临床护理文书规范吗改正.docx
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临床护理文书规范吗改正
第一章东莞市常平医院护理文书书写原则4
第二章各类护理文书表格及书写要求5
第一节体温单5
第二节首次护理记录单5
第三节护理记录单(通用版)8
第四节病程护理记录单11
第三章专科病程护理记录书写说明22
第一节内科护理文书书写说明22
一、心绞痛患者病程护理记录书写说明22
二、心肌梗死患者病程护理记录书写说明25
三、高血压患者病程护理记录书写说明28
四、右心衰竭患者病程护理记录书写说明30
五、左心衰竭患者病程护理记录书写说明31
六、急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明33
七、支气管扩张患者病程护理记录书写说明35
八、慢性支气管炎患者病程护理记录书写说明36
九、支气管哮喘患者病程护理记录书写说明37
十、慢性阻塞性肺气肿患者病程护理记录书写说明40
十一、呼吸衰竭患者病程护理记录书写说明41
十二、慢性肺源性心脏病患者病程护理记录书写说明43
十三、消化性溃疡患者病程护理记录书写说明45
十四、消化道出血患者病程护理记录书写说明46
十五、急性胰腺炎患者病程护理记录书写说明47
十六、糖尿病患者病程护理记录书写说明49
十七、脑梗塞患者病程护理记录书写说明50
十八、脑出血患者病程护理记录书写说明52
第二节外科护理文书书写自选栏的书写说明53
一、急腹症护理记录单书写53
二、腹部手术后护理记录单54
三、颅脑损伤护理记录单56
四、血、气胸护理记录单58
第三节骨科护理记录单填写说明60
一、腰椎间盘突出疾病护理记录61
二、脊柱骨折及脱位疾病护理记录62
三、骨盆骨折疾病护理记录63
四、断肢(指)再植及皮瓣移植疾病护理记录64
五、肋骨骨折、血气胸疾病护理记录65
六、血气胸行胸腔闭式引流疾(用空白护理记录单)病书写项目及说明66
第四节产科护理文书书写说明67
一、产科首次护理记录单说明67
二、产后护理记录单69
三、产前待产记录单71
四、分娩记录单74
五、新生儿出生记录单75
第五节妇科护理记录单78
一、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病护理记录单78
二、妊娠剧吐护理记录单78
三、盆腔炎护理记录单79
四、子痫前期护理记录单80
五、功能失调性子宫出血护理记录单81
六、前庭大腺脓肿护理记录单81
七、腹腔镜术后护理记录单81
八、终止妊娠的护理记录单82
九、静脉滴注安宝、硫酸镁的护理记录单83
第六节新生儿科护理文书书写说明85
一、新生儿护理记录单首页85
二、新生儿科护理记录单86
三、新生儿窒息护理记录93
四、早产儿护理记录93
五、黄疸患儿护理记录94
六、肺炎患儿护理记录95
七、高危儿护理记录96
八、巨大儿护理记录97
九、败血症患儿护理记录98
十、吸入综合征患儿护理记录98
十一、咽下综合征患儿护理记录99
十二、便血患儿护理记录100
十三、脑膜炎患儿护理记录100
第七节儿科护理文书书写说明101
一、儿科首次护理纪录单101
二、儿科护理记录单102
三、麻疹患儿护理记录104
四、水痘患儿护理记录104
五、疱疹性口炎患儿护理记录105
六、幼儿急疹护理记录105
七、腹泻患儿护理记录105
八、支气管肺炎患儿护理记录106
九、高热惊厥患儿护理记录106
十、上呼吸道感染患儿护理记录106
十一、毛细支气管炎患儿护理记录107
十二、急性肾小球肾炎患儿护理记录107
十三、化脓性扁桃炎患儿护理记录108
十四、腮腺炎患儿护理记录108
十五、手足口病患儿护理记录108
十六、肠套叠患儿护理记录108
第八节手术室护理文书书写说明109
一、术前准备单109
二、手术清点记录填写说明110
三、手术安全核对单111
四、手术护理记录单112
第九节ICU护理文书书写说明114
一、ICU护理记录单书写说明114
二、危重症监护护理记录单填写说明116
第十节急诊留观护理记录单书写说明122
第一章东莞市常平医院护理文书书写原则
1.护理记录书写符合卫生部《病例书写基本规范》、《广东省病历书写规范》及《护理工作管理规范》《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅,2007)《临床护理文书规范(专科篇)》(广东省卫生厅,2009)的要求。
