xxxx年度河北省技术发明奖提名书模板.docx
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xxxx年度河北省技术发明奖提名书模板
河北省技术发明奖提名书
(年度)
一、项目基本情况
专业评审组:
项目名称
主要完成人
第一完成人
工作单位
提名单位
/提名专家
奖励等级志愿
项目涉密情况
学科分类
名称
1
代码
2
代码
3
代码
所属国民经济行业
所属产业
本项目涉及主要计划项目(含基金)
任务来源
项目名称
项目
编号
起止
年限
经费
验收
时间
科技报告
编号
授权发明专利(项数)
授权其他知识产权(项数)
项目起止时间
起始
完成
河北省科学技术奖励委员会办公室
二、提名意见
(适用于提名单位)
提名单位
统一社会信用代码
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
单位提名意见(写明提名理由):
(限300字)
提名单位声明
本单位严格按照《河北省科学技术奖励办法》及其实施细则和有关规定,对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查,确认该项目符合规定要求的提名条件,提名材料全部内容真实有效,且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。
如有虚假,愿意承担相应责任。
如被提名项目发生争议,将积极配合工作,协助调查处理。
本单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务,并愿承担相应责任。
提名单位(公章)
年月日
二、提名意见
(适用于提名专家)
提
名
专
家
情
况
姓名
身份证号
工作单位
职务
职称
院士
通讯地址
邮政编码
电子信箱
手机号
专业专长
专家提名意见(写明提名理由):
(限300字)
声明:
本人严格按照《河北省科学技术奖励办法》及其实施细则和有关规定,对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查,确认该项目符合规定要求的提名条件,提名材料全部内容真实有效,且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权情形。
如有虚假,愿意承担相应责任。
如被提名项目发生争议,将积极配合工作,协助调查处理。
本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。
提名专家签字:
年月日
三、项目简介(限1200字)
四、项目详细内容(不超过6页)
五、主要技术发明
序号
主要技术发明点
证明材料
所属学科
六、客观评价(不超过2页)
七、应用情况和效果
1.应用情况(限2页)
2、主要应用单位情况表(不超过15个)
序号
应用单位名称
应用技术
应用对象及规模
应用起止时间
单位联系人/固定电话
证明材料
3.应用效果(限2页)
八、主要知识产权和标准规范等目录(不超过10件)
序号
知识产权(标准)类别
知识产权(标准)具体名称
国家
(地区)
授权号(标准编号)
授权(标准发布)日期
证书编号
(标准批准发布部门)
权利人(标准起草单位)
发明人(标准起草人)
发明专利(标准)有效状态
是否包含河北省完成单位/完成人
九、主要完成人情况表(不超过6人)
姓名
性别
排名
出生年月
出生地
民族
身份证号
归国人员
国籍
文化程度
毕业学校
毕业时间
技术职称
专业、专长
最高学位
电子信箱
移动电话
办公电话
通讯地址
邮政编码
工作单位
单位性质
所在地
二级单位
党派
行政职务
完成单位
单位性质
所在地
曾获科学技术奖励情况
参加本项目起止时间
自至
对本项目主要技术发明的贡献
证明材料
承诺:
本人同意完成人排名,遵守《河北省科学技术奖励办法》及其实施细则和有关规定,承诺遵守评审工作纪律,保证本人对项目的贡献及所提供的有关材料真实有效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
本人工作单位和完成单位已知悉本人被提名情况且无异议。
如有虚假,本人愿意承担相关责任并接受相应处理。
如产生争议,保证积极配合调查处理工作。
本人签名:
年月日
完成单位声明:
本单位确认该完成人情况表内容真实有效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如发生争议,愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明:
本单位对该完成人被提名无异议。
完成单位(公章)工作单位(公章)
年月日
十、第一完成人承诺书
本人作为项目第一完成人,已全面、准确了解河北省科学技术奖申报的法规及程序要求,已据此如实填写河北省技术发明奖提名书,现承诺如下:
1.本项目受理公示后不撤回。
2.本项目评审等级低于所选奖励等级志愿时,接受本项目不授奖。
3.本项目提名书主件和附件内容真实。
提名书“八、主要知识产权和标准规范等目录”中所列知识产权符合提名要求且无争议;所列知识产权、标准规范、论文等用于提名2020年河北省技术发明奖的情况,已征得未列入项目主要完成人/完成单位的权利人的同意,有关知情证明材料均存档备查;若由此产生异议、争议,本人愿意承担相应责任,同意按相关规定处理。
特此声明。
第一完成人签字:
年月日
十一、主要附件目录
一、必备附件
1.科技计划项目验收证书(没有此类情况的不需要提交)
2.应用满两年的佐证材料
3.国家法律法规要求批准的审批文件(没有此类情况的不需要提交)
4.主要知识产权和标准规范等证明
5.检索报告(以论文作为支撑材料的须提交检索报告,没有此类情况的不需要提交)
6.第一完成人承诺书
7.完成人合作关系说明及情况汇总表(模板见附表1,完成人仅1人的不需要提交)
8.抗疫一线医务人员单位证明材料(没有此类情况的不需要提交)
二、其他附件
1.其他
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
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