内科疾病鉴别诊断.docx

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内科疾病鉴别诊断

内科常见病鉴别诊断

一、急性上呼吸道感染鉴别诊断：

     〔一〕、过敏性鼻炎：

临床上很象“伤风〞，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。

检查：

鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

    〔二〕、流行性感冒：

常有明显的流行。

起病急，全身病症较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎病症明显，但鼻咽部病症较轻。

取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒别离或血清学诊断可供鉴别。

    〔三〕、急性传染病前驱病症：

如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道病症，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。

二、急性支气管炎鉴别诊断

〔一〕、上呼吸道感染：

鼻咽部病症为主，一般无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干湿罗音。

　　〔二〕、流行性感冒：

为流感病毒引起，起病急骤，呼吸系病症相对较轻。

全身中毒病症明显如高热、头痛、全身痛，进而衰竭等，有流行趋势。

较易与急性气管－支气管炎区别。

三、慢性支气管炎鉴别诊断

〔一〕、支气管哮喘：

喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别，后者多在青少年发病，可有家族史与过敏史，临床上以喘息为主，咳嗽较轻，到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。

支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，发作缓解后可恢复正常。

支气管扩张药物可控制哮喘发作。

以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。

此两种疾病典型病例区别较易，但支气管哮喘后期，常合并慢性支气管炎，两者鉴别那么较难。

目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。

　　〔二〕、肺结核：

虽有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支气管炎严重。

肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒病症，咯血较慢性支气管炎多见，痰检可见抗酸杆菌。

　　〔三〕、支气管扩张症：

具有慢性咳嗽，但病人有大量脓痰，反复咯血等特点，查体肺部可闻及固定性湿罗音。

X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影可确诊。

　　〔四〕、肺癌：

多发生于40岁以上男性，有长期吸烟史者，假设有刺激性咳嗽伴有痰中带血。

X线检查可发现块状阴影等，痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。

四、阻塞性肺气肿鉴别诊断：

    〔一〕、支气管哮喘 ：

喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。

哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。

发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无病症。

常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要病症，感染控制后病症多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。

典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和〔或〕肺气肿那么难予区别。

    〔二〕、支气管扩张  ：

具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。

肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。

可有杵状指〔趾〕。

X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。

支气管造影或CT可以鉴别。

    〔三〕、肺结核 ：

 肺结核患者多有结核中毒病症或局部病症，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。

经X 线检查和痰菌检查可以明确诊断。

   〔四〕、肺癌 ：

患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。

X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。

以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断：

　　〔一〕、冠状动脉硬化性心脏病：

冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者，假设冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。

但冠心病有心绞痛史，心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。

心电图可呈现典型ST～T波改变，室性心律失常多见，而肺心病房性心律失常较为常见，随着呼吸衰竭与肺部感染的控制，心律失常可消失。

肺心病心电图如出现QS、QR等图形时，应密切观察图形演变过程，并参考血清酶谱分析与心肌堵塞相鉴别。

冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症，此项亦是两者鉴别之要点。

　　〔二〕、风湿性心脏病二尖瓣狭窄　本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。

本病患者有周围性紫绀，但血气分析PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。

六、支气管扩张症鉴别诊断：

　　〔一〕、慢性支气管炎：

本病是中老年常见病，虽有慢性咳嗽，但反复咯血不多见，尤其是大咯血更少见。

湿罗音多在两肺底及后背下部闻及，咳后可消失，不固定。

　　〔二〕、肺结核：

虽有慢性咳嗽及反复咯血，但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻，并且无大量脓痰，肺结核常有全身结核中毒病症，如低热，盗汗、食欲下降、消瘦等，X线检查可见结核病灶多在两肺上野。

痰中可查到抗酸杆菌。

在鉴别诊断中，应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管，可引起结核性、局灶性支气管扩张，其内的小血管可遭损害，可反复咯血。

