糖尿病病历模板.docx
- 文档编号:4584577
- 上传时间:2022-12-07
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:31.50KB
糖尿病病历模板.docx
《糖尿病病历模板.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病病历模板.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
糖尿病病历模板
******
院病历记录
(首页)
姓名:
******
性别:
女
年龄:
56岁
婚姻:
已婚
入院日期:
2010-11-6
记录日期:
2010-11-6
病史申述者:
患者本人
主诉:
乏力、双下肢酸胀2月。
住院号(2327)
出生地址:
湖南长沙
民族:
汉
职业:
无
住址:
******
联系电话:
1*******
联系人:
本人
现病史:
患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未
作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。
起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痈,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。
既往史:
既往有“糖尿病,冠心病”病史。
否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生长丁原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
月经史:
14岁/4・5天/2&30天/50岁。
白带正常,无异味。
婚育史:
24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。
家族史:
父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
T36.5CP72次/分R22次/分Bp110/80mmHg
神志活楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。
全身
皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态
大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自
病历记录⑵
页码:
2
姓******性别:
女年龄:
56岁
病室:
4
病床:
15
如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痈,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颔双侧对称,双侧叩诊呈活音,双肺呼吸音活,未闻及
明显罗音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位丁第5肋间隙左锁骨中线内侧约
0.5cm,未触及震颔,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。
腹平
软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痈,肝脾肋下未触及,移
动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痈,脊柱、四肢
无畸形,双下肢无浮肿。
各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查:
血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/Lo
尿常规“尿糖2+,黄活,镜检
(一)。
血糖:
14.5mmol/L血脂:
HDL-
CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
入院诊断:
1、II型糖尿病
2、冠心病
心功能II级
欧阳浪波
病历记录⑶页码:
3
病室:
4
姓名:
性别:
女年龄:
56岁病床:
15
首次病程记录
2010年11月6日11:
00
一、病历特点:
1、中老年女性,56岁,病程2月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸胀。
3、既往有“糖尿病,冠心病”病史
4、体格检查:
体温36.5C,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次
/分,发育正常,营养尚可,神志活楚,唇红,双肺呼吸音活,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痈。
双下肢不肿
5、辅助检查:
血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黄活,镜检
(一)。
血糖:
14.5mmol/L
血脂:
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
二、初步诊断:
1、II型糖尿病
2、冠心病心功能II级
三、诊断依据:
1、中老年女性,56岁,病程2月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸痈
3、既往有“糖尿病冠心病”病史
4、体格检查:
体温36.5C,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次
/分,
发育正常,营养尚可,神志活楚,唇红,双肺呼吸音活,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痈。
双下肢不肿。
病历
记
录⑷
页码:
4
病室:
4
姓名:
///////
性别:
女
年龄:
56岁
病床:
15
5、血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/LO尿常规“尿糖2+,黄
清,镜检(
血糖:
14.5mmol/L
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/Lo
四、拟诊讨论:
患者病情复杂,尚重,故需与下列疾病鉴别:
继发性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高,可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。
五、病例分型:
C型
六、诊疗计划:
1、内科护理常规,一级护理,陪护。
2、完善入院相关检查。
3、积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
******波
病室:
4姓名:
十"性别:
女年龄:
56岁病床:
15
2010-11-710:
00******副教授查房记录
今随同***教授一天查看病人,患者诉有全身乏力感,偶感上肢远端麻木,无肢体活动障碍、疼痈感,无畏寒、发热及恶心、呕吐,精神、饮食尚可,大便正常,小便较昨次数减少,色黄浊。
体查:
P88次/分,BP120/80mmHg,W情合作,自动体位,双肺呼吸音活,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平■软,无压痈及反跳痈,双下肢不肿。
***教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断,嘱完善各项相关检查,治疗上继续予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
嘱其控制饮食,适当运动。
以上已遵照执行,继观病情。
****
2010-11-810:
30
今日查看病人,患者诉一般情况明显好转,乏力症状减轻,精神,食欲可,无畏寒,发热,口干及尿多症状。
入睡好。
体查:
BP120/80mmHg,P64次/分,神情合作,双肺呼吸音活,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平■软,无压痈及反跳痈,双下肢不肿。
今实验室回报:
BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降,
说明治疗室有效,得力的,肾功能,肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常,符合“糖尿病”诊断。
余治疗同前不变,予以明日复查血糖,注意追查结果,继观病情变化
********
今日查看病人,患者一般情况可,无头昏、乏力感,无明显腹胀、腹痈,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。
体查:
BP140/80mmHg,P68次/分,神情合作,双肺呼吸音活,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痈及反跳痈,双下肢不肿。
复查血糖示10.8mmol/L,较
前有所偏高,嘱患者按时服药,控制好饮食,今继续予以降糖,扩冠,护心,且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。
病历记录(6)页码:
6
病室:
4姓名:
彭季芳性别:
女年龄:
56岁病床:
〔5
2010-11-1010:
00
今早查房,患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻,无头痈、头昏,无明显腹胀、腹痈,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。
体查:
BP140/80mmHg,P68次/分,唇无发叩,双肺呼吸音活,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平■软,无压痈及反跳痈,双下肢不肿。
今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双月瓜片以降糖,继观。
2010-11-138:
30
今日查看病人,患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发
110/80mmHg,P78分,唇无发叩,双肺呼吸音活,心律齐,无杂音,腹软,无压痈。
今接实验室回报:
空腹血糖9.4mmol/L,提示升高,但较前有所下降,说明治疗有效。
今患者病情好转,要求出院,请示上级医师后予以同意。
医嘱:
避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食,出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量,不适随诊。
出院记录
姓名
*********性别:
女年龄:
55岁
入院日期
2010年11月6日出院日期:
2010年11月13
日
门诊诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
入院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
出院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
入院时主要
患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。
体格检查:
T36.5C,P72次/
症状及体征
分,BP110/80mmHg,R22次/分,发育正常,甘养尚可,1魅清楚,唇红,
双肺呼吸音活,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痈。
双下肢不肿。
主要化验
血、大小便常规均正常;BUN、Cr,E4A、C02cp均正常;肝功
结果
能+2对半:
抗-HBC阳性。
空腹血糖示9.3mmol/Lo
特殊检查
无。
及重要会诊
病程与治疗结果
完善入院相关检查,积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电
(注明手术日期
及术式输血量及
解质平■衡等对症支持治疗,复查空腹血糖较前下降,患者病肩稳止予以出
抢救情况)
院。
合并症
无。
患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、
出院时情况
胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。
(病程与体征)
体查:
BP110/80mmHg,P78分,唇无发叩,双肺呼吸音活,心
律齐,无杂音,腹软,无压痈。
余(-)O
出院后用药
1、避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食;
2、岀院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量;
及建议
3、不适随诊。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病 病历 模板