骨科前交叉韧带损伤诊疗指南.docx
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骨科前交叉韧带损伤诊疗指南
骨科前交叉韧带损伤诊疗指南
前交叉韧带又称前十字韧带,位于膝关节内,起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨髁间棘前方,其功能是限制胫骨向前过度移位,是膝关节主要的稳定构造。
前交叉韧带断裂早期若不及时治疗,将严重危害膝关节功能,影响生活与劳动,故应引起重视。
【病因】
暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前交叉韧带损伤。
如屈膝时,外力从前向后加于股骨,或外力从后向前撞击胫骨上端,均可引起前十字韧带断裂。
膝关节前脱位常由于过伸引起,必然伤及前十字韧带。
如为过度外展引起,可同时发生内侧副韧带断裂,前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。
【临床表现】
新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。
1.新鲜前十字韧带断裂主要表现为:
(1)韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感,关节内出血,导致关节肿胀,疼痛,多数不能继续从事原来的运动,甚至伸直和过屈活动受限;
(2)查体时浮髌试验阳性,Lachman检查松弛、无抵抗;
2.陈旧性前十字韧带断裂主要表现为:
(1)关节松弛不稳,患者在运动中有膝关节错动感或打软腿,不能急停急转,不能用患腿单腿支撑;
(2)运动中膝关节容易反复扭伤,疼痛,造成半月板损伤后甚至出现反复交锁;
(3)查体:
Lachman检查松弛无抵抗,前抽屉试验阳性;
【检查】
1.膝关节X线检查
可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折,内、外翻应力检查时,可见一侧关节间隙加宽。
偶尔可见Segond骨折。
2.MRI检查
关节内积血,前十字韧带肿胀或连续性中断,可以看到残端,股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现;前十字韧带连续性中断,可以看到残端,股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现;韧带的形态消失,出现骨质增生表现。
3.KT1000、KT2000
可以定量检查膝关节前向移位的程度,与对侧相比移动大于3mm以上。
4.膝关节镜检查
可见前十字韧带断裂端出血或小血块凝集。
滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常,但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。
【诊断】
外伤史和明显的膝部体征结合X线、MRI检查一般诊断不难。
少数患者因急性损伤疼痛,股四头肌保护性痉挛,前抽屉试验阴性,需在麻醉下进一步检查。
【鉴别诊断】
1.后十字韧带断裂
往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状,但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。
(1)交通事故多见后十字韧带断裂,运动损伤中多见前十字韧带断裂;
(2)后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状,严重不稳的患者表现为关节疼痛,下楼时打软腿,有错动感;
(3)查体:
后抽屉试验阳性,胫骨结节塌陷;
(4)膝关节核磁检查提示:
后十字韧带连续性中断。
2.复发性髌骨脱位
多数有膝关节外旋外翻扭伤史,与前十字韧带断裂类似,急性期关节肿胀、疼痛,运动时有患膝不稳感。
(1)新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛;
(2)陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感;严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。
(3)查体:
髌股内侧支持带松弛,推髌恐惧试验阳性;
(4)膝关节影像学检查提示:
髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤,或者存在膝关节游离体。
【治疗】
1.急性期处理
(1)膝关节冰敷以便消肿止痛;
(2)关节制动,必要时加压包扎,减少再出血;
(3)如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习;
(4)合并内侧副韧带损伤时,要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。
如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。
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2.手术治疗
前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带;
(1)手术的最佳时机是在术后三个月之内;
(2)关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟,创伤小,恢复快;
(3)目前重建前十字韧带的手术方式包括:
单束重建,双束重建等;两种手术临床效果没有明显差异。
(4)重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括:
自体材料,如腘绳肌腱、自体髌腱等,效果最佳。
如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等;
(5)重建前十字韧带需要用到的固定材料包括:
金属界面螺钉、可吸收界面螺钉,EndoButton,Introfix等;
(5)合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时,要限期行急诊手术治疗
【并发症及其处理】
1.感染处理:
抗感染治疗,必要时需行关节镜清理。
2.内固定物松动脱出:
翻修。
3.膝关节僵硬:
手法锻炼,必要时麻醉下松解。
【分级和诊治指导】
按照关节松弛度分级
分级
标准
诊治指导
责任医师
1级
较对侧前向松弛小于3mm
保守治疗,健康指导,功能锻炼
一线医师(主治医师+住院医师)
2级
较对侧前向松弛3mm-5mm
结合症状,如有关节不稳,需韧带重建;若无明显症状,保守治疗
专科三线医师(主任医师+副主任医师)
3级
较对侧前向松弛大于5mm
交叉韧带重建术
专科三线医师(主任医师+副主任医师)
【入院标准】
1.年龄相对较轻,对活动及关节功能要求高者;
2.膝关节不稳症状明显,如打软腿、不敢用力等;
3.MR证实前交叉韧带断裂
【特殊危重指征】
1.膝关节严重外伤,多见于脱位伤,有前交叉韧带断裂同时,合并后交叉韧带、侧副韧带断裂,合并血管神经损伤。
2.合并严重内科疾病。
【会诊标准】
1.合并重大内科疾病,如难以控制的高血糖、高血压、心律失常等:
相关科室会诊;
2.术前合并血管、神经损伤,请显微外科、血管外科会诊。
【谈话要点】
1.手术指征及必要性
2.移植物、固定方式的选择
3.手术风险,如感染、松动、下肢深静脉血栓及肺栓塞等
4.术后功能锻炼的重要性及指导锻炼方法
5.治疗费用及住院天数
【出院标准】
体温正常
切口疼痛评分小于2分,无红肿、渗出,无明显炎症表现;膝关节积液量不大
患肢可直腿抬高
【出院指导】
1.术后6周:
被动屈曲达90°,脱拐行走;
2.术后10周-3个月:
主动屈伸膝关节基本与健侧相同,可进行各项功能测试;
3.术后4个月-6个月:
全面恢复日常生活;术后7个月以后,全面恢复运动。
【参考文献】
1.《临床诊疗指南-骨科学分册》(第1版,中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.《现代人工关节外科学》(人民卫生出版社,吕厚山著)
3.《坎贝尔骨科手术学》(第12版,人民军医出版社,王岩主译)
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