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临床医学概要病例分析答案
临床医学概要病例分析答案
病例分析参考答案
第三章呼吸系统疾病病例分析
病例分析一
(1)初步诊断:
急性上呼吸道感染
诊断依据:
因突然高热,体温39.5℃,伴头痛6小时,轻度咽痛及鼻塞。
查体:
急性面容,咽充血,扁桃体I度肿大,充血,无分泌物,
(2)进一步检查:
血常规检查
(3)治疗:
①对症治疗休息、降温、多饮水等;②药物治疗依据血常规结果给予合适用药
病例分析二
(1)初步诊断:
慢性阻塞性肺疾病
(2)诊断依据:
男性,65岁。
慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。
5天前又因感冒,上述症状加重,同时伴有发热,咳痰带血丝,活动时胸闷,气短。
有长期吸烟史。
查体:
体温38.0℃。
双肺可闻及散在干性罗音,咳嗽后可减少。
血常规白细胞总数11.8x109/L,中性粒细胞0.78。
胸部X线摄片:
两肺纹理增粗、紊乱,肺透亮性增加。
(3)进一步检查:
肺功能
(4)治疗措施:
①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟;②药物治疗控制感染:
合理使用抗生素,如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。
支气管扩张剂应用。
病例分析三
(1)初步诊断:
支气管哮喘
(2)诊断依据:
女性,40岁。
鼻咽痒、打喷嚏及流清涕,继而胸闷气喘,呼吸困难。
患者既往有“哮喘”史。
查体:
神清,端坐呼吸,口唇发绀,鼻翼扇动,颈静脉怒张,胸廓对称膨隆。
双侧语颤触觉减弱。
叩诊呈过清音。
两肺满布哮鸣音。
(3)进一步检查:
血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验
(4)治疗措施:
①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅;②药物治疗平
(3)治疗:
①消除病因:
避免熬夜,注意劳逸结合,增加运动,饮食避免刺激的食物,多吃新鲜蔬菜、水果。
②药物治疗:
根据幽门螺杆菌检查结果判断是否三联疗法或四联疗法。
可选用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁;促胃动力药,如多潘立酮、西沙必利等药物促进胃部蠕动;上腹疼痛时可用颠茄合剂。
病例分析二
(1)诊断:
胃溃疡伴上消化道出血;癌变可疑。
诊断依据:
胃溃疡伴上消化道出血诊断依据:
①反复中上腹隐痛10余年,餐后明显,曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影”;②近1年来疼痛发作频繁,无规律,经常有排黑便,服用雷尼替丁效果不明显。
③粪隐血阳性。
癌变可疑依据:
患者年龄大、胃病史长,药物治疗效果差,贫血、消瘦外观,具体需实验检查结果才能确定。
(2)进一步确诊检查:
胃镜检查及黏膜活检。
(3)治疗方案:
止血,抗溃疡治疗,实验结果出来再定是否需要手术治疗。
病例分析三
(1)诊断:
慢性肝硬化腹水。
诊断依据:
①临床表现为腹部膨隆、尿少,全身黄染,厌食,恶心,全身乏力,精神萎靡。
②实验检查:
肝功AST/ALT:
104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s,
③影像检查:
B超肝硬化失代偿、腹水大量。
(2)进一步检查:
做免疫学检查。
(3)治疗:
①原发病的治疗:
针对患者的原发病进行抗病毒、肝腹水的治疗方案应依原发病而定。
②基础治疗:
给予患者绝对卧床休息和保健饮食治疗。
③饮食治疗:
补给低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者,蛋白质则应有所限制,以碳水化合物为主;
病例分析四
(1)诊断:
急性胆囊炎,高血压,糖尿病
诊断依据:
急性胆囊炎的诊断依据:
①右上腹陈发性绞痛,可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区,伴恶心、呕吐;②胆囊区压痛明显,腹肌紧张。
高血压诊断依据:
有高血压病史,现在血压BP178/102mmg。
糖尿病的诊断依据:
有糖尿病史。
(2)进一步检查:
腹部胆囊B超,空腹血糖、餐后2小时血糖。
(3)治疗要点:
先采用非手术治疗,患者卧床休息,禁食,补充营养及维生素、解痉镇痛,抗生素的应用,纠正水电解质和酸碱平衡失调,以及全身的支持疗法。
待检查结果出来再考虑是否需要手术治疗。
病例分析五
(1)诊断:
急性胰腺炎