结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。

　　〔三〕、肺脓肿：

起病较急，全身中毒病症明显，如畏寒、高热，精神不振，食欲差。

突然咳出大量脓臭痰，X线检查可见密度较高的炎症阴影，其中可见伴有液平面的空洞，抗生素治疗可使炎症消退。

　　〔四〕、先天性肺囊肿：

肺部X线检查可见多个边缘清楚，壁较薄的圆形阴影，其周围无浸润病变，支气管碘油造影有助于诊断。

七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断：

　　〔一〕、干酪型肺炎：

即大叶浸润型肺结核，有时酷似肺炎球菌肺炎，其不同点是：

病程长，有结核中毒病症；常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散；痰涂片抗酸杆菌阳性。

　　〔二〕、早期急性肺脓肿：

肺脓肿早期患者病症及X线均与肺炎球菌肺炎相似，但具有：

病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血；肺内出现空腔和液平；病程长，完全吸收需6周以上。

　　〔三〕、其他感染性肺炎：

金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰；革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌别离；支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体别离有重要鉴别价值。

　　〔四〕、肺癌：

支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：

常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。

　　〔五〕、其他疾病：

病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐，应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别；胸痛者需除外肺堵塞、结核性胸膜炎等疾病，一般经X线及全面检查多能鉴别。

八、肺脓肿鉴别诊断：

　　〔一〕、细菌性肺炎：

与肺脓肿早期的病症及X线表现颇似，其主要不同点为：

热型稽留热为肺炎的特点，肺脓肿多呈弛张热；痰量和性状　肺炎常有血痰而无大量脓臭痰；X线　肺炎一般不出现空洞和液平；病程　经有效治疗肺炎多在2周内吸收，肺脓肿需时长。

　　〔二〕、空洞型肺结核：

与肺脓肿好发部位相似，继发感染时亦有毒血病症，应加以鉴别：

结核多缓慢起病，常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒病症；痰量少无臭味，反复痰检可查得抗酸杆菌；X线所见空洞多无液平，常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。

　　〔三〕、空洞型肺癌：

支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞，支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿，应与原发吸入性肺脓肿鉴别：

肺癌无明显毒血病症，即使阻塞引起的肺脓肿中毒病症亦较轻，脓痰量小；癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显；抗生素疗效差；纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。

　　〔四〕、支气管肺囊肿　当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆，但前者炎症反响和中毒病症较轻；随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征；假设既往有X线胸片参考那么鉴别更易。

九、肺结核鉴别诊断：

（一）、肺癌：

特别应与Ⅰ型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。

肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。

肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块，其边缘可见压痕，或呈分叶状，边缘或呈毛刺状。

肺癌少有空洞，如有多为偏心空洞，其内凸凹不平。

痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。

血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。

如检查全面，资料完整两者鉴别尚不困难。

（二）、细菌性肺炎：

肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。

后者一般发病急骤，全身中毒病症明显。

白细胞总数与中性粒细胞增高。

痰涂片或培养可发现相应致病菌，对抗菌药物较敏感，病症及病灶在短期内会有明显变化，缓解、消散较快。

上述诸点均有别于肺结核。

　　（三）、肺脓肿：

伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。

肺脓肿一般发病急，中毒病症较重，咳大量臭痰，X线检查空洞多在肺下叶，空洞常可见液平面，其周围炎症性病变较明显。

而结核性空洞一般无液平。

痰结核菌阳性可以明确诊断。

　　（四）、细支气管肺泡癌：

双肺满布小结节状病灶，颇似粟粒型肺结核；但细支气管肺泡癌无结核中毒病症，双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。

动态观察肺泡癌结节状病灶不断开展、扩大。

随病变扩大，呼吸困难逐渐加重。

痰细胞学检查可确定诊断。

　　（五）、结节病：

本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病，肺部受侵犯最多见。

近年发病率虽有增高，但仍属罕见。

X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大，需与肺门淋巴结结核相鉴别。

结节病结素试验多为阴性，抗原试验〔Kveim试验〕及活组织检查有助于鉴别诊断。

十、结核性胸膜炎鉴别诊断：

　　〔一〕、非结核性的炎性积液：

急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液，多发生于肺部严重感染或败血症，如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出，但仅有10％开展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎，细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒病症严重，胸液白细胞计数可达5000～10000／mm3，中性粒细胞90％以上。

胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。

　　〔二〕、系统性红斑狼疮：

约有半数病人出现胸液，消散的较快，亦可复现。

胸液内以淋巴细胞为主。

并可发现抗核抗体〔ANA〕增高，补体C3、C4下降，可找到红斑狼疮细胞。

本病特征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损，对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。

