上消化道出血临床表现及护理.docx
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上消化道出血临床表现及护理
2013年7月份消化内科业务学习
主讲人宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理(I)
定义
上消化道出血:
屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大出血:
一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。
部位与范围
病因
上胃肠道疾病
食管溃疡
食管贲门粘膜撕裂伤伴出血
(Mallory-weiss综合征)
食管癌
急性糜烂性胃炎
胃溃疡并出血
胃癌
胃动脉出血
十二指肠溃疡并出血
门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血
肝硬化:
各种原因引起的肝硬化
门静脉阻塞:
门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压迫
上胃肠道临近器官或组织的疾病
胆道出血
血管性疾病:
过敏性紫癜、动脉粥样硬化
血液疾病:
白血病、再障、血小板减少性紫癜、DIC
尿毒症
急性感染
应激相关胃粘膜损伤:
严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等
急性传染病:
流行性出血热、暴发性肝炎
风湿性疾病:
结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮
最常见的病因
消化性溃疡
急性糜烂出血性胃炎
食管胃底静脉曲张破裂
胃癌
实验室及其他检查
1、胃镜检查:
出血后24~48h内急诊内镜检查
2、化验:
血常规、血尿素氮、肝功等
3、钡剂:
在出血停止后且病情稳定数天后进行
4、其他:
选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者
5、吞线试验:
不能耐受X线及内镜检查或动脉造影可作吞线试验,根据棉线有无沾染血迹及其部位,可以估计活动性出血的部位。
诊断
一、排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血:
大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。
2、排除口、鼻、咽喉部出血:
注意病史询问和局部检查
3、排除进食引起黑便:
如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等
二、早期识别上消化道出血,及时进行直肠指诊,直肠指检可发现尚未排出的黑粪。
与下消化道出血鉴别
鉴别要点上消化道出血下消化道出血
既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛
肝,胆疾患病史块及排便异常病
或有呕血史。
史或便血史。
出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或
痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便
出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血
便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀多
成形,无血块.不成形,大量出血
时可有血块
失血量估计
大便潜血阳性:
出血量大于5-10ml/d
黑便:
出血量大于50-100ml/d
呕血:
出血量大于250-300ml
出血是否停止的判断
1、反复呕血,或大便次数增多,或黑便转为暗红色血便;
2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善;
3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高;
4、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后,中央静脉压波动
5、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高;
6、仍有心慌、出汗、烦躁等现象
出血的病因诊断
1、病史、体格检查、实验室检查
2、胃镜:
确诊手段,推荐急诊胃镜检查(24-48hr)
3、X线钡餐:
一般在出血停止1周后进行
4、其他:
选择性动脉造影、放射性核素显像、
5、剖腹探查
出血的病因诊断
黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血;
反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血;
剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌
寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血
2013年7月份消化内科业务学习
主讲人宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理(Ⅱ)
治疗要点
(一)迅速补充血容量,纠正休克——放在一切治疗措施之首。
立即配血,快速输液,必要时紧急输血。
(1)体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快
(2)SBP<90mmHg(或较基础压下降25%)
(3)Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。
上消化道出血患者输血指征
血红蛋白<70g/L,
收缩压<90mmHg,如收缩压<50mmHg,需加压输血,待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90-150ml/h
脉搏>120次/分
大量呕血或便血
大量输血后:
补充钙(预防枸盐酸钠中毒)、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血(避免高氮血)
治疗要点
(二)止血措施
1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施
(1)药物治疗
(2)内镜治疗
(3)手术治疗
(4)介入治疗
治疗
三、补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压
2、输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品,尽快补充血容量。
3、应尽早输血,以恢复血容量及有效血循环。
最好保持血红蛋白不低于90-100g/l。
4、肝硬化病人宜输鲜血,避免诱发肝性脑病;
5、补液量根据失血量决定
6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿;老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
治疗
一、一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅
2、监测血压、脉搏
3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等
二、病情观察1、呕血与黑粪情况
2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况
3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量
4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮
5、必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心电图监护
止血药物
二、抑酸药
1、H2受体拮抗剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁(高舒达)
2、质子泵抑制剂(PPI)
奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
止血药物
一、常规止血药
1、去甲肾上腺素:
血管收缩剂,常以4~8mg加入生理盐水250ml中,口服、胃管或内镜下注入。
3、凝血酶:
使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、胃管或内镜下注入。
4、止血敏:
降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附性,使血管收缩;
