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依诺肝素指南
《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》
前言:
.............................................................................................................................................2
一.我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状.............................................................................3
二、依诺肝素药物机制和药代动力学.........................................................................................3
三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用.............................................................................................6
(一)依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用...............................................6
(二)依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用.....................................................................7
(三)依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用.................................................................8
(四)与GPIIb/IIIa抑制剂的联合.....................................................................................11
(五)依诺肝素在特殊人群中的应用...............................................................................12
(六)依诺肝素治疗建议:
...............................................................................................13
小结...............................................................................................................................................15
参考文献:
...................................................................................................................................15
1
前言:
STEMI应用普通肝素(UFH)抗凝治疗已有近50年历史,临床实践充分证明其有
效性。
80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础,提示
UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性,大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一
步降低早期(<5天)心血管死亡风险56%[1],奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。
2002年ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南提出,UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素
(LMWH)优于普通肝素(UFH)。
2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS
的临床研究,除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外,将LMWH引入了急性ST段抬
高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。
在对这些临床试验结果仔细评估、分析后,
2007年ACC/AHA和ESCUA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007ACC/AHASTEMI[4]治疗指
南更新了对低分子肝素的推荐,应用建议更加具体,明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝
治疗药物。
抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和风险,因此2007年ACC/AHA和ESC
UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性,患者的个体状
况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响,在选择抗凝治疗的方案时,要考
虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物,减少出血风险,增加临床获益。
2007ACC/AHA、ESC指南的更新提示有必要结合国内外的临床数据,将目前ACS
抗凝治疗现状做一总结,正确认识低分子肝素抗凝治疗适应证和依诺肝素在ACS抗凝
领域中的治疗地位,澄清一些临床使用误区和概念混淆,给基层医生提供较详实、
准确、实用的依诺肝素抗凝治疗临床指导性文件。
为此,国内心血管领域众多专家
经过讨论,最终达成依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗中的应用中国专家共识。
2
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一.我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状
根据2005年GRACE研究报告[5],我国ACS抗凝治疗现状如下,患者接受UFH或LMWH
抗凝治疗的比例在75%左右,其中接受LMWH治疗的比例占50%以上,依诺肝素和其他
低分子肝素应用的比例在50%和30%左右,说明低分子肝素在我国ACS治疗中应用率较
高,对不同低分子肝素的应用倾向性不大。
临床ACS抗凝治疗中普遍存在的问题是:
低分子肝素给药剂量不规范,用药前缺乏出血风险评估,没有根据肾功能、年龄和
体重调整给药剂量;低分子肝素治疗持续时间比较随意;延长低分子肝素治疗是否
有益不明确;低分子肝素和普通肝素容易混用,尤其是在冠状动脉介入治疗中交叉
应用非常常见;PCI术中低分子肝素如何选择和应用;对不同低分子肝素之间的共性、
差异性和适用范围存在认识不足。
二、依诺肝素药物机制和药代动力学
低分子肝素是普通肝素经过酶解或化学降解纯化后得到的产物,分子量只有
3000-7000Da。
不同的解聚方法得到的低分子肝素具有不同的分子量和糖单位化学结
构,因此具有不同的临床疗效和安全性。
依诺肝素是母代肝素通过苯甲酯β消除化
学裂解制成的低分子肝素,其活性作用位点为独特的1,6-脱水环状(二环)结构,
使其具有区别于其他低分子肝素的药理学特性。
1、作用机制
依诺肝素通过与抗凝血酶III(AT-III)结合,催化灭活凝血因子IIa、Xa、IXa、
XIa和XIIa,其中主要通过抑制Xa发挥抗凝作用。
低分子肝素的抗Xa、IIa作用主
要与分子链长度相关,通常肝素的分子链达到18个糖单位以上,同时具有灭活IIa
和Xa的作用,而大多数低肝素的分子链多数少于18个糖单位,灭活Xa的作用更强
而对凝血因子IIa的作用较小。
因此,依诺肝素(平均分子量4500Da)抗Xa/IIa比
值为4:
1,显著高于普通肝素(平均分子量15000Da)(1:
1)。
2、药代动力学
3
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依诺肝素皮下注射后几乎100%吸收,达到血浆平均最大抗Xa活性为2.35小时
[6],绝对生物利用度接近100%[7]。
推荐剂量下的依诺肝素表现为线性药动学特性,
抗凝作用与剂量相关[7]。
Collet等研究证实[8],依诺肝素1mg/kg皮下注射12小时
一次连续4次,末次给药后5.3±1.8小时检测抗Xa活性,97.6%的患者抗凝活性
>0.5IU/ml,平均抗Xa活性为(0.98±0.03)IU/ml。
Sanchez-Pena等【9】研究证实,
依诺肝素0.5mg/kg单次静脉注射,抗Xa活性均超过0.5IU/ml,有效抗凝时间可维持
2.7小时,抗Xa活性>1.5IU/ml的比例仅占2.5%;依诺肝素0.75mg/kg单次静脉注射,
抗凝强度均达到0.8IU/ml以上,有效抗凝时间可维持3.4小时,48%的抗Xa活性
>1.5IU/ml。
该研究同时证实,单次静脉注射依诺肝素0.5mg/kg1.5-2小时后,抗Xa
活性较峰值减少50%,补充0.25mg/kg依诺肝素,可使其抗Xa活性恢复到原峰值水平。