　　〔三〕、过敏性胸膜炎：

可找到致敏原，胸膜炎、胸液多为一过性，吸收的快，胸液中嗜酸粒细胞增多。

十一、消化性溃疡鉴别诊断：

   　　〔一〕、非溃疡性消化不良：

非溃疡性消化不良是指有消化不良病症，但无溃疡或其它器质性疾病者。

此症颇常见，多见于年轻妇女。

有时病症酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查却无溃疡发现。

表现为餐后上腹饱胀不适、嗳气、反酸、恶心和上腹痛等。

患者常有神经官能症表现。

　　〔二〕、慢性胃、十二指肠炎：

常有慢性上腹痛，有的病例与消化性溃疡相似，经X线检查和胃镜检查可明确诊断。

　　〔三〕、胃癌：

常在中年以后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪便潜血持续阳性，血沉增快。

X线钡餐和胃镜检查对鉴别诊断可起决定性作用。

一般中、晚期胃癌的诊断困难并不大，有的早期胃癌，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，故主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查和活检病理检查，以明确溃疡的性质，以免将早期胃癌误诊为良性溃疡。

　　〔四〕、胃粘膜脱垂：

本症可有上腹痛，但无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位时可减轻疼痛。

诊断主要靠X线钡餐检查和胃镜检查。

钡餐检查可显示十二指肠球部有香蕈状或降落伞状缺损阴影。

胃镜检查可见数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。

　（五）、钩虫病　钩虫病在可引起十二指肠炎，甚至出现黑便而酷似消化性溃疡。

胃镜检查在十二指肠可见到钩虫和出血点。

粪检钩虫卵阳性。

此时须先经过驱虫治疗，假设病症消失那么符合钩虫病的诊断。

十二、肠结核鉴别诊断：

  　　〔一〕、右半结肠癌：

右半结肠癌，特别是升结肠始段者，可有右下腹痛、肿块和排便异常，但结肠癌有以下特点：

年龄较大，常在40岁以上。

无结核病史、无低热、盗汗等结核中毒病症，但可有进行性消瘦与贫血。

肿块常坚硬，而粘连、固定不如肠结核严重，常无压痛。

X线及纤维结肠镜检查可见结肠癌征象，肠镜下取活组织病理检查可确诊。

　　〔二〕、肠阿米巴病：

肠阿米巴病常累及右半结肠，其临床表现与肠结核相似，但肠阿米病常有阿米巴感染史，粪便中可查到阿米巴原虫或包囊，直肠及乙状结肠镜检查可证实诊断，抗阿米巴治疗有效等均与肠结核不同。

十三、急性胰腺炎鉴别诊断：

　　〔一〕、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：

常有消化性溃疡病史；有明显化学性腹膜炎的病症、体征，腹肌紧张常呈板状腹；穿孔性腹膜炎也可有血清淀粉酶增高，但很少超过500单位；立位腹部X线透视可见膈下游离气体。

　　〔二〕、胆石症与急性胆囊炎：

常有胆绞痛发作史；疼痛位于右上腹可伴有局部压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性；发作时可有黄疸；X线及B超检查可有胆石症、胆囊炎征象。

　　〔三〕、急性肠梗阻：

呈阵发性腹绞痛伴便秘或不排气；除少数麻痹性肠梗阻外大局部患者肠鸣音亢进并可闻气过水声；腹部X线平片显示肠梗阻征象。

〔四〕、急性心肌堵塞：

常有冠心病史，疼痛部位常在胸骨后或心前区；有特殊的心肌堵塞的心电图表现；血清及尿淀粉酶不高而有血肌酸磷酸激酶〔CPK〕和肌酸磷酸激酶同工酶〔CPK－MB〕及血谷草转氨酶活性增高。

〔五〕其他　急性胰腺炎尚应注意与急性胃肠炎、肠系膜血管栓塞等病相鉴别。

十四、急进性肾小球肾炎鉴别诊断：

    〔一〕、与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。

    〔二〕、与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。

    〔三〕、重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。

    〔四〕、与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别 此外，军团病〔legionnaire〕引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。

十五、细菌性痢疾鉴别诊断：

    〔一〕、阿米巴痢疾：

起病一般缓慢，少有毒血症病症，里急后重感较轻，大便次数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。

镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科-雷登氏结晶体，可找到阿米巴滋养体。

乙状结肠镜检查，见粘膜大多正常，有散在溃疡。

本病易并发肝脓肿。

〔二〕、流行性乙型脑炎：

本病表现和流行季节与菌痢〔重型或中毒型〕相似，后者发病更急，进展迅猛、且易并发休克，可以温盐水灌肠并做镜检及细菌培养。

此外，本病尚应与沙门氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大肠杆菌腹泻、空肠弯曲菌肠炎、病毒性肠炎等相鉴别。

慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。

〔三〕、霍乱：

来自疫区,或者与本病患者及其污染物有接触史。

突然起病,先泻后吐,常无鉴别恶心腹痛等病症,粪呈米泔样或黄水样。

重症病例可致外周循环衰竭。

粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。

十六、心肌堵塞的鉴别诊断：

〔一〕、心绞痛：

心肌堵塞时胸前区疼痛的性质与心绞痛很相似，但在多数情况下心肌堵塞所致的胸痛更为严重、持续时间更长、无明显诱因；心肌堵塞常并发心律失常、左心衰、低血压甚至休克。

根据以上特征不难鉴别，但与中间综合征进行鉴别常有困难。

当病人伴有发热、血沉加速、血清心肌酶活性增高、心电图有特征性表现和动态演变时，急性心肌堵塞的诊断即可成立。

〔二〕、急性心包炎：

本病有不同程度胸痛，严重时甚至并发休克。

心包炎引起的疼痛可涉及整个胸部或仅局限于胸骨部、上腹部、肩胛间区，亦可放射至颈部及两肩。

咳嗽、吞咽、深呼吸或身体前倾常使疼痛加剧。

此外，心包炎病人在起病当天即可有高热，体检时可闻响亮心包摩擦音，多数导联心电图ST段抬高，但很少超过5mm，也不会表现为单向曲线；aVR、V1导联ST段压低，但其他导联无相应压低的表现，这些特点有助于与急性心肌堵塞进行鉴别。

心包炎病人在多数导联〔aVR、V1例外〕可见T波倒置，除非伴有明显心肌炎，T波倒置深度通常不超过3～5mm；心包炎病人QT间期正常且常有低电压。

以上心电图特征对心包炎的诊断具有重要意义。

　　〔三〕、急腹症：

局部急性心肌堵塞病人可表现为上腹痛、腹肌紧张、压痛及呕吐等，临床上与急性胆囊炎、胆绞痛、溃疡穿孔、急性胰腺炎等极为相似。

根据详细病史、体检、心电图及血清心肌酶活性测定可作出鉴别。

　　（四）、主动脉夹层动脉瘤：

本病疼痛性质与心肌堵塞相似，但无逐渐加重，逐渐缓解的特点，即疼痛一旦出现便迅速到达顶峰；心电图无特征性心肌堵塞的表现及演变规律。

十七、心绞痛的鉴别诊断：

　　　〔一〕、心脏神经官能症：

病人常诉心前区疼痛，位于心尖部或乳头下，位置局限，表现为针刺样，持续仅数秒钟，含用硝酸甘油无效或立即"见效"、或10分钟以上才"见效"；患者常有叹息状呼吸、手心和腋下多汗、心悸、失眠、注意力不集中等。

　　〔二〕、心肌堵塞：

急性心肌堵塞的疼痛特点与心绞痛十分相似，但有如下区别：

①急性心肌堵塞的疼痛更严重、持续时间更长、硝酸甘油不能使之缓解；②胸痛的发作通常与劳力无关；③病人辗转不安，而典型心绞痛发作时，病人大都被迫停止活动；④急性心肌堵塞时常伴有不同程度的左心功能不全、低血压甚至休克、心律失常等。

　　〔三〕、主动脉瓣疾病：

较明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全均可引起心绞痛，根据体检不难作出鉴别。

假设年龄在40岁以上，主动脉瓣病变较轻但有心绞痛者那么应考虑伴有冠心病。

此类病人如考虑施行主动脉瓣手术，应常规进行冠状动脉造影。

尚应指出，这类病人进行运动负荷试验时有可能诱发晕厥或严重心律失常，所以应严格禁止。

　　〔四〕、二尖瓣脱垂：

本病可能有胸痛病症，但往往缺乏典型心绞痛的特点，常规导联心电图检查时有1／3病人显示下侧壁心肌缺血性ST－T改变，25％病人踏车试验阳性；冠状动脉造影除少数病人可见冠状动脉痉挛外，无狭窄表现，超声心动图对本病的诊断有重要价值。

