第10组肿瘤一区护理查房.docx

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第10组肿瘤一区护理查房

2013年实习生护理查房

床号：

27床姓名：

张应斌性别：

男年龄：

67岁职业：

退休职员民族：

汉

院号：

10055入院时间；7月04日

临床诊断：

贲门癌术后2肺部感染管床医生：

付贵

患者张应斌、男、67岁以“贲门癌术后一年，再发食欲体重下降一月”为主诉于2013年07月04日08:

14以平诊、步行入院。

就诊于我院胸外科全麻下行手术治疗。

术后病理示“贲门溃疡性中-低分化腺癌，侵犯全层，两切端未见癌侵犯，周围淋巴结未见癌转移。

（网膜组织）未见癌转移。

”术后在我院进行多次化疗，化疗期间无严重不良反应。

近一个多月来患者再发吞咽不适，食欲下降但体重减轻等症状。

今为求进一步诊治入院，门诊以“贲门癌术后复发”收入我科。

发病以来神志清，精神可，诉近一月来食欲下降，体重较前减轻。

自入我科以来，神志清、精神可，营养可，全身浅表淋巴结未触及肿大，心率76次每分，律齐，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院测T:

36.5℃P:

76次/分R：

20次/分BP:

120/80mmHg,查体:

神志清楚，消瘦，查体合作，生命体征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，左胸壁见陈旧性手术瘢痕，双肺听诊呼吸粗，无明显啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。

入院后完善相关检查，患者因进食不足出现低蛋白、低钾血症，并发肺部感染，心衰等症状，给予静脉营养及强心、利尿、抗炎、化痰对症治疗后，患者营养不良及感染症状有所缓解，但肿瘤病情加重，出现腹腔积液，经与患者及家属沟通给予PF方案小剂量化疗。

患者因进食水反复呛咳，于8月7日上午留置胃肠营养管，过程顺利。

于7日晚7点患者突发意识不清，呼吸困难，心慌等症状，喉部、肺部可闻及响亮痰鸣音，急给予辅助咳痰、吸氧、心电监护以及化痰药物的应用。

由于患者伴有肺部感染，并根据药敏试验给于“头孢他啶、左氧氟沙星”抗感染的药物治疗。

现患者神志清，精神差，卧床，喉部可闻及响亮痰鸣音，鼻饲管饮食，心电监护示：

BP：

140/88mmHg，心率108次每分，律不齐，营养差，左上肢水肿，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，左胸壁见陈旧性手术瘢痕，听诊双肺可闻及响亮湿啰音，心率118次每分，律尚齐，间断可闻及早搏，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢轻度性指凹性水肿。

