病情告知书.docx
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病情告知书.docx
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病情告知书
医疗事故院内处理程序及时限
一、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科室负责人报告,科室负责人应当及时向医务科报告,医务科接到报告后,应立即进行调查、核实,并将有关情况如实向主管院长报告。
二、发生下列重大医疗过失行为的,医务科应当在12小时内向卫生局医政科报告。
(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;
(二)导致3人以上人身损害后果;
(三)卫生部和省卫生厅规定的其他情况。
三、对于科室发生的医疗事故争议,科主任应根据患方的投诉材料,及时负责组织调查,着重查清事实经过,进行科内讨论,填写《医疗纠纷调查表》,并于7个工作日内将有关调查分析材料交给医务科。
四、医务科接到当事科室的陈述材料和调查报告后,应当认真分析、调查核实,可以确认事实的,将在10个工作日内答复患方。
不能确定的,将提交医院医疗事故鉴定小组进行鉴定;提交鉴定的有关材料由医务得负责组织准备,当事科室应予积极配合。
五、院内医疗事故鉴定专家库组成条件:
(一)在本院工作的、具有良好的业务素质和执业道德;
(二)担任高级技术职务3年以上;
(三)能够胜任医疗事故技术鉴定工作。
根据鉴定工作需要,抽调参加鉴定的人数应为单数,并在9人以上。
六、医疗事故鉴定小组讨论并出具鉴定意见后,由医务科向患者或其家属通报和解释。
如果患方对答复不满意,可以申请由医学会组织鉴定或行政调解。
七、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,科室应与患者共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由科室保管,并及时报告医务科和护理部协同处理。
需要对输液和药物进行检验的,由医患双方共同到市药检所办理有关检验手续。
疑是输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,通知市血站派员到场。
八、在医疗事故发生或处理过程中,凡患者或家属借故无理取闹抢夺病历资料、殴打辱骂医务人员、损坏医院财物、扰乱医院正常工作秩序的,应及时报告“110”、保卫科和医务科,由其进行处理。
严禁采用一切“私了”手段来处理和解决医疗事故争议。
(一)病危通知书
_______________病人家属:
你的家人_____________现在我院____________科住院治疗,诊断为__________________________,目前病情___________,病情随时可出现恶化,随时可能出现心跳呼吸停止,特函通知,并希望家属积极配合医院的抢救治疗。
家属/监护人签名:
日期:
家属与病人的关系:
家属身份证号码:
医生签名:
日期:
(二)介入手术知情同意书
介入诊疗是一种有创伤性的检查及治疗手段,在各种检查或治疗过程中,可能会出现如下并发症:
1、出血:
穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂,消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应:
术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克:
低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞:
全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症:
如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭,肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水。
6、化疗药物引起的毒副作用:
骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
我已详细阅读以上内容,对医生护士的解释表示清楚和理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意做此检查。
患者(家属/监护人):
日期:
家属与病人的关系:
家属身份证号码:
主管医生:
日期:
(三)手术知情同意书
病人姓名_________性别____年龄____床号_____住院号________工作单位_____________家庭住址______________住院日期________拟定手术方式_______________________________________________
手术适应症_________________________________________________
拟行麻醉方式_______________________________________________
手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉是安全的,但术中和术后可能发生以下意外情况和并发症,严重者可危及生命:
1、麻醉并发症:
如呼吸心跳骤停,危及生命。
全麻时喉头气管的损伤等。
2、术中、术后大出血:
严重者可致休克,危及生命。
3、术中损伤神经、血管及邻近器官。
4、伤口并发症:
血肿、浆液肿、感染、裂开,瘘管及窦道形成。
5、脂肪、羊水栓塞:
严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
6、呼吸并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
7、心脏并发症:
心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。
8、尿路感染及肾衰。
9、脑并发症:
脑血管意外、癫痫。
10、精神并发症:
手术后精神病及特别的其它精神问题。
11、血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞。
除上述情况外,本例手术尚有提请患者及家属特别注意的事项:
如发生以上并发症,我们将尽力抢救,望病者家属给予理解,协助做好抢救工作。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意接受______________________治疗。
(四)口腔科治疗知情同意书
