消化道肿瘤完全植入式给药装置临床应用中国专家共识及操作指南.docx

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消化道肿瘤完全植入式给药装置临床应用中国专家共识及操作指南

消化道肿瘤完全植入武给药装置临床应用中国专家共识及操作

指南（2019版）

完全植入式给药装置（totallyimplantableaccessport,以下简称PORT）是完全植入皮下并可长期留置的输液通道,可用于各种液体输注,包括化疗药物、肠外营养液和血液制品等。

PORT具有护理简单、感染和栓塞风险低以及病人舒适度高等优势。

根据不同输注路径，PORT包括静脉型⑴、腹腔型【2】和动脉型⑶、鞘内型⑷，临床以静脉型PORT应用较为广泛。

消化道肿瘤治疗期间常须化疗和营养支持等治疗，因而需要良好输液通道保障。

临床中开展PORT人员庞杂⑸，操作规范欠佳。

为促进PORT在消化道肿瘤领域的规范化应用，降低PORT相关并发症发生率，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会和中华医学会外科学分会胃肠外科学组先后组织了中国人民解放军总医院多学科专家讨论、全国专家函审和现场研讨会，最后形成了本专家共识及操作指南。

本专家共识部分包括的临床问题来源于多学科专家函审争议点，相应建议根据循证医学证据按照GRADE系统进行质星分级，并进行强、弱推荐⑹。

操作指南部分根据较为成熟的经验，介绍静脉型、腹腔型和动脉型植入方法。

1临床问题

1.1PORT的类型和选择

PORT主要由注射座和导管组成。

注射座分为单腔和双腔⑺，且有不同大小。

临床应用以单腔PORT居多I®。

应选择能满足病人需求、最少腔体的PORT,以减少感染风险【9】。

有文献报道双腔PORT可用于同时输注化疗药物和肠外营养液【呵。

尽管有研究支持双腔PORT并不提高脓毒症发生率的观点，但应用时须仍考虑不同输注液体的相容性。

PORT导管有硅胶和聚氨酯两种材质类型，两者安全性相当，但硅胶导管易闭塞，而

聚氨酯导管易导致静脉血栓〔I"%导管末端有开放式和瓣膜式设计类型。

相比于开放式,黠膜式导管可防止血液反流入导管腔，且无须肝素冲洗，但瓣膜式导管无法通过其抽取血液标本。

前瞻性随机对照研究显示，两者导致的近期与远期并发症相当Ml。

涂有药物的导管可显普降｛氐血液感染发生率2-16］，但尚无在PORT中的应用证据。

建议：

优先选用单腔PORT以降低双腔PORT同时输注液体时药物相互作用的风险；应用于长期中心静脉输液的硅胶和聚氨齬导管均显示了良好安全性。

证据级别：

中：

推荐强度：

强；专家赞成率:

100%（5V51）

1.2静脉型PORT的植入方式和路径

1982年，Niederhu-ber等【切经头静脉通过外科切开方式完成了首例PORT植入。

1992年，Morris等冋报道超声引导下经皮穿刺PORT植入。

目前，临床以经皮穿刺途径应用更为普遍。

系统综述结果表明,经皮穿刺途径与外科切开方式PORT植入后并发症相当，但经皮穿刺途径成功率更高【19】。

经皮穿刺途径可选颈内静脉、锁骨下静脉、贵要静脉和股静脉等，文献报道以颈内静脉和锁骨下静脉应用居多⑸。

选择穿刺静脉时需考换人相关特异因素（是否有正压通气、解剖发育异常）、操作中并发症发生的相对风险（出血、气胸和血栓）和感染风险等。

对于有经验的操作医师，选择不同静脉入路植入PORT术后并发症发生率差异无统计学意义,对病人生活质星亦无影响【20-21】。

随机对照研究证实,左、右侧植入PORT的导管相关血栓性事件和导管阻塞发生率差异无统计学意义QI。

经皮穿刺方式有借助解剖标志盲穿、超声实时引导和静脉造影等方法，目前以超声引导实时方式居多［23】。

硏究显示超声实时引导经皮穿刺PORT植入可提高穿刺效率,降低静脉导管相关感染发生率【24］。

建议：

推荐超声实时引导下选用颈内静脉和锁骨下静脉经皮穿刺途径殖入PORT。

证据级别：

高：

推荐强度：

强；专家赞成率:

