病历书写指南.docx
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病历书写指南
病历书写指南
三门峡武强医院入院记录
姓名:
李粉红出生地:
河南省三门峡市
性别:
男常住地址:
三门峡市陕州路
年龄:
38岁单位:
无
民族:
汉入院时间:
2012年5月16日10时
婚况:
已婚病史采集时间:
2012年5月16日10时
职业:
农病史陈述者:
本人
发病节气:
立夏联系电话:
主诉:
双手发麻半年余。
现病史:
患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木~拇指较轻~双侧前臂内侧疼痛~头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退~久站后感左侧股外侧稍感麻木~偶有心慌、心烦~曾在诊所输液治疗后稍好转~近来上述症状加重~发病来~精神、饮食可。
无心慌、胸闷、低热、盗汗~大小便正常。
既往史:
否认高血压病、心脏病病史、糖尿病病史~无传染病病史~预防接种随社会~无输血史。
无药敏史。
个人史:
生长于原籍~无外地及疫区长期居住史~居住环境良好~性情随和~一直在本地工作~无粉尘、毒物、放射性物质接触史~无传染病接触史。
婚育史:
26岁结婚~配偶体健~现育子女2人。
家族史:
父母体健~兄妹四人~排行老三~均体健。
一女孩身体健康。
无家族遗传病史。
体格检查
T:
36?
P:
66次/分R:
17次/分BP:
120/70mmHg
神志清楚~精神可~发育正常~营养中等~面色正常~语言流利~语声洪亮。
伸舌灵活居中~舌质淡~苔薄白~脉浮数。
皮肤黏膜无黄染~无出血点及斑疹~无肿块~弹性可。
全身未触及肿大淋巴结。
头颅无畸形~眼结膜无充血~巩膜无黄染~双侧瞳孔等大等圆~光反灵敏~外耳道无分泌物~乳突有压痛。
颈软~无抵抗~无颈静脉怒张~气管居中~甲状腺未触及~胸廓对称无畸形~双肺叩诊呈清音~双肺呼吸音清~未闻及干湿罗音~心率66次/分~律齐无杂音~腹软~无压痛~肝脾肋缘下未触及~肠鸣音正常~双肾区无叩击痛。
运动及神经情况详见专科检查。
专科检查
望诊:
脊柱无侧弯畸形。
颈功能活动:
前屈:
30?
症状加重。
后仰:
5?
症状加重。
左旋:
45?
症状加重。
右旋:
45?
无明显不适。
左侧屈:
10?
症状加重.右侧屈:
10?
症状加重。
压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。
神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,巴彬斯基征左,-,右,-,椎旁压痛放射:
颈3-4颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。
皮障:
无。
触诊:
双侧斜方肌中上束~隆椎区增厚样病灶~冈下压痛。
辅助检查
1,黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出~颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。
2)颈椎CT,2012-5-17市中医院~片号174426,示:
颈4-5颈5-6椎间盘突出。
3)心电图,2011-3-29,示:
1、窦性心率。
2、正常心电图。
入院诊断
中医诊断:
痹症,风寒湿痹型,住院医师:
西医诊断:
1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症主治医师:
副主任医师:
1
首次病程记录
2012年5月16日16时
双手发麻半年余。
李粉红~男~38岁~主因“”于2012年5月16日16时经门诊以“1、脊髓型型颈椎
病2、颈椎间盘突出症”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1、患者青年男性。
2、主要病史:
患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木~拇指较轻~双侧前臂内侧疼痛~头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退~久站后感左侧股外侧稍感麻木~偶有心慌、心烦~曾在诊所输液治疗后稍好转~近来上述症状加重~发病来~精神、饮食可。
无心慌、胸闷、低热、盗汗~大小便正常。
舌质淡~苔薄白~脉浮数
望诊:
脊柱无侧弯畸形。
3、专科检查:
颈功能活动:
前屈:
30?
症状加重。
后仰:
5?
症状加重。
左旋:
45?
症状加重。
右旋:
45?
无明显不适。
左侧屈:
10?
症状加重.右侧屈:
10?