　　〔五〕、肥厚性心肌病：

由于心肌肥厚而增加对氧的需求，在供不应求的情况下即可诱发心绞痛。

超声心动图可对本病作出明确诊断。

　　〔六〕、肺血栓栓塞：

创伤、长期卧床、静脉插管所致下肢深静脉血栓脱落，各类心脏病合并心房颤抖、亚急性细菌性心内膜炎为常见原因。

患者可有胸骨后疼痛，酷似心肌堵塞，临床常有呼吸困难及咯血，应用硝酸甘油无效。

X线摄片及肺动脉造影可助确诊。

　〔七〕、肋间神经痛：

当带状泡疹累及肋间神经时可引起同侧肋间神经痛，当持续性烧灼痛或刺痛，身体转动、咳嗽和用力呼吸可使疼痛加剧，沿神经走向有压痛，当皮肤病变出现时很易作出诊断。

脊椎骨关节炎时可引起双侧肋神经痛，其疼痛性质与特点与上述相同。

十八、急性胃炎的鉴别诊断

〔一〕、急性腐蚀性胃炎：

有服强酸〔硫酸、盐酸、硝酸〕、强碱〔氢氧化钠、氢氧化钾〕或来苏尔等历史。

服后引起消化道灼伤、出现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困难，频繁恶心、呕吐。

严重者可呕血，呕出带血的粘膜腐片，可发生虚脱、休克或引起食管、胃穿孔的病症，口腔、咽喉可出现接触处的炎症，充血、水肿、糜烂、坏死粘膜剥脱、溃疡或可见到黑色、白色痂。

〔二〕、急性阑尾炎：

本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐、但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。

〔三〕、胆囊炎、胆石症：

有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、背部。

查体时注意巩膜、皮肤黄疸。

右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。

血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。

〔四〕、其他大叶性肺炎、心肌堵塞等发病初期可有不同程度的腹痛、恶心、呕吐。

如详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。

十九、脑动脉硬化症鉴别诊断

〔一〕、神经衰弱：

脑动脉硬化症早期有神经衰弱样综合征。

但神经衰弱主要表现在精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常伴有情绪烦恼和一些心理生理病症的精神障碍。

这些病症不能归于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张或精神压力。

〔二〕、颅内占位性病变：

颅内肿瘤、癌瘤转移、硬膜下血肿等颅内占位性病变可出现精神病症及局限性神经系体征，有的甚至出现中风样发作，但常缺乏脑动脉硬化症的体征；而颅内占位性病变常伴进行性颅内压增高征象，头颅CT，脑脊液、脑血管造影及脑电图检查，占位性病变患者有相应的异常发现。

〔三〕、药物中毒。

长期服用各种大剂量的安定剂、镇静剂如巴比妥类或溴化物类药物，降压药物和治疗震颤麻痹药物的患者，临床上可出现类似脑动脉硬化症的病症与体征。

但根据病史及有关实验室检查，易于鉴别。

二十、类风湿性关节炎鉴别诊断：

〔一〕、感染性关节炎：

有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。

在原发感染的根底上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍，关节腔穿刺液呈化脓性改变，涂片或培养可找到细菌，X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。

〔二〕、风湿性关节炎：

多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。

主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。

关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。

〔三〕、结核性关节炎：

为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性病症。

初期关节肿及瘘管形成。

另一类型为结核变态反响性关节炎。

好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。

急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。

主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。

结核菌素试验阳性。

〔四〕、系统性红斑狼疮：

本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。

本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。

〔五〕、痛风：

痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。

痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。

发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。

结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。

血清尿酸常在357μmol（6mg/dl）以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。

二十一、伤寒的鉴别诊断

〔一〕、病毒感染：

临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人，疑诊为肠道病毒。

腺病毒等病毒感染。

这类病毒感染小儿多见；但常在1--2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反响均为阴性，一般病程较短，不用抗菌素也可自愈。

〔二〕、疟疾：

每日体温波动较大，热退时多汗，贫血较明显，血片检查可找到疟原虫。

用抗疟药试验治疗可使热度消退。

〔三〕、钩端螺旋体病:

急性起病，有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似。

但此病患者有流行地区疫水接触史，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著，以及腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，尿量减少，血清免疫学试验呈阳性。

〔四〕、斑疹伤寒：

多发生在冬春季，有被虱叮咬史，起病急，高热常带寒战，脉搏较