诊断依据:
①病前有饮酒病史;②突发性的上腹急性、持续性疼痛,伴恶心,呕吐,发热等临床症状;③T38.9℃,左上腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张等体征;④血清淀粉酶显著升高。
(2)进一步检查:
腹部B超。
(3)治疗要点:
患者绝对卧床休息,禁食和胃肠减压,监测体四大生命体征,维持水电解质平衡,可选用解痉镇痛药、抗生素应用、抑制胰酶活性、抗胆碱药能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。
第六章泌尿系统疾病
病例分析一
初步诊断:
急性肾盂肾炎
诊断依据:
①全身症状明显;②泌尿系统表现:
膀胱刺激征,肾区压痛、叩击痛;③血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高;尿常规检查血尿、脓尿及白细胞管型。
进一步检查:
尿菌培养。
治疗要点:
多饮水、勤排尿,注意休息,清淡饮食,选择敏感抗菌素如喹诺酮类及氨基糖苷类等,疗程2周。
病例分析二
初步诊断:
慢性肾小球肾炎
诊断依据:
①病史:
蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年;②高血压、水肿、蛋白尿、血尿伴贫血;
进一步检查:
肾功能检查及肾病理活检
治疗要点:
注意休息、合理饮食;降压消肿,保护肾脏。
病例分析三
初步诊断:
肾病综合征
诊断依据:
①肾病综合征是一种预后较差的肾脏疾患。
典型者有"三高一低"表现,即:
高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低,该患者全身浮肿、尿中蛋白(PRO)"+++",而血浆白蛋白只有22.6g/L,表现较为典型;②GLU(尿糖)阴性,说明肾损害并非糖尿病所致,另外尿中尚见较多量红细胞(RBC)和白细胞(WBC),表明泌尿系有一定程度的感染存在。
进一步检查:
肾功能检查;病理活检;血脂检查
治疗要点:
首选糖皮质激素;利尿消肿;减低尿蛋白。
第七章血液系统病例分析
病例分析一
诊断:
1.缺铁性贫血2.月经过多原因待查
诊断依据:
月经过多,面色苍白、头晕、乏力、心慌;查体可见贫血貌;化验示小细胞低色素性贫血,血清铁低。
治疗原则:
1.去除病因:
治疗妇科病;2.补充铁剂。
病例分析二
诊断:
再生障碍性贫血
诊断依据:
发热伴皮肤瘀斑1周病史。
皮肤瘀点和瘀斑。
血常规:
三系减少,网织红细胞计数减少,骨髓检查呈多部位增生重度减低,造血细胞明显减少,非造血细胞比例明显增高。
治疗原则:
支持治疗:
防治出血和感染;针对发病机制治疗:
免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植。
病例分析三
诊断:
过敏性紫癜
诊断依据:
接触新家具(可能为油漆)后出现下肢皮疹、右踝肿胀和下肢瘀斑,逐渐增多;双下肢行走时疼痛。
查体:
右踝部水肿,有压痛;右下肢伸侧可见2~3个紫红斑丘疹,略高出皮面,压之不退色。
尿隐血+~++,血常规示血小板计数250×109/L;粪便隐血阴性。
治疗原则:
卧床休息,积极寻找和去除致病因素,如控制感染,抗血小板凝集药物,抗凝治疗和对症治疗。
必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。
病例分析四
诊断:
急性白血病
诊断依据:
发热伴出血倾向;查体见前胸和下肢皮肤散在出血点,胸骨轻压痛,咽部充血,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿;实验室检查:
Hb95g/L,Ret0.5%,WBC3.8×109/L,原幼细胞占48%,PLT30×109/L;尿常规(-);粪常规(-)。
治疗原则:
1.对症支持治疗:
防治感染;2.化疗
第八章内分泌系统及代谢性疾病
病例分析一
(一)诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病:
心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病:
①病史:
多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。
②查体:
心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。
③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
2.甲亢性心脏病:
①有Graves病。
②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。