依诺肝素部分在肝脏代谢失活,部分以活性形式经肾脏清除,原型清除约10%[10]。
皮下给药抗Xa活性清除半衰期约为4-5小时[7]。
在严重肾功能不全的患者中(清除
率<30ml/分)清除率降低。
3、抗凝活性的监测:
在预防剂量时,本品对出血时间及凝血指标(APTT,ACT)没有明显影响,因此
对依诺肝素抗凝强度的评价不能通过APTT和ACT,而是通过监测抗Xa活性来实现。
临
床研究表明,抗Xa活性在0.5u/ml-1.5u/ml是低分子肝素作为辅助抗凝治疗的有效范
围,缺血/血栓及出血事件的发生率较低。
抗Xa因子活性检测方法:
抗Xa因子活性检测目前多数只是作为一个实验室检测手
段,多数医院并不具备检测条件。
有研究显示床旁即刻检测Hemonox凝血时间【Hemonox
clottingtime(Hemonox-CT)】可反映抗Xa活性【11】,使用方便,有望成为检测低
分子肝素抗凝强度的新方法,现处于临床研究阶段。
目前指南不建议常规检测抗Xa活
性,必要时应用抗Xa因子活性检测试剂盒进行测定。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
(2009)仅建议[12],依诺肝素用于PCI术中抗凝,出血高危患者必要时检测抗Xa因
子活性。
4、不良反应:
依诺肝素的不良反应个体差异很大,最常见的不良反应是注射部位瘀点、瘀斑
及坚硬炎性结节,与注射技巧有关,不需要停止治疗。
但出现紫癜或红斑、渗出及疼
4
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痛,提示皮肤坏疽可能,应停止治疗。
约6%左右的患者可见血中转氨酶增加3倍以上,
停药后可完全恢复正常。
极少数患者发生免疫性血小板减少症伴血栓形成,所以对既
往有肝素诱导血小板减少症病史者应密切监测血小板计数。
出血是依诺肝素不常见但需要高度重视的不良反应。
有研究显示抗Xa/IIa比值大
小与出血风险成负相关关系,理论上依诺肝素的出血风险小于UFH,该推论在动物研
究中得到证实[13],但目前尚无相关临床研究。
12项[14]依诺肝素与UFH对比临床研
究报道的大出血(TIMI大出血定义为:
血红蛋白下降>5g/dl、发生颅内出血或心包
填塞)发生率变异很大。
UA/NSTEMI研究荟萃分析显示依诺肝素与UFH比较大出血发生
率相似(6.3%vs5.4%,p=0.419),STEMI研究荟萃分析显示依诺肝素大出血发生率高于
UFH(4.3%VS3.4%,p=0.019),但平衡其心血管获益和大出血风险后,依诺肝素在STEMI
中临床净获益仍优于UFH。
GRACE研究[15]和ExTRACT-TIMI25研究[16]均提出抗凝治疗
大出血预测因素包括:
年龄、肾功能以及同时应用IIb/IIIa受体拮抗剂。
因此,依诺
肝素要根据年龄、体重调整剂量。
5、依诺肝素优于UFH的药效学特性:
①抗凝作用稳定,抗凝效果呈明显的剂效关系,不需要定期监测抗凝强度。
②抗凝作用具有可预测性。
组织因子旁路抑制剂(Tissuefactorpathway
inhibitor,TFPI)是肝素类药物预防血栓形成的主要机制,有研究显示,
连续使用UFH5天后,UFH促进TFPI释放的作用完全消失,而依诺肝素具
有持续稳定的促进TFPI释放作用[17,18]。
③肝素诱导的血小板减少症发生率低。
依诺肝素激活血小板和与血小板第
四因子(Plateletfactor4,PF4)结合的能力显著弱于UFH,较少引起
肝素诱导的血小板减少症[19]。
④对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于UFH。
依诺肝素受PF4影响显
著小于UFH,不影响凝血块内血小板的清除,对于富含血小板的血栓,依
诺肝素抗凝作用优于UFH[20]。
这是依诺肝素对ACS抗凝作用强于UFH的机
制之一。
5
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三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用
(一)依诺肝素在UA/NSTEMI保守治疗中的应用
建议:
除非计划24小时内行CABG,接受保守治疗的UA/NSTEMI患者,依诺肝素代替UFH
作为辅助抗凝治疗药物,抗凝持续时间不超过8天,不建议延长使用时间。
UA/NSTEMI无论是接受早期介入治疗还是药物保守治疗,抗凝都起着举足轻重的
作用。
90年代后期,UA/NSTEMI抗凝治疗全面进入LMWH时代,LMWH基本取代UFH成为
UA/NSTEMI急性期治疗的一线药物。
依诺肝素与UFH直接对比的6个试验中有5项证实,
无论接受药物保守治疗还是介入治疗,依诺肝素在降低UA/USTEMI患者死亡或非致死
性MI终点事件方面均优于UFH(OR0.91,95%CI:
0.83~0.99)[21]。
因为依诺肝素令
人信服的循证证据,2007年ACC/AHA和ESCUA/NSTEMI治疗指南明确推荐依诺肝素作