2.各种记录要做到客观、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态、不重复记录。
3.体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业特点、专业内涵和发展水平,重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
4.护理文书书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制专人护理工作模式。
5.护理文书书写由注册护士签全名,签名应当清晰且容易辨认,实习或试用期护士书写的护理记录由带教老师审核后签名。
6.护理文书是解决医疗事故争议的重要依据,科室要妥善保管,病历车加锁,防止病历资料被偷窃、抢夺。
各种执行单保管时间为一年。
提供法律凭证的护理资料可复印,如体温单、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单、专科护理记录单、交班本等。
第二章各类护理文书表格及书写要求
第一节体温单
1.详见《临床护理文书规范(专科篇)》(广东省卫生厅,2009)要求。
2.说明:
遇有病人从普通病区转ICU、NICU时,由于监护室使用护理文书表格体温单与患者记录单合二为一,故在转入科室重新使用新体温单记录。
“日期栏”内按转入日期实际记录,“住院日数”需累计在转入前所有科室住院日数,体温单上“第几页”处需汇总记录患者入院到目前累计页数,包括统计监护室住院时间在内。
第二节首次护理记录单
首次护理记录是责任护士或护理组长对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
一、书写要求
1.按照专科选用不同的首次护理记录单,65岁以上老年人原则选用“老年患者首次记录单”,进入ICU患者选用综合健康评估表进行首次评估,提出护理问题,列出护理重点。
2.由管床责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料,经评估后逐项填写,要求在本班内完成,如遇急诊(改为急症手术)、抢救等特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8小时内完成,要求填写无漏项。
3.凡栏目前面有“□”,应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。
4.首次护理记录完成后须在24小时内经上级护士审阅、修改并签名。
5.首次护理记录单随其他文字资料一起归档,但不能提供给患者或家属复印。
二、书写说明
1.护理评估
详见《临床护理文书规范(专科篇)》(广东省卫生厅,2009)
2.护理重点
(1)基础护理:
包括沐浴、床上擦浴、头发清洁、床上洗头、口腔护理、会阴擦洗、床上使用大小便器、翻身、更衣、皮肤护理、口服药物指导、浅静脉留置针护理、吸痰、体位引流、叩击震颤排痰、有效咳痰、禁食、饮食护理、鼻饲、排便功能锻炼、肛管排气、简易通便术、灌肠、诱导排尿、膀胱功能训练、XX标本采集等内容。
(2)专科护理:
意识护理、智能状态护理、睡眠护理、疼痛护理、吞咽进食护理、营养护理、老年综合症的护理、压疮风险护理、压疮伤口护理、约束护理、跌倒护理、轮椅护理、输血安全护理、药物外渗护理、尿失禁护理、大便失禁护理、排尿功能康复护理、排便功能康复护理、深静脉留置针护理、PICC护理、外周血循环护理、断肢再植护理、皮瓣组织血运观察护理、深静脉血栓护理、外固定(牵引、石膏、夹板、外固定架)护理、骨筋膜室综合征护理、肘杖护理、髋关节置换术后预防假体脱位护理、颈椎损伤/手术患者呼吸功能、排痰护理、引流管护理、造口(肠)护理、造口自护能力护理、血糖自我监测护理、使用口服降糖药物护理、胰岛素自我注射护理、低血糖风险护理、饮食治疗依从性护理、糖尿病足护理、糖尿病酮症酸中毒护理、产后乳房胀痛护理、产后尿潴留护理、血液透析护理、腹膜透析护理等。
(3)患者安全:
安全运送、身份识别、手术部位识别、用药安全、有效沟通、预防感染、使用约束带、烫伤、走失、自杀、跌倒和坠床等。