症状加重。
压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。
神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,巴彬斯基征左,-,右,-,椎旁压痛放射:
颈3-4颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。
皮障:
无。
触诊:
双侧斜方肌中上束~隆椎区增厚样病灶~
冈下压痛
4、既往史:
体健。
5、辅助检查:
黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出~颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。
2)颈椎CT,2012-5-17市中医院~片号174426,示:
颈4-5颈5-6椎间盘突出。
二、中医辨病辩证分析与类证鉴别
患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木~拇指较轻~双侧前臂内侧疼痛~头颈部无不四诊摘要:
适双侧上肢提物及握力减退~久站后感左侧股外侧稍感麻木~偶有心慌、心烦~曾在诊所输液治疗后稍好转~近来上述症状加重~发病来~精神、饮食可。
无心慌、胸闷、低热、盗汗~大小便正常。
舌质淡~苔
薄白~脉浮数。
据其临床特点~诊断为颈椎病,痹痛型,。
当辨明气血亏虚、风寒湿痹、气滞血瘀、肝肾不足、痰湿阻络证。
气血亏虚:
头晕目眩~面色苍白~心悸~气短~四肢麻木~舌淡~苔少~脉细弱。
风寒湿痹证:
颈间部上肢窜麻~以痛为主~颈僵硬~活动受限~苔薄白~脉弦紧。
气滞血瘀证:
颈肩部上肢刺痛~痛有定处~伴有肢体麻木~舌质暗~脉玄。
肝肾不足证:
眩晕头痛~耳鸣~耳聋~失眠~多梦~舌红~少苔~脉玄细。
痰湿阻络证:
头晕目眩~头重如裹~四肢麻木不仁~纳呆~苔厚腻~脉玄滑。
根据患者临床表现~当诊断为颈椎病痹痛型。
患者老年男性~积劳成疾~肾阳不足~温煦气化功能减弱~风寒湿邪致气血循环不畅~故双侧斜方肌中上束~隆椎区~上臂左手指麻。
仰头时加重~上肢上举时减轻~下垂时加重。
苔薄白~脉弦紧。
符合颈椎病,痹痛型,之风寒湿痹证诊断。
三、西医鉴别诊断
患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木~拇指较轻~双侧前臂内侧疼痛~头颈部无不老年患者:
适双侧上肢提物及握力减退~久站后感左侧股外侧稍感麻木~偶有心慌、心烦~曾在诊所输液治疗后稍好转~近来上述症状加重~发病来~精神、饮食可。
无心慌、胸闷、低热、盗汗~大小便正常。
辅助检查:
望诊:
脊柱无侧弯畸形。
颈功能活动:
前屈:
30?
症状加重。
后仰:
5?
症状加重。
左旋:
45?
症状加重。
右旋:
45?
无明显不适。
左侧屈:
10?
症状加重.右侧屈:
10?
症状加重。
压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。
神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,巴彬斯基征左,-,右,-,椎旁压痛放射:
颈3-4颈4-5
.颈5-6压痛且放射至左上肢。
皮障:
无。
触诊:
双侧斜方肌中上束~隆椎区增厚样病灶~冈下压痛辅助检查:
黄河医院三门峡医院MRI,2012-5-1418193,1、颈5-6、6-7椎间盘突出~颈3-4/4-5椎间盘膨出2、
2
颈椎退变。
2)颈椎CT,2012-5-17市中医院~片号174426,示:
颈4-5颈5-6椎间盘突出。
结合以上特点~考虑为神经根型颈椎病。
需要和以下疾病相鉴别。
1、与脊髓空洞症相鉴别:
本病有感觉神经分离症状~本患者无。
且本患者CT无脊髓空洞。
2、与脊髓肿瘤相鉴别:
本病成持续性加重~多夜间重~需颈部MR进一步确诊。
且本患者MRI无脊髓肿瘤。
3、与脑梗塞相鉴别:
脑梗塞多有口眼歪斜、偏瘫、半身麻木等症状~需颅脑CT进一步确诊~本患者无上述症状。
四、入院诊断
中医诊断:
痹症,风寒湿痹型,
西医诊断:
1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症
五、诊疗计划
1、完善入院常规检查。
2、针灸烤电一日一次。
3、牵引推拿一日一次。
4、针刀松解
5、介入治疗
5、西药静滴抗炎、脱水、活血化瘀药物及积极对证处理。
6、中药汤剂:
治则:
温阳益气~舒筋活络~行气止痛。
方药:
黄芪桂枝五物汤加减
黄芪25克桂枝15克葛根20克白芍20克干姜10克元胡15克熟附子10克当归20克党参15克木瓜15克鸡血藤20克生姜5片大枣5枚。
住院医师:
2012年5月17日8时主治医师余长福查房记录
患者入院第二天~今日主治医师余长福查房~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病史~患者诉仍感双手发麻~查体:
颈功能活动:
前屈:
30?