③心界稍向左大,心率150次/分,有脉搏短促,提示心房颤动。
(三)进一步检查
T3、T4、TSH和TRAb和TSAb测定;心电图和超声心动图;血清电解质。
(四)治疗
1.抗甲状腺药物治疗。
2.控制心衰:
利尿,强心,扩血管。
3.其他治疗:
低盐、禁碘饮食和对症处理。
病例分析二
1.诊断:
糖尿病(2型可能性大)
诊断依据:
肥胖患者,典型糖尿病症状:
“三多一少”,有家族史。
辅助检查:
尿糖(++++),空腹血糖18mmol/L。
2.进一步检查:
血脂、GHbA1,治疗中随时监测血糖。
3.治疗:
遵循糖尿病五大治疗要点:
饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。
第九章风湿类疾病病例分析
病例分析一
1.诊断及诊断依据
(1)诊断:
类风湿关节炎。
(2)诊断依据:
①老年女性,病程4月;②存在多关节炎,3个以上关节区关节肿痛;③手部关节炎;④对称性关节炎;⑤炎性指标显著增高,有明显晨僵和皮下结节。
2.进一步检查
(1)血清学:
类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,必要时查抗环瓜氨酸肽抗体。
(2)影像学:
双手和双足摄像,必要时查腕关节磁共振。
3.治疗原则早期诊断,早期治疗(发病3月内应用改善病情药物),对进行性或侵蚀性疾病患者主张联合用药。
目前常用的改善病情药物包括:
甲氨蝶呤、青霉胺、口服金制剂、雷公藤等。
病例分析二
1.初步诊断系统性红斑狼疮
(1)年轻女性
(2)发热、关节疼3个月加重1周入院
(3)关节肿痛,活动不受限,无晨清暮重;四肢皮肤有散在出血点;口腔黏膜有溃疡;有浆膜炎(体检和胸透有胸腔积液证据);有贫血(血常规),有肾损害(尿常规),有多种自身抗体阳性,特别是抗Sm抗体阳性,是SLE的标记性抗体。
2.治疗要点
(1)一般治疗:
卧床休息,做好心理治疗,消除恐惧心理
(2)药物治疗:
激素治疗为首选泼尼松40~60mg/d,症状缓解后减量。
免疫抑制剂:
硫唑嘌呤100~150mg/d。
大剂量免疫球蛋白0.3~0.4g/kg·d,连用5天。
(3)做好生育指导,避免阳光照射。
病例分析三
1.诊断及诊断依据
(1)诊断
1)自身免疫性溶血性贫血(继发性)。
2)系统性红斑狼疮(SLE)。
(2)诊断依据
1)病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验血红蛋白降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性;
2)SLE的依据:
①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:
低热,口腔黏膜溃疡,脾大;③溶血性贫血;④肾脏病变。
2.进一步检查
(1)骨髓穿刺检查。
(2)血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查。
(3)抗核抗体谱及其他免疫抗体检查。
(4)血清免疫球蛋白,补体C3、C4检查。
(5)肝肾功能、腹部B超。
3.治疗原则
(1)首选糖皮质激素。
(2)其他免疫抑制剂。
(3)对症治疗。
第十章神经系统病例分析
病例分析一
1.初步诊断:
脑梗塞(右侧内囊)
2.诊断依据:
(1)患者,男性,61岁,有高脂血症史5年,且一直未用药治疗。
(2)本次发病在安静休息时发病。
以左侧肢体乏力,伴口齿不清为特点。
无明显恶心、呕吐、头痛及意识不清等颅内压增高的表现,这与脑梗塞起病特点相符合。
(3)查体:
口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧病理反射(+),患者有典型的“三偏”症状,这与内囊处梗塞症状相符合。
(4)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者午睡2小时后发病,发病时间未超过24小时,因而CT无明显表现。
3.48小时后,再行头颅CT,以进一步定位诊断。
4.治疗要点:
(1)一般处理:
病人卧床休息,加强护理,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
(2)溶栓治疗:
由于患者发病于6小时以内,故可用尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物治疗。
(3)抗凝治疗:
防止血栓继续发展,可用肝素、低分子肝素、华法林
(4)扩容降低血粘度:
低右+丹参治
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