5、止血芳酸:
抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用;
6、维生素K1:
为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质
pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH7.0止血反应正常
pH6.8以下止血反应异常
pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长
pH5.4以下血小板不能聚集及凝血
pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解
止血药物
三、降门脉压药
1、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素
2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定
3、生长抑素-生长抑素、奥曲肽
4、心得安(心率减慢25%)
器械治疗
三腔二囊管
TIPS(经颈静脉肝内门体分流术)
内镜下治疗
经内镜药物喷洒
电凝微波激光止血
内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入
三腔二囊管的应用
三腔气囊管压迫止血期的护理
1)经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败,应适当调整
2)病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏,应考虑是否有胃气囊
3)如提拉不慎,将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息,此时应立即将
气囊口放开或剪除三腔管放出气体
4)注意口鼻清洁,嘱病人不要将唾液、痰液咽下,以免误入气管引起
吸入性肺炎,每日2次向鼻腔滴少许石蜡油,以免三腔管粘附于鼻粘膜
进入食道下端,挤压心脏,应适当调整
5)一般三腔管放置24小时后,食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引,
以暂解除胃底贲门压力,然后再充气牵引,以免局部粘膜受压过久糜烂坏死
6)出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食,但必须确认为胃管后
再注入,以免误入气囊,发生意外
介入治疗
经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)
是指经皮经肝插入导管,沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉,然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。
经颈静脉肝内门体分流(TIPS)
食管静脉曲张TIPS治疗,其价值如
同外科分流术。
除了能有效地降低门
静脉压外,还有创伤小,分流量个体
化等优点,适用于准备肝移植的患者。
常用护理诊断
体液不足与上消化道大量出血有关
活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关
有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关
恐惧与突然大量出血有关
知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识
【护理措施】
1、安静卧床,保温、防止着凉或过热,一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张,血压下降,避免不必要的搬动,呕血时应立即将病人头偏向一侧,以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰,解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路,同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开始输液宜快,一般用生理盐水,林格氏液加乳酸钠,低分子右旋糖酐或其他血浆代用品,同时做好血交错试验,准备输血,输血量及速度,可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时,护士应密切守护,严防输血终了,空气随之进入血管造成栓塞。
4、止血措施:
(1)按医嘱给止血药物
(2)食脉曲张破裂出血,用垂体后叶素时,稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入,速度不宜过快,以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。
用三腔管压迫止血时,其护理参见三腔管的应用。
(3)冰盐水洗胃法:
用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管,肝硬化病人用三腔管即可)。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水,而从另一开口吸引,反复进行持续灌洗,用水量根据病情而定,一般用水量为10,000ml左右,30分钟使胃内温度下降,起到止血作用。
(4)在500ml生理盐水中,加去甲肾上腺素10-20mg,经胃管缓慢滴入,如能口服者,可每2h口服50ml,以降低门静脉压,从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果,但对有动脉硬化者应慎用。
(5)如在紧急情况下,进行纤维胃镜检查者,应做好术前准备。
5、饮食护理,在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。
待上述症状缓解后,溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食,以后再改变饮食种类和增加食量,食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食,应根据其肝功障碍程度予以调节,下三腔管的病人,出血停止24h后从胃管内注入流质饮食,有意识障碍的病人,应给予无蛋白质饮食,有腹水者,应适当限制钠盐摄入。
6、做好口腔和皮肤的护理,因出血病人口腔有腥臭味,应每日三次清洗口腔。
浮肿病人应加强皮肤护理,防止发生褥疮。
7、严密观察病情:
(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化,如发热者,可给物理降温,记录24h出入水量,尿比重。
(2)注意呕吐物及粪便的性状,量及颜色,呕血及便血的颜色,取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间,如出血量多,停留的时问短,颜色新鲜或有血块,出血量少,停留时间长则颜色比较暗或黑色,伴有呕吐者,一般比单纯黑便者出血量大,当病人出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥等症状时,应考虑有新鲜出血。
(3)如有了血性休克,可按休克病人常规护理。
如出现意识朦胧或烦躁不安时,应置床档,防止坠床。
(4)上消化道大量出血后,由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收,易引起氮质血症。
因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血,以减少氨的产生和吸收。
(5)门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人,应密切观察昏迷的前驱症状,早期治疗是非常重要的,如出现肝昏迷,按昏迷病人常规护理。
目标
病人无继续出血的征象,血容量不足得到纠正,生命体征稳定。
获得足够休息,活动耐力逐渐增加,能叙述活动时保证安全的要点。
呼吸道通畅,无窒息、误吸,食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。
健康指导
应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因(药物刺激:
急性胃粘膜受损、原因不明性上腹隐痛与厌食)预防、治疗和护理知识,以减少再出血的危险。
注意饮食卫生和饮食规律(饮食不当、酗酒)
生活起居要有规律(疲惫、精神紧张、压力)
病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施
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