症状加重。
后仰:
5?
症状加重。
左旋:
45?
症状加重。
右旋:
45?
无明显不适。
左侧屈:
10?
症状加重.右侧屈:
10?
症状加重。
压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。
神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,。
阅MRI片见:
颈5-6、6-7椎间盘突出~颈3-4/4-5椎间盘膨出。
主治医师余长福查房指示根据患者以上病史及MRI所示:
诊断为:
颈椎间盘突出症~可进一步检查确诊。
治疗可以配合中药薰药治疗、中频电疗、必要时行介入治疗~消炎镇痛、血化瘀药物静滴~中药温补肾阳~充养精髓治疗。
住院医师:
主治医师:
2011年6月18日15:
00术前副主任医师查房记录
患者入院第3天~今日副主任医师李武强查房~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病情~患者诉仍感双手发麻~查体:
颈功能活动:
前屈:
30?
症状加重。
后仰:
5?
症状加重。
左旋:
45?
症状加重。
右旋:
45?
无明显不适。
左侧屈:
10?
症状加重.右侧屈:
10?
症状加重。
压顶试验,+,叩击试验,-,椎间孔挤压试验左,+,右,+,。
神经根牵位试验左,+,右,+,旋颈征,-,直臂抬高试验左,一,右,-,肱二头肌腱反射左,++,右,++,桡骨膜反射左,+++,右,+++,肱三头肌腱反射左,+++,右,+++,Hoffmann征左,+,右,+,膝腱反射左,+++,右,+++,。
阅MRI片见:
颈5-6、6-7椎间盘突出~颈3-4/4-5椎间9盘膨出。
术前实验室检查:
血常规HB160g/LWBC8.51?
10/LN:
87.2,L:
11.3?
.尿常规:
无异常~凝血四项:
PT11.9HPTT:
37.0TT18.0FIB:
2.0INR:
0.99.肝肾功能:
无异常.术前3项:
阴性。
B.S8.4mmol/L。
副主任医师查体后嘱:
根据患者病情应诊断为:
颈4-5颈5-6颈6-7椎间盘突出症~可行臭氧+低温等离子射频消融术治疗~术前检查结果显示无手术禁忌~可以行介入手术治疗。
3
住院医师:
副主任医师:
2012年5月19日17时术后首次病程记录
姓名:
李粉红~性别:
女~年龄:
38岁。
于2012年5月19日18时20分至19时25分行介入性手术。
患者步入手术室~生理盐水术中维持~平卧手术床~心电监护~吸氧~定位~常规消毒~铺无菌洞巾~用0.1%利多卡因注射液局部麻醉后~在颈4-5、5-6、6-7行介入手术治疗。
术中患者无心慌、胸闷、头晕、滚烫感等不适~肢体活动无异常~生命体征平稳~术程顺利~安返病房。
术后诊断:
神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症。
术后颈部制动~去枕平卧~心电监护~吸氧。
给予消炎、脱水、活血药物输液。
术后观察血糖变化~心肺功能、肢体活动、生命体征变化。
住院医师:
2012年5月20日8时
今日查房~术后第一天~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病情患者诉双侧手指麻稍减轻~睡眠可。