右颈内静脉留置单腔中心静脉导管通畅，右肘窝留置静脉导管通畅，无尿，置入45cm，臂围23cm，固定妥善。

继续给予抗炎、化痰、强心、利尿，以及营养支持治疗。

病因：

与其他肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。

一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。

贲门癌概念：

贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。

它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。

但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。

资料：

WHO报道世界范围内贲门癌发病迅速增加，在我国食管癌高发区贲门癌的发病也很高。

据报道，食管癌早期诊断率为7.5%，贲门癌早期诊断率为2.6%，这是由于贲门部解剖结构复杂导致贲门癌不易被早期发现所致。

贲门癌5年生存率为17.4%~24.3%，明显少于胃窦、胃体癌及食管癌。

贲门癌采取手术治疗后最为常见的并发症就是肺部感染，其发生率为9.0%~25.0%。

因此，分析贲门癌术后肺部感染并发症的发生原因,并在护理中采取有效护理措施预防感染。

分类：

1）隆起型：

肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡。

2）局限溃疡型：

肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面于正常组织境界清晰。

3）浸润溃疡型：

溃疡置边缘不清晰，切面于周围组织分界不清。

4）浸润型：

肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围粘膜常呈放射状收缩。

发病机制：

1、饮食习惯：

长期吸烟或饮食烈性酒，长期吃热烫食物，过硬而咀嚼不细等的发生有一定的关系。

2、致癌物：

亚硝胺和霉菌。

3、遗传因素：

人群的易感性与遗传和环境条件有关。

临床表现：

1、贲门癌早期无明显症状

1）消瘦，虚弱衰竭贫血貌。

2）恶心，呕吐。

3）气促。

4）体液过多，活动无耐力。

5）上腹部不适、隐痛有沉重感。

在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

食物通过缓慢，并有停滞感或异物感哽噎、停滞常通过饮水而缓解消失。

症状时轻时重，进展缓慢。

2、中晚期

进行性吞咽困难。

逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。

癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。

持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶病质。

中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。

临床特点：

1、贲门癌术后一年，再发食欲体重下降一月

2、患者一年前因吞咽不畅入院，胃镜检查示食管下端癌，就诊于我院胸外科于2012年07月4日全麻下行手术治疗。

1、护理诊断：

焦虑与担心疾病本身、经济负担等有关。

①对病因及疾病转归、预后不明确。

②对住院、各种检查、治疗、麻醉，手术、疼痛等缺乏知识。

③对陌生人、环境及失去亲人不适应。

④角色失败。

预期目标：

①患者1天内解除焦虑情绪。

②1天内协助病人适应新的社会角色和生活环境。

③帮助病人建立新的人际关系。

护理措施：

①满足生理病理的需要，如对休息睡眠，饮食与水，排泄、活动、安全的需求。

②满足感情的需要，给以充分的的同情与关心，尊重和重视患者。

③提供必要的信息，如疾病的知识、诊断、治疗方法及作用，手术效果及预后等。

④对环境陌生：

护士应缓慢而平静地介绍环境，环境中应光线柔和，避免各种刺激。

尽量按照住院前的生活规律制定计划，鼓励其对情景逐渐掌握。

⑤进行保健教育与指导，提出值得注意的行为问题以引起今后注意，病指出正确的适应性行为。

⑥介绍松弛方法。

如听音乐、呼吸练习、松弛术、引导幻想、催眠、读书及参加各种活动等

⑦必要时使用药物解除焦虑。

2、护理诊断：

知识缺乏与有关

预期目标：

患者及家属2天内掌握管道护理知识。

护理措施：

①妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效负压，并告知病人目的。

②告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管。

③半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

④活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

⑤挂引流袋（瓶）勿高于引流口。

3、护理诊断：

潜在并发症吻合口瘘与肺部感染、血液循环障碍、切口张力过大的可能有关。

预期目标：

患者住院期间能及时发现吻合口瘘先兆，吻合口瘘危险降至最低。

护理措施：

①保持胃肠减压通畅，注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出。

②密切观察胸腔引流量及性质，如发现浑浊液，食物残渣排出，则提示吻合口瘘，应及时采取相应措施，明确诊断，予以处理。

③严格控制饮食，禁食禁水。

禁食期间，每日由静脉补液，拔出胃管后根据医嘱及病情观察指导进食，注意防止进食过快及量过多。

④掌握吻合口瘘的症状：

高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。

⑤严密观察切口慎液情况及体温变化。

⑥向病人及家属交待和解释可能发生吻合口瘘，及出现吻合口瘘时的症状和体征。

⑦注意观察吻合口瘘的征象。

⑧留置胃管每2个小时抽吸一次，胃液较多可接引流袋，及时抽出胃液及胃内积气。

⑨向病人及家属解释留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身时注意防止胃管拉出。

如不慎将胃管脱出，要及时通知医护人员，若术后48h后脱出则不可重插，以免发生吻合口瘘。

⑩进食不宜过早，肛门排气后可适当口服糖盐水，每天200ml，并观察是否有吻合口瘘的表现。

⑾一旦发生吻合口瘘遵医嘱禁食，或予半流质、静脉高营养，使吻合口逐渐愈合。

4、护理诊断：

有生命体征改变的可能与手术创伤有关

预期目标：

患者危重期间得到有效的监护，及时发现生命体征变化。

护理措施：

①麻醉未清醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸

②掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常及时汇报医生并处理。

③密切观察患者神志瞳孔的变化。

④注意病人的主诉，观察有无胸闷气急，心悸等现象。

⑤观察尿量合理安排补液速度，保持出入量平衡。

⑥床边备好抢救药物及用物。

⑦观察引流液的颜色及量、性质，有出血及异常情况及时汇报。

5、护理诊断：

清理呼吸道无效与开胸手术后有关。

预期目标：

3天内患者能自行有效咳嗽，呼吸道通畅。

护理措施：

①呼吸机应用期间及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

②给予面罩吸氧，5L每分，保持湿化瓶内蒸馏水充足，气道湿润。

③嘱患者做深而慢的呼吸及缩唇呼吸。

④鼓励患者正确咳嗽排痰，再次演示正确方法，每2个小时坐起协助拍背咳嗽。

⑤严密观察病人是否有呼吸困难，紫绀加重，烦躁不安，意识障碍等呼吸道梗阻的情况发生。

⑥听诊呼吸音及痰鸣音，观察咳痰情况，必要时行雾化吸入。

⑦必要时给予吸痰。

6、护理诊断：

潜在并发症：

感染与多侵入性管道有关

预期目标：

管道留置期间，患者感染危险降至最低。

护理措施：

①留置胃管期间，每天刷牙2次，口腔护理1次。

②深静脉穿刺处保持干燥，勿抓挠，每周2次在无菌操作下更换敷料。

潮湿、渗液是及时更换。

③严密观察颈部切口有无渗液，敷料及胸腹带是否干燥，如有污染及潮湿，及时换药。

④更换引流瓶应严格无菌操作。

⑤严密观察体温变化，定期检测血象。

⑥控制陪客，减少人员流动。

⑦保持室内空气的温湿度，预防感冒。

⑧遵医嘱合理使用抗生素。

预期目标：

①帮助患者找到缓解疼痛的应对方法

②3天内患者掌握减轻疼痛的方法，，疼痛维持在最低限度

护理措施：

①采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松，消除紧张。

②理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

③转移病人的注意力，创造积极愉快的环境和情绪。

④鼓励病人说出疼痛并教会他们使用镇痛泵合理使用药物止痛。

⑤介绍松弛方法，如听音乐，呼吸练习，引导幻想，催眠，读书等。

3、护理诊断：

活动无耐力与病人长期卧床及营养失调有关

预期目标：

能在床上进行翻身

护理措施：

①绝对卧床。

②做好生活护理。

③制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。

深静脉置管的护理：

1 、固定与消毒 

用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。

注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75％酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。

2、预防气栓 

空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。

因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。

在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。

3 、导管的护理 

对静脉输液管道，24h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。

对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。

对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。

对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。

4、治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约5min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。

心理护理：

1、了解患者内心感受，换位思考，从病人的角度出发，给与病人心理安慰。

2、保护病人的隐私和自尊，帮助病人转移悲伤情绪。

3、给予流质饮食，重患者的口味出发，鼓励患者少食多餐，加强口腔护理。

4、经常巡视病房，关心病人，对疼痛表示理解，给予安慰。

5、给病人提供白天休息的机会及夜晚无打扰的睡眠时间。

健康教育:

1、病房要安静舒适，保持空气新鲜，定时通风换气防止受凉。

2、饮食以高蛋白、高钾、适量碳水化合物丰富维生素为原则，多食用谷类食物，粗细粮搭配，少量多餐，每天应有一定量的优质蛋白质食物，生活规律，清淡饮食，禁食肥肉、内脏、奶油等食物。

可多吃蔬菜水果，多食富含纤维素多的食物，如：

芹菜等。

3、控制危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等。

4、保持心情舒畅，避免过度兴奋激动。

5、出院后定期来医院复查血压、血常规、血脂分析、血生化、颅脑CT、肢体及语言训练等。

出院指导：

1、帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。

在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，同时与家属及亲友共同努力，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。

与病人商讨并尝试，选择并教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。

2、指导病人制定康复计划，尤其是饮食计划。

向病人解释胃部疾病的发展进程和治疗方法，使其理解胃肠道的改变和适应需要的过程，在3个月内采取正确的治疗饮食和方法，少量、多餐，避免并发症；在1年后逐渐适应，并根据康复情况恢复到正常饮食。

帮助病人了解这一过程，并执行促进康复的饮食计划，同时观察适应情况，不断调整，早日达到康复状态。

3、指导病人戒除烟酒、劳逸结合，避免刺激胃肠道的食物，帮助病人养成良好的生活习惯。

4、指导病人正确服药，缓解不适症状，教会病人预防和处理并发症的方法，提高生活质量。

5、嘱病人定期门诊随访，若有不适及时就诊。

第十组实习小组肿瘤一区护理查房工作名单

主持人/病例概要：

马丽

病因：

张亚平

发病机制：

李博

临床表现：

雷雨田

临床特点：

赵军超

护理诊断：

宋小雨

护理目标：

薛便芳

护理措施：

都梦梦

心理护理：

乔治王昕

健康教育：

杨君

出院指导：

李双双

肿瘤一区

郑州大学附属洛阳中心医院

2013年8月11日