(一)拔牙
治疗目的:
通过对无法治疗或各种原因需要去除的牙齿的拔除,以恢复口腔的正常功能。
治疗中可出现的问题:
1、麻醉意外2、损伤血管,出血不止
3、损伤神经4、损伤牙齿5、上颌窦穿孔6、其它
治疗后可能出现的问题:
1、术后感染2、术后出血3、干槽症4、其它
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意接受______________________治疗。
(五)口腔科治疗知情同意书
(二)根管治疗
治疗目的:
防止根尖周病变或促进根尖周病变愈合。
治疗中可出现的问题:
1、麻醉意外2、诱发全身并发症
3、肿痛加重4、侧壁穿孔5、器械折断6、其它
治疗后可能出现的问题:
1、牙体脆性变大,容易折断2、其它
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救,如病人或家属同意,请签名。
病人或家属意见(签名):
主诊医师签名:
日期:
(六)口腔科治疗知情同意书(三)修复美容治疗
治疗目的:
通过对牙体缺损、牙列缺损、缺失进行各种义齿修复以恢复牙齿的功能和美观性。
治疗中可出现的问题:
1、麻醉意外2、穿髓3、牙髓炎4、颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近5、其它
治疗后可能出现的问题:
1、异物不适感2、牙龈炎
3、牙齿龋坏4、其它
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救,如病人或家属同意,请签名。
病人或家属意见(签名):
主诊医师签名:
日期:
(七)孕产妇亲属意见书
欢迎贵孕妇到我科待产分娩,我们将为你提供优质的服务。
因妊娠和分娩期间,孕产妇和胎儿的情况变化较大,为了让医生能根据当时的实际情况,及时地按产科原则进行处理,听取了病情介绍后,对可能出现的情况表示理解,以下是我们对亲属征求________的分娩处理意见:
1、目前孕妇情况正常,可以阴道分娩,如有病情改变同意医生的处理决定。
2、同意剖腹产。
(因_____________________原因,需剖腹分娩。
)
3、目前已危及胎儿安全,不计较胎儿安全,只有危及产妇安全才行剖腹产。
4、因___________________产时可能会危及胎儿安全,同意剖腹产或同意阴道分娩,不考虑胎儿安危。
5、目前无剖腹产指征,基于______________理由,坚决要求剖腹产。
6、产时有可能并发羊水栓塞、DIC或产后大出血,休克的可能,要理解医生的诊断及处理,必要时子宫切除。
7、其他意见:
本人及亲属已经详细阅读以上内容,对医务人员的解释表示清楚,经慎重考虑,我□同意采用_________________分娩方式。
在特殊情况下同意产科医师采取的处理方式。
亲属关系签名:
指印:
产妇户口地址:
联系电话:
联系人:
医生签名;
日期:
(八)中、晚孕引产知情同意书
孕妇____________,因怀孕_______月,自愿终止妊娠。
要求在我科行引产术,我们将采取______________________引产方法。
但手术过程中有可能出现如下并发症:
感染;
胎盘早剥;
羊水栓塞;
产后出血;
子宫破裂。
我们将尽力预防上述情况出现,倘若发生意外,医生将尽力抢救。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意接受____________________方法终止妊娠。
孕妇签名:
家属签名:
主管医师签名:
日期:
年月日
(九)妇科病人宫颈活组织检查知情同意书
姓名_____________年龄______床号________住院号__________
初步诊断_______________________________________________
宫颈活组织检查是进一步明确诊断,指导治疗的重要方法,当医生认为有必要做宫颈活组织检查时,希望能得到患者及家属的支持配合。
在术中、术后可能出现下列情况,并提请患者注意下列事项:
1、大出血
2、感染
3、人流综合征:
心动过速、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷,甚至出现昏厥和抽搐。
4、请于检查后两周内避免性交。
5、如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊,两个月内禁止性生活。
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意做此检查。
患者签名:
家属签名:
主管医师签名:
日期:
年月日
(十)妇科病人诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名_________年龄_____床号_______住院号________
初步诊断_______________________________________
诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段,当医生认为有必要做此检查时,希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况,并提请注意如下事项:
1、大出血
2、子宫穿孔
3、感染
4、子宫内膜炎、宫腔粘连
5、术后2周内禁止性交
6、其他
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救,如因此出现上述不可避免的并发症,不是医生的责任。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意做此检查。
患者签名:
家属签名:
主管医师签名:
日期:
年月日
(十一)妇科病人输卵管通液术知情同意书
姓名_________年龄_____床号_______住院号________
初步诊断_______________________________________
在术中、术后可能出现如下情况,并提请注意如下事项:
1、感染
2、腹痛
3、人流综合征:
心动过速、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷,甚至出现昏厥和抽搐。
4、出血
5、气腹
6、术后2周内禁止性交
7、其他
如出现上述不良情况,我们将尽力处理及抢救。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚、理解,经慎重考虑,我□同意,□不同意做此检查。
患者签名:
家属签名:
主管医师签名:
日期:
年月日
(十二)
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