肢体活动可、生命体征正常。
继续给予消炎镇痛、营养神经、消炎、脱水治疗~配合颈椎牵引、推拿、电针一日1次。
住院医师:
2012年5月21日8时
患者术后第二天~今日查房~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病情患者诉:
双侧手指麻木明显缓解~今日治疗~牵引、推拿、电针治疗~其他治疗同前无变化。
住院医师:
2012年5月23日8时
患者术后第二天~今日查房~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病情患者诉:
双侧中指及食指麻木明显~查体:
双侧颈2横突~双侧斜方肌中上束~隆椎区增厚样病灶~冈下压痛敏锐~今日治疗行针刀松解~其他治疗同前无变化。
住院医师:
2012年5月23日8时针刀记录
取得患者的同意~今日行针刀松解术。
晚上18:
00患者步入手术室~取俯卧位~定位于双侧颈2横突~双侧斜方肌中上束~隆椎区增厚样病灶~冈下压痛敏锐。
消毒~铺无菌洞巾~局麻后~注入利多卡因2毫升~再用4号小针刀依次松解上述六个部位~术中困痛感明显无放射及放电感~出针~按压~创可贴外敷针眼。
嘱卧床休息~口服抗炎药预防感染~安返病房。
住院医师:
2012年5月24日8:
00主治医师余长福查房记录
今日主治医师余长福查房~患者一般情况好~生命体征平稳~询问病史~患者诉现自觉双手麻木症状消失~患者要求出院。
主治医师查体后嘱~可以出院。
出院医嘱:
1、避免过度低头活动避风寒、2、平卧硬板床休息3、两周后复诊。
住院医师:
主治医师
4
三门峡武强医院住院病历
姓名:
王燕第1页病案号:
110713000178
姓名:
王燕出生地:
河南三门峡市
性别:
女常住地址:
三门峡市虢国路
年龄:
48岁单位:
三门峡市职业技术学院
民族:
汉入院时间:
2011年7月13日11时
婚况:
已婚病史采集时间:
2011年7月13日11时
职业,教师病史陈述者:
本人
发病节气:
大暑电话:
主诉:
间断头晕伴颈背部痛2年~腰腿痛1年余。
现病史:
患者2年前无明显诱因出现头晕~呈间断发作~未诊治~渐出现上颈段疼痛~背部沉困~低头久时颈部疼痛加重~转头或改变体位时头晕加重。
1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛~及双膝关节疼痛~下蹲时加重~站里行走均感疼痛加重~夜间随意卧姿翻身活动无不适~无发热盗汗及大小便异常~饮食可~睡眠好。
既往史:
体健~无高血压病、心脏病病史~无糖尿病史~无肝炎结核等传染病病史~预防接种随社会~无输血史。
无药敏史及食物过敏史
个人史:
生长于原籍~无外地及疫区居住史~居住环境良好~油烟酒嗜好每日抽烟两盒饮酒半斤~性情随和~无粉尘、毒物、放射性物质接触史~无传染病接触史。
婚育史:
23岁结婚~配偶体健。
现育1男孩~体健。
5
4-5天
月经生育史:
15岁-----------45岁绝经~行经期~经量正常~色鲜红~无血块~无痛经~白带清稀~
25-28天
无异味.孕1产1、足月顺产。
家族史:
父母体健,兄妹4人~排行老2~余体健。
无家族遗传病史。
体格检查
T:
35.5?