96%（49/51）

1.3静脉型PORT的导管尖端位置

导管尖端位置对于预防并发症和保持输液通畅至关重要。

硏究数据显示，导管尖端位置是静脉血栓形成的独立危险因素【25】。

导管血栓形成可影响输液通畅性。

导管尖端位于上腔静脉下端1/3时,静脉血栓和导管通畅异常发生率最^氐必］。

导管平行于血管壁有助于降彳氐导管移动和损伤血管壁风险。

导管尖端位置可通过术中透视和术后X线胸片检查确认。

有研究显示腔内心电图技术亦可准确便捷确认导管尖端位置【2刀。

建议：

推荐导管尖端置于上腔静脉下端1/3,术后行X线胸片检查确认位置。

证据级别：

中；推荐强度：

强；专家赞成率:

100%（51/51）

1.4静脉型PORT的首次用药时间

PORT植入至第1次用药的时间间隔可能是PORT相关感染发生的危险因素SI。

前瞻性队列硏究结果表明,导管植入与用药的间隔时间为0〜＜4d、4~7d、＞7d的总并发症发生率分别为24.4%.17.1%.12.1%,具中不同用药时间间隔组S憾染的发生率分别为10.6%、6.7%、2.0%【29）。

4045例单中心前瞻性结果亦显示，首次用药时间间隔＞6d,可显著降低并发症发生率以及导管移除率㈤］。

但国内学者尚未发现首次用药时间与并发症的相关性。

建议：

临床实跣中考虑首次用药时间因素，依据各中心规定合理迸行首次用药。

证据级别：

中：

推荐强度：

强；专家赞成率:

94%（48/51）

1.5静脉型PORT的预防性抗生素使用

前瞻性随机对照硏究结果表明，预防性应用抗生素并未降＜氐术后感染并发症发生率〔3气近年来，系统综述结果显示，360例接受预防性应用抗生素病人中5例（1.39%）发生感染,1794例未应用抗生素组中22例（1.23%）发生感染,两组间差异无统计学意义,表明预防性

应用抗生素对于术后感染并发症无影响【32】。

目前，相关指南不推荐PORT植入术前或术中常规预防性使用抗生素【33】。

不必要的抗生素使用会增加过敏反应发生风险，亦会导致耐药微生物滋生,增加医疗费用〔32】。

建议：

不推荐常规预防性使用抗生素。

证据级别：

高：

推荐强度：

强；专家赞成率:

92%（47/51）

1.6静脉型PORT的冲洗和封管

长期留置的导管均易因生物蛋白与导管交联反应生成的蛋白生物膜而阻塞。

冲洗和封管则是防止发生此类并发症的有效措施，但具体方案差异很大【34］。

为减少注射物质在导管内表面附看，通常推荐措施是先用生理盐水冲洗导管，然后输注药物,最后再次生理盐水冲洗［35】。

随机对照研究结果证实,生理盐水冲洗封管并不劣于肝素【36-37）。

Cochrane系统综述亦未证实肝素对于减少导管阻塞的优势【38】。

非治疗期间，瓣膜式导管可每4周用10mL生理盐水封管,放式导管每4周用10mL生理盐水或5mL（100kU/L）肝素封管【39-40］。

建议：

一般情况下，生理盐水冲洗封管即可。

非治疗期间维护时,瓣膜式导管每4周用生理盐水封管,开放式导管每4周用生理盐水或肝素（100kU/L）封管。

证据级别：

高：

推荐强度:

强；专家赞成率:

98%（50/51）

1.7预防PORT相关感染

PORT相关感染往往由多种因素导致,应用具有循证医学依据的规范化策略可显著降低其发生率【41】。

具体措施包括强调注意（操作人员）手卫生、皮肤消毒,选择最优的血管入路和及时评估导管留存的必要性。

不推荐PORT植入时对伤口涂抹抗菌软膏【9］。

尚无证据支持常规使用抗生素封管能降低感染发生率，但建议对有多次导管相关血液感染发生史的病人使用142-43］o对导管植入操作医师和维护人员进行必要的培训教育尤为重要【铀。

建议：

由经过专业规范培训的医护人员对PORT逬行操作和维护，采用规范化措施预防PORT相关感染。

证据级别：

中：

推荐强度：

强；专家赞成率:

100%（5V51）

2操作指南

2.1适应证及禁忌证

2.1.1静脉型PORT适应证

（1）长期反复输注腐蚀性、刺激性药物。

（2）须长期肠外营养支持。

（3）须长期间断输液、输注血液制品。

（4）难以建立外周静脉通路。

（5）须频繁采血监测。

（6）造影刖推注（耐高压）。

2.1.2腹腔型PORT适应证腹膜转移需要行卿空灌注化疗阳。

2.1.3动脉型PORT适应证肝转移需要行肝动脉灌注化疗【46】。

2.1.4禁忌证

（1）大星胸腔积液不能耐受和（或）配合手术。

（2）菌血症或手术部位局部感染未控制（穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状）。

（3）确认或疑似对PORT材料过敏。

（4）静脉回流异常的状况，如上腔静脉压迫综合征。

（5）明显凝血功能障碍。

（6）体质、体形不适宜任意规格植入式PORT。

（7）严蓟市栓塞疾病。

（8）预穿刺部位曾经行放射治疗。

（9）预插管部位有血栓形成迹象或经受过外科手术。

（10）穿刺部位在残存的正常肺组织同侧（存在致命的气胸风险）。

2.2术前评估和准备

PORT植入前须对病人进行详细评估，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。

病史主要了解放化疗史、中心静脉置管史、拟置PORT部位相关手术史、抗凝药物使用和抗血管生成药物史。

体格检查包括拟置港部位解剖是否异常、皮下脂肪厚度及襄袋位置皮肤情况等。

实验室检查包括血常规、免疫功能、凝血功能,影像学检查包括心电图、立位X线胸片、预穿刺点B超等，根据X线胸片预估预置管长庚。

PORT术前准备时须与病人及家属沟通告知手术相关风险、手术方式及过程、术后注

意事项等，签署知情同意书。

病人一般术前应予充分扩容。

建议术前Id沐浴。

2.3PORT植入操作

植入操作须在达到无菌要求的手术室中完成。

操作前均须检查PORT套件是否完整及其通畅性。

2.3.1静脉型PORT植入

2.3.1.1颈内静脉入路病人平卧位，头转向对侧,暴露颈部操作区域,操作平面须相对平坦且保持肌肉松弛。

术者站在病人头侧,B超机置于病人左侧，助手及操作台位于病人右狈（］。

B超迸行颈内静脉探查及走位,明确颈部动静脉关系和穿刺点。

标记穿刺点、皮下隧道走行及襄袋位置等。

以锁骨为中心进行皮肤消毒,消毒范围上缘平耳根及下颌骨,下缘至双侧乳头连线，同侧至腋后线水平，对侧至锁骨中线。

常规铺巾。

手术区域以1%利多卡因局部浸润麻醉。

穿刺点做一0.5cm小切口。

持B超探头引导穿朿IJ针逐层穿刺进入静脉腔内，穿刺成功可见静脉中心强回声光点为针尖，回抽血液以再次确走针尖位于血管内。

置入导丝,经穿刺针缓慢送入导丝10~15cm,B超或透视下确认导丝逬入上腔静脉。

沿导丝送入可撕脱鞘，经鞘引入导管,根据预测长度送至上腔静脉下1/3。

移除可撕脱鞘,回抽血确认导管位置，夹闭导管后端。

同侧外1/3锁骨下2~3cm处切开皮肤，切口长约2〜3cm,钝性分离至皮下组织,根据注射座大小制作合适襄袋，襄袋深度0.5~1.0cm,港体上缘距离手术切口lcm左右，以避免无损伤针穿刺在切口上。

将隧道针尖端从穿刺点推送至襄袋切口处形成皮下隧道缓慢牵引导管通过皮下隧道。

修剪导管至合适长度并确保修剪切缘平整，连接导管和注射座。

放置注射座至襄袋调整颈部及皮下隧道内导管走行及弧度避免折角。

2-0不可吸收缝线缝合固走注射座与周围组织，缝合颈部W襄袋切口，敷料包扎。

23.1.2锁骨下静脉入路病人平卧,颈肩部垫高,头后仰并转向对侧。

植入过程大致与颈内静脉入路相同,不同点如下：

穿刺点为锁骨中点下1〜2cm处；襄袋位置可选择在逬针点横切.不用建立隧道，亦可通过隧道技术在具他位置放置襄袋；穿刺时，穿刺针朝向胸锁关节或胸骨上窝，进针角度为水平位，边逬针边回抽，一般逬针3-4cm左右r回抽见血后再进1~2mm,确保针尖完全进入血管；固定针尾,脱开注射器，送入导丝至上腔静脉。

其余步骤同颈内静脉植入。

静脉型PORT完成植入后如图1所示。

图1静脉型PORT完成植入后位置示意图

23.2腹腔型PORT植入腹腔型PORT可行开放手术植入、腹腔镜下植