为ACS抗凝治疗药物,无论高危或低危推荐级别均为Ia。
ESSENCE[22]研究和TIMI11B[23]研究评价了依诺肝素用于接受药物保守治疗的
UA/NSTEMI患者的疗效和安全性,两项研究共纳入UA/NSTEMI患者7081例,分别给予
依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射和UFH15u/kg/h静脉注射,疗程2-8天。
在TIMI11B
试验中,依诺肝素在治疗的第48小时就显示出超过UFH的明显获益,终点事件(死亡
/心肌梗死/紧急血运重建)的相对危险降低23.8%,同时不增加严重的出血事件。
在
ESSENCE试验中,与UFH相比,依诺肝素使30天时死亡、心梗或再发心绞痛的终点事
件相对危险降低15%,没有增加大出血发生率。
TIMI11B和ESSENCE研究一年随访结
果,依诺肝素仍然显著降低终点事件(死亡/非致命性MI/紧急血运重建)发生率,
相对风险下降10%[23],且持续减少患者的住院时间、心脏手术率、30天住院治疗
花费,在1年时,同普通肝素组相比,依诺肝素组患者医疗花费明显减少。
两项研究
证实接受保守治疗的UA/NSTEMI患者,急性期应用依诺肝素有效、安全,在减少死亡
/非致命性MI/紧急血运重建方面优于UFH,不增加严重出血发生率,使用最多8天临
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床获益可持续1年。
UN/NSTEMI患者延长LMWH抗凝治疗时间是否增加临床获益,2007UA/NSTEMI指南
给出了解答。
根据FRISC研究、FRISC-II研究、FRIC研究、和TIMI11B研究结果,与
急性期应用(<8天)相比,出院后延长LMWH治疗(35-90天)未进一步获益,而出血
风险增加。
延长抗凝治疗暂未纳入2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南治疗推荐建议。
(二)依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用
建议:
依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓和未溶栓患者的辅助抗凝治疗,疗程至少48
小时,建议抗凝治疗持续时间最多8天。
STEMI治疗的关键是尽早开通心肌梗死相关血管、挽救坏死心肌,目前采用的再
灌注治疗策略包括直接PCI和溶栓治疗,虽然采用直接PCI比例逐年上升,溶栓治疗
仍是再灌注治疗的重要方案,尤其在不具备急诊PCI条件的医院。
溶栓后血栓中的凝
血酶释放入血,有再次激活凝血瀑布发生血栓的高危险,预防再次血栓形成就成了
溶栓后治疗的关键,抗凝治疗在此发挥重要作用。
ExTRACT-TIMI25[16]研究发表之前,已有一系列研究(ASSENT3,ASSENT3
PLUS,HARTII,BAIRD,ENTIRE-TIMI23)探讨了依诺肝素用于STEMI再灌注治疗后的
辅助抗凝问题,但2004年ACC/AHASTEMI指南仅推荐低分子肝素用于STEMI未接受再
灌注治疗患者的抗凝治疗,对低分子肝素用于溶栓后的辅助抗凝治疗认为证据不充
分。
ExTRACT-TIMI25研究第一次将低分子肝素引入ST抬高心肌梗死溶栓治疗领域,
2007年美国FDA基于ExTRACT-TIMI25研究结果良好的临床净获益,批准了依诺肝素在
STEMI溶栓抗凝治疗中的适应证。
ExTRACT-TIMI25[16]研究共入选发病<6小时的STEMI患者20506例,全部患者接
受阿司匹林和任一种溶栓剂(TNK,TPA,RPA或SK),随机分为接受依诺肝素或UFH
抗凝治疗。
观察30天联合终点事件的发生率,其他评价指标包括需要紧急血运重建
的心肌缺血和脑卒中。
结果显示,无论给予何种溶栓剂,无论是否接受PCI治疗,无
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论是否应用氯吡格雷,无论是否有糖尿病,与UFH相比,依偌肝使30天联合终点(死
亡和非致死性再次心梗)显著减少17%,显著降低糖尿病患者死亡/非致命性心梗的
风险达20%。
依诺肝素组需要接受PCI的患者显著少于UFH组。
安全性分析显示,虽然TIMI大出血发生率依诺肝素组轻度升高(2.1%对1.4%,
p<0.05),但是既往临床试验报告中最低者,颅内出血(ICH)两治疗组之间没有显
著差异(0.8%VS0.7%)。
肾功能与预后呈正相关,肾功能越差死亡和严重出血发生
率越高。
综合获益和出血风险,对疗效(死亡或非致死性心梗)和安全性(非致死
性致残性卒中)进行平衡后得出的总临床净获益,依诺肝素治疗显著好于UFH(14.8%
vs.18.0%,p=0.019)。
已有大量的循证证据证实,未接受再灌注治疗的STEMI患者UFH抗凝治疗可显著
降低死亡和再次心肌梗死的危险。
目前有CREATE[24]研究和OASIS6[25]两项研究显