P:
58次/分R:
18次/分BP:
90/60mmHgW:
53kg
神志清楚~精神倦怠~发育正常~营养中等~表情自然~面色晄白~语言流利~语声洪亮。
伸舌灵活居中~脉沉滑~舌质淡紫~苔薄白~皮肤黏膜无黄染~无出血点及斑疹~无肿块~弹性可。
全身未触及肿大淋巴结。
头颅无畸形~眼结膜无充血~巩膜无黄染~双侧瞳孔等大等圆~光反灵敏~外耳道无分泌物~乳突无压痛。
颈软~无抵抗~无颈静脉怒张~气管居中~甲状腺未触及~胸廓对称无畸形~双肺叩诊呈清音~双肺呼吸音清~未闻及干湿罗音~心率58次/分~律齐无杂音~腹软~无压痛~肝脾肋缘下未触及~肠鸣音正常~双肾区无叩击痛。
专科检查
望诊:
脊柱正常生理弯屈。
叩诊:
各棘突无叩击痛。
颈功能活动前屈:
前屈,10,度后仰:
后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:
5,度右旋:
5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。
胸腹部垫枕加压实验:
按压椎旁腰痛均加重。
脊柱侧弯试验:
双侧弯均出现原症状加重。
屈颈实验,-,,膝腱反射左,++,右,++,足拇趾背伸左,++,右,-,,足拇趾跖屈左,++,右,++,,跟腱反射左,++,右,++,腰背伸实验,-,单髋后伸实验左,-,右,-,,4字实验左,-,右,-,,直腿抬高实验左,70,度右,70,度,原症状加重.皮障:
无。
触诊及软组织检查:
D下区及腰骶部按之困痛。
膝关节活动度左屈,130,度伸,-5,度右屈,130,度伸,-5,度4字实验左,-,右,-,床边实验左,-,右,-,髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:
胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。
双下肢肌力及肌张力均正常
辅助检查
1、市医院2011年7月13日MRI片号15351示:
颈椎序列连续~生理曲度存在~颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常~颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆~黄韧带无增厚~椎管未见骨性狭
颈段脊髓型态、信号未见明显异常~椎旁软组织未见异常信号影。
腰椎未见明显异常。
2、本院2011-7-13CR(号29076)示:
1,颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽~颈椎向右轻度侧弯~生理弓变浅~项韧带钙化。
2,腰椎正侧位片示:
腰椎向左侧弯~腰2-5棘突向左偏歪~腰椎骶化~腰弓变浅~腰4-5椎体边缘增生。
3,双膝关节未见异常4,骨盆平片未见明显异常。
2、心电图:
1,(窦性心动过缓2,(正常心电图
入院诊断:
西医诊断:
1、多节段颈椎间盘突出症,混合型颈椎病,
2、脊神经后支卡压综合症
3、双膝髌下脂肪垫炎
中医诊断:
1、颈椎间盘突出症2、痹症
肝肾亏虚型,
住院医师:
主治医师:
副主任医师:
6
首次病程记录
2011年7月13日11时
患者~王燕~女~48岁主因“间断头晕伴颈背部2年~腰腿痛1年余。
”于2011年7月13日经门诊以“1、椎动脉型颈椎病2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫炎”收住入院。
一、病例特点与诊断依据
1、中年女性~无诱因发病。
2、主要临床表现:
患者2年前无明显诱因出现头晕~呈间断发作~未诊治~渐出现上颈段疼痛~背部沉困~低头久时颈部疼痛加重~转头或改变体位时头晕加重。
1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛~及双膝关节疼痛~下蹲时加重~站里行走均感疼痛加重~夜间随意卧姿翻身活动无不适~无发热盗汗及大小便异常~饮食可~睡眠好
3、体健。
既往史:
4、体格检查:
望诊:
脊柱正常生理弯屈。
叩诊:
各棘突无叩击痛。
颈功能活动前屈:
前屈,10,度后仰:
后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:
5,度右旋:
5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。
胸腹部垫枕加压实验:
按压椎旁腰痛均加重。
脊柱侧弯试验:
双侧弯均出现原症状加重。
屈颈实验,-,,膝腱反射左,++,右,++,足拇趾背伸左,++,右,-,,足拇趾跖屈左,++,右,++,,跟腱反射左,++,右,++,腰背伸实验,-,单髋后伸实验左,-,右,-,,4字实验左,-,右,-,,直腿抬高实验左,70,度右,70,度,原症状加重.皮障:
无。
触诊及软组织检查:
D下区及腰骶部按之困痛。
