老年人健康管理方案服务规范docx.docx

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老年人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶

和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。

告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管

理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程

1.进行体格检查

·询问慢性疾病常见症状

既往确诊高血压

纳入相应疾病

·健康状态自评

或糖尿病等疾病

管理

·生活自理能力评估

·测量身高、体重、血压

1.告知健康体检

等

结果

·口腔、视力、听力和活

2.进行健康指导

预约：

动能力的粗测判断

根据评估结果

存在危险因素

进行有针对性

·生活方式

辖区内65

2.辅助检查;检测血常

分类处理

健康教育，定进行

·疫苗接种

岁及以上

规、尿常规、空腹血糖、

期复查

·骨质疏松预防

常住居民

心电图、肝功能、肾功能

·预防意外伤害

3.询问生活方式和健康状

3.告知下次健康

况

管理服务时间

·吸烟、饮酒、体育锻

炼、饮食

·所患疾病

·治疗情况

无异常发现

·目前用药情况

四、

服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导

五、考核指标

（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内

100％。

（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数

100％。

六、附件

老年人生活自理能力评估表

65岁及以上常住居民数×

/抽查的健康体检表数×

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，

根据下表中

5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，

0～3分者为可自理；

4～

8分者为轻度依赖；

9～18分者为中度依赖；

19分者为不能自理。

程度等级

评估事项、内容与评分

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断

评分

（1）进餐：

使用餐具将

独立完成

—

需要协助，如

完全需要帮

饭菜送入口、咀嚼、吞

切碎、搅拌食

助

咽等活动

物等

评分

0

0

3

5

（2）梳洗：

梳头、洗脸、

独立完成

能独立地洗

在协助下和适

完全需要帮

刷牙、剃须洗澡等活动

头、梳头、洗

当的时间内，

助

脸、刷牙、剃

能完成部分梳

须等；洗澡需

洗活动

要协助

评分

0

1

3

7

（3）穿衣：

穿衣裤、袜独立完成

—

需要协助，在

完全需要帮

子、鞋子等活动

适当的时间内

助

完成部分穿衣

评分

0

0

3

5

（4）如厕：

小便、大便

不需协

偶尔失禁，

但

经常失禁，在

完全失禁，

等活动及自控

助，可自

基本上能如

很多提示和协

完全需要帮

控

厕或使用便

助下尚能如厕

助

具

或使用便具

评分

0

1

5

10

（5）活动：

站立、室内

独立完成

借助较小的

借助较大的外

卧床不起，

行走、上下楼梯、户外

所有活动

外力或辅助

力才能完成站

活动完全需

活动

装置能完成

立、行走，不

要帮助

站立、行走、

能上下楼梯

上下楼梯等

评分

0

1

5

10

总评分

老年人中医药健康管理服务

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识

和中医药保健指导。

（一）中医体质辨识。

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33

项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对

象。

（二）中医药保健指导。

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

三、服务流程

四、服务要求

（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。

（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区

卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。

有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医

药知识和技能培训的卫生技术人员。

开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接

受服务。

（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

五、考核指标

（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务

65岁

及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。

六、附件1.老年人中医药健康管理服务记录表

2.体质判定标准表

附件1

老年人中医药健康管理服务记录表

姓名：

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

（1）您精力充沛吗？

（指精神头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？

（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗?

（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

（指心情不愉快，情绪低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

（9）您感到身体超重不轻松吗?

（感觉身体沉重）

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

（10）您眼睛干涩吗?

（11）您手脚发凉吗?

（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

（指上腹部、背部、腰部

□□□-□□□□□

编号：

没有

很少

有时

经常

总是

（根本不/从

（有些/少数时

（相当/多数时

（有一点/偶尔）

（非常/每天）

来没有）

间）

间）

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

2

3

4

1

≤

＜

（25≤BMI＜

（26≤BMI＜

5

（BMI＜24）

（24

BMI

（BMI≥28）

25）

26）

28）

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

您容易患感冒吗（指每年感冒的次数）

（14）?

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?

（包括风团、风疹块、风疙瘩）

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗?

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

（指脸上或鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

一年感冒2-4

一年感冒5-6

一年8次以

几乎每月都

一年＜2次

次

次

上

感冒

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

5

1

2

3

4

每次遇到上

从来没有

一年1、2次

一年3、4次一年5、6次

述原因都过

敏

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

（指口苦或口臭）

（28）您腹部肥大吗?

（指腹部脂肪肥厚）

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

（大便容易粘在马桶或便坑壁上）

（31）您容易大便干燥吗?

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

（可由调查员辅助观察后填写）

体质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

类型

体质

1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是

2．是

2．是

2．是

辨识

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

1．情志调摄

1．情志调摄

1．情志调摄

1．情志调摄

中医

2．饮食调养

2．饮食调养

2．饮食调养

2．饮食调养

3．起居调摄

3．起居调摄

3．起居调摄

3．起居调摄

药保

4．运动保健

4．运动保健

4．运动保健

4．运动保健

健指

5．穴位保健

5．穴位保健

5．穴位保健

5．穴位保健

导

6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

（腹围

（腹围

（腹围

（腹围

（

腹

，相当

，

，

，

围>105cm

<80cm

80-85cm

86-90cm

91-105cm

于2.4尺）

2.4-2.55尺）

2.56-2.7尺）

2.71-3.15尺）

或3.15

尺）

1

2

3

4

5

12345

12345

12345

12345

湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质

1．得分

1．得分

1．得分

1

．得分

1．得分

2．是

2．是

2．是

2

．是

2．是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3

．倾向是

3．基本是

1．情志调摄

1．情志调摄

1．情志调摄

1

．情志调摄

1．情志调摄

2．饮食调养

2．饮食调养

2．饮食调养

2

．饮食调养

2．饮食调养

3．起居调摄

3．起居调摄

3．起居调摄

3

．起居调摄

3．起居调摄

4．运动保健

4．运动保健

4．运动保健

4

．运动保健

4．运动保健

5．穴位保健

5．穴位保健

5．穴位保健

5

．穴位保健

5．穴位保健

6．其他：

6．其他：

6．其他：

6

．其他：

6．其他：

填表日期年月日医生签名

填表说明：

1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：

医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：

请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2

体质判定标准表

体质类型及对应条目

条

件

判定

结果

气虚质

（2）（3）（4）（14）

阳虚质（11）（12）（13）（

29）

各条目得分相加≥

11分

是

阴虚质（10）（21）（26）（31）

痰湿质（9

）（16）（28）（32）

9～10

分

倾向是

各条目得分相加

湿热质（23）（25）（27）（30）

血瘀质（19）（22）（24）（33）

气郁质（5

）（6）（7）（8）

各条目得分相加≤

8分

否

特禀质（15）（17）（18）（20）

各条目得分相加≥

17分，

同时其他

8种体质得分都

是

平和质

（1）

（2）（4）（5）

＜8分

（13）（其中，

（2）（4）（5）

各条目得分相加≥

17分，

（13）反向计分，即

1→5，2→4，

同时其他

8种体质得分都

基本是

3→3，4→2，5→1）

＜10分

不满足上述条件者

否