示低分子肝素和戊糖可代替UFH,用于未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗。
为此,2007
年ACC/AHASTEMI指南建议,未接受再灌注治疗的患者,应该接受抗凝治疗,推荐使
用低分子肝素或戊糖(IIa类建议),具体给药方案同再灌注治疗。
(三)依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用
建议:
接受介入治疗的NSTEMI和STEMI患者,以及接受复杂PCI或PCI术后有并发症
的UA患者,依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物,抗凝持续时间8天,不
建议延长使用时间。
依诺肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI未接受依诺肝素抗凝治疗患者的择期或
急诊PCI术中抗凝。
一般患者可单次给予依诺肝素0.5mg/kg静脉注射,首次
剂量后90分钟,静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素,或病变复杂预计手术时间长
的患者单次给予0.75mg/kg静脉注射。
对于已经接受依诺肝素抗凝治疗的ACS患者,包括STEMI,建议在PCI术中继
续应用依诺肝素。
术中抗凝采用8小时为补充抗凝药物剂量的时间点:
接受过
2次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内,无需追加依诺肝素;PCI前8小时内
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接受1次标准剂量依诺肝素皮下注射,或PCI术前8-12小时接受过标准剂量依
诺肝素皮下注射,于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素;如果在PCI术前最
后一次使用依诺肝素的时间>12小时,建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。
应
注意保持导管内充满造影剂,防止鞘管内血栓形成,必要时增加抗凝药物的
使用。
抗凝治疗在冠状动脉介入治疗中占有至关重要的地位。
肝素是以往常用的传统
抗凝药物。
由于UFH半衰期短(35分钟),抗凝作用容易逆转,能在短时间内达到最
大抗凝效果,因此一直是冠状动脉介入治疗术中抗凝的首选药物。
而LMWH由于半衰
期长(4-5小时),传统观点认为不适合用于PCI术中快速抗凝。
依诺肝素在这一领域
作了有益的探索,通过STEEPLE[26]研究、SYNERGY[27]研究和ExTRACT-TIMI25[13]
研究,分别探讨在UA/NSTEMI和STEMI择期、急诊PCI抗凝中的应用,使依诺肝素获得
2007ACC/AHAUA/NSTEMI、STEMI指南和2009中国冠状动脉介入治疗指南推荐,用于
UA/NSTEMI和STEMI择期、急诊PCI术中抗凝。
1、择期PCI术中的应用
依诺肝素用于择期PCI术中抗凝的主要证据来自STEEPLE[26]研究。
该研究入选
3528例接受择期PCI治疗的患者,PCI术前随机接受UFH、依诺肝素0.75mg/kg或依
诺肝素0.5mg/kg静脉注射。
主要终点分析显示,无论是否接受GPIIb/IIIa受体拮
抗剂,48小时内3组轻微出血发生率无明显差异,严重出血发生率依诺肝素0.5mg/kg
组优于0.75mg/kg组和UFH组。
次要终点分析显示,无论治疗开始还是治疗结束时,
依诺肝素抗凝水平达标率(0.5mg/kg组78.8%,0.75mg/kg组91.8%)显著高于UFH组
(19.7%,两组比较P<0.001)。
30天和一年随访,死亡、非致死性MI和急性靶血管重
建(UTVR)发生率在3组间均无显著差异。
该研究提示择期PCI术中,依诺肝素可替
代UFH用于PCI术中抗凝治疗,与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用不需调整剂量。
2、急诊PCI术中的应用
1)非ST段抬高心肌梗死和(或)不稳定心绞痛患者早期PCI治疗
SYNERGY[27]研究是一项前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究,评估依诺肝
素用于计划接受早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者的疗效。
共纳入高危UA或
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NSTEMI患者10027例,PCI前随机接受依诺肝素(1mg/kg皮下注射,每12小时1次)
或UFH治疗,按指南使用GPIIb/IIIa抑制剂。
结果显示,依诺肝素组和普通肝素组
30天死亡或非致死性MI发生率无显著性差异(14%对14.5%
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