膝关节活动度左屈,130,度伸,-5,度右屈,130,度伸,-5,度4字实验左,-,右,-,床边实验左,-,右,-,髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,
7
右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:
胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。
双下肢肌力及肌张力均正常。
脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑。
5、辅助检查:
市医院2011年7月13日MRI片号15351示:
颈椎序列连续~生理曲度存在~颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常~颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆~黄韧带无增厚~椎管未见骨性狭窄~颈段脊髓型态、信号未见明显异常~椎旁软组织未见异常信号影。
腰椎未见明显异常。
2、本院2011-7-13CR(号29076)示:
1,颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽~颈椎向右轻度侧弯~生理弓变浅~项韧带钙化。
2,腰椎正侧位片示:
腰椎向左侧弯~腰2-5棘突向左偏歪~腰椎骶化~腰弓变浅~腰4-5椎体边缘增生。
3,双膝关节未见异常4,骨盆平片未见明显异常。
二、中医辨病辩证分析与类证鉴别
四诊摘要:
患者2年前无明显诱因出现头晕~呈间断发作~未诊治~渐出现上颈段疼痛~背部沉困~低头久时颈部疼痛加重~转头或改变体位时头晕加重。
1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛~及双膝关节疼痛~下蹲时加重~站里行走均感疼痛加重~夜间随意卧姿翻身活动无不适~无发热盗汗及大小便异常~饮食可~睡眠好。
脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑
诊断为1、眩晕2、筋伤之肝肾亏虚型。
当和该病的气血瘀滞型及外邪侵袭型相鉴别。
气血瘀滞型可见腰腿痛如刺~痛有定处~日轻夜重~腰部板硬~俯仰旋转受限~痛处据按。
舌紫暗~或有瘀斑~脉弦紧或涩。
外邪侵袭型则为腰腿痛重着~转侧不利~静卧痛不减~受寒及阴雨加重~肢体发凉~口舌淡~舌苔白或腻或黄腻~脉沉紧或濡缓。
慢性劳损~劳伤肝肾~肝肾亏虚~气血不足~骨髓空虚~筋失温养~筋骨懈惰而发为本病。
舌质淡、苔薄白、脉沉细为肾阳亏虚之象。
本病辩为:
腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型~慢性劳损~劳伤肝肾~肝肾亏虚~气血不足~骨髓空虚~筋失温养~筋骨懈惰而引起椎间盘退变~发为本病脉沉滑~舌质淡紫~苔薄白为肾阳亏虚之象。
总之~本病当诊为腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型~病位在腰~病程迁延~有反复发作之特点~宜抓住病机~系统治疗~保守无效~应考虑手术。
三、西医鉴别诊断
患者中年男性~患者2年前无明显诱因出现头晕~呈间断发作~未诊治~渐出现上颈段疼痛~背部沉困~低头久时颈部疼痛加重~转头或改变体位时头晕加重。
1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛~及双膝关节疼痛~下蹲时加重~站里行走均感疼痛加重~夜间随意卧姿翻身活动无不适~无发热盗汗及大小便异常~饮食可~睡眠好。
叩诊:
各棘突无叩击痛。
望诊:
脊柱正常生理弯屈。
叩诊:
各棘突无叩击痛。
颈功能活动前屈:
前屈,10,度后仰:
后伸,10,度左侧屈,10,度右侧屈,0,度左旋:
5,度右旋:
5,度霍夫曼征左,阴性,右,阴性,腰功能活动前屈,80,度后伸,15,度左侧屈,20,度右侧屈,20,度。
胸腹部垫枕加压实验:
按压椎旁腰痛均加重。
脊柱侧弯试验:
双侧弯均出现原症状加重。
屈颈实验,-,,膝腱反射左,++,右,++,足拇趾背伸左,++,右,-,,足拇趾跖屈左,++,右,++,,跟腱反射左,++,右,++,。
触诊及软组织检查:
D下区及腰骶部按之困痛。
髌下脂肪垫挤压实验左,+,右,+,过伸实验左,+,右,+,半蹲实验左,+,右,+,浮髌征左,-,右,-,触诊及软组织检查:
胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。
辅助检查~市医院2011年7月13日MRI片号15351示:
颈椎序列连续~生理曲度存在~颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显
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