身伤害事故,应对此起事故的发生负有主要责任
根据《中国蓝星大庆工业园事故管理暂行规定》,经公司安全生产委员会讨论决定,对此炼油分厂处理如下:
1、对在此起事故中负有直接责任者卢凤君处以1000元经济处罚。
2、对在此起事故中负有主要领导责任者厂长罗春雨处以800元经济处罚。
3、对在此起事故中负有领导责任者副厂长郝明生及催化工段长周贵仁处以500元经济处罚。
4、对在此起事故中负有管理责任者催化工段安全员李洪亮处以300元经济处罚。
5、对于催化工段7月份二次分配金下浮5%/人。
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