(2012年国际病人安全目标)
(4)其他:
包括需重点交接班的内容,需提醒医生给予关注的问题,需提醒家属给予关爱的问题等,其中涉及有需提醒家属给予关爱的问题时,需家属签名并记录时间。
书写方式可参考以下内容“患者跌倒风险高,需留陪人密切关注”;“患者情绪波动大,需留陪人密切关注”;“患者自理能力差,需留陪人协助”等。
第三节护理记录单(通用版)
1、适用范围:
适用于所有住院患者及急诊留观察患者。
2、内容与格式:
护理记录单(通用版)内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(病案号或门诊病历号)、ID号、诊断、页码、记录日期和时间、可选栏、特殊情况记录、护士签名等。
3、书写说明
(1)眉栏、页脚部分。
a)眉栏内容按照真实情况填写。
b)日期按照“年-月-日”的模式填写,如2011-8-12。
相同的年份只需在此每页的起始书写,后续的日期只需书写出“月-日”,如8-12。
在同一天的不同时间点进行了记录时,除首次书写日期外,后续记录只需书写时间,必须具体到分钟(采用24小时制),如“23:
10”。
c)页脚:
护理记录第一页,如第
(1)页,其他续页
(2)、(3)……;“共()页”,则于病人出院时全部补齐。
(2)常规部分。
1)血压:
单位为“mmHg”,直接在表格中填入相应数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“120/80mmHg”在“血压”栏内记录“120/80”即可。
2)脉搏/心率:
单位为“次/min”,直接在表格中填入相应数据,不需要填写数据单位,在脉搏/心率栏内记录所测的脉搏/心率次数即可。
分子为脉博数,分母为心率数,一般情况只填写脉博数;特殊情况如脉博短绌时,则必需填写脉搏数和心率数。
3)体温:
单位为“℃”,直接在表格中填入相应数据,不需要填写数据单位,在“体温”栏内记录所测量体温数值即可。
4)呼吸:
单位为“次/min”,直接在表格中填入相应数据,不需要填写数据单位,在“呼吸”栏内记录所测量呼吸数值即可。
5)意识:
根据患者实际的意识状态,意识的判断用符号表示:
①清醒“√”;②嗜睡“﹢”;③昏睡“﹢﹢”;④浅昏迷“﹢﹢﹢”;⑤深昏迷“﹢﹢﹢﹢”。
如患者使用镇静剂无法判断意识状态,可在意识栏记录“镇静状态”;若患者处于谵妄状态则在意识栏内记录“谵妄”,并在特殊护理记录中书写处理措施。
6)瞳孔对光反射:
灵敏“+”;迟钝“+”;消失“-”。
7)出入量:
遵医嘱:
“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录。
①入量:
不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml,在“入量”的“内容”栏内记录“输液”,“ml(量)”栏内记录“510”即可。
进食稀饭200ml,在“入量”的“内容”栏内记录“稀饭”,“ml(量)”栏内记录“200”即可。
肌肉注射不算入量。
②出量:
灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。
举例:
从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时在“出量”的“内容”栏内记录“腹腔引流”,“量”栏内记录在“300”即可,其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。
③出入量统计时间:
每天A班15:
00进行8h小结;P班21:
00进行14h小结;N班7:
00进行24h总结。
统计总量时,在相应的文字下用红笔双线标示,并记录在体温单上。
第四节病程护理记录单
1.具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录。
2.护理文书是对患者在住院过程中,伴随检查、治疗、手术及患者自然病程所出现病情变化及护士对患者病情的观察、干预行为记录:
(1)逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不清楚的医嘱要
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