病史采集小结.docx
- 文档编号:4558937
- 上传时间:2022-12-06
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:18.65KB
病史采集小结.docx
《病史采集小结.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病史采集小结.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
病史采集小结
精选文档
发病诱因:
呼吸系统:
劳苦、受凉、淋雨、感染
循环系统:
情绪激动、使劲排便、喝酒
胸痛头疼:
外伤、劳苦、情绪激动、服用药物、感染
消化系统:
有无饮食不妥、受凉、喝酒、药物、刺激性食品、精神要素
受伤状况:
受伤过程、详细部位、程度。
发病诱因:
发生无尿的诱因、缓急、连续时间、发生状况。
症状:
(9个)
部位、性质、强度、程度、色、量、味、种类、时间、次数、加重缓解要素
陪伴症状:
(起码4个)
能和收集症状共同出现的症状,或有关系统有关疾病
与该病有关的其余病史:
一、
1、有无药物过敏史。
2、其余疾病的诊治状况。
2、小儿:
预防接种史;少儿:
出生史、饲养史、生长发育史、预防接种史、父亲母亲血型。
婴儿:
母亲孕期状况,胎龄(足月或早产);出生史:
第几胎第几产,分婉方式,出生体重,有无窒息。
3、女性:
月经生育史、婚育及性生活史
4、有无烟酒喜好
5、遗传病:
家族史(肿瘤、高血压、有关疾病
二、有无惹起该症状的有关病史:
三、与该症状有关系的疾病史:
呼吸系统:
心脏病史、传得病接触史、学习工作环境怎样(居住及工作环境、职业特色及生活习惯)
带血加肝肾疾病史
循环系统:
有无糖尿病、甲亢、血脂异样史
症状汇总:
1、发热:
程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。
2、咽痛:
性质、程度,加重或缓解要素(与吞咽的关系)。
3、淋奉承肿大:
怎样发现、大小和数目、有无痛苦、能否呈进行性肿大、其余部位淋奉承有无肿大。
4、红斑或皮疹等皮肤病:
外形、大小、两边能否对称、局部有无不适如痛苦、瘙痒、与日晒的关系,其余部位有无近似状况。
4、皮肤紫癜:
起兵缓急、详细颜色及其变化、数目、大小、能否超出皮面、有无瘙痒、其余部位有无近似状况。
5、头痛:
详细部位:
性质、程度、连续时间、加重或缓解要素。
6、胸痛:
详细部位:
性质、程度、有无放射、加重或缓解要素、有无皮肤瘀斑或损坏。
.
精选文档
7、腹痛:
性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解要素。
腹痛与停止排气排便的关系。
(与进
食的关系)
8、大便状况:
何时开始停止排气排便,是完整性仍是不完整性。
9、关节痛:
进展状况、连续时间、皮温、有无红肿、有无功能阻碍、加重或缓解要素。
10、咳嗽:
性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解要素。
11、咳痰:
痰液性状和量、加重或缓解要素、有无异味。
12、咯血:
痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。
咯血:
发生的频次、形状和量,加重或缓解要素,能否与月经有关,能否与季节有关
本次咯血的状况:
起病急缓、咯血的性状和量。
呼吸困难:
发病的缓急、是吸气性的仍是呼气性的,与体位活动的关系,有无夜间阵发性,加重或缓解因
素,与胸闷的的程度。
13、呼吸困难(气短):
出现的时间、程度,是阵发性仍是连续性、有无夜间发生、有无季节性、有无喘鸣、加
重或缓解要素。
14、心悸:
能否突发突止、发生频次及连续时间、发生时间的脉率和节律、加重或缓解要素。
15、水肿:
发生的缓急、部位及程度、是不是凹陷性及对称性、其余部位有无水肿、加重或缓解要素。
16、呕吐:
发生的时间、频次、呕吐物气味、性状、量、能否为发射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭
味、加重或缓解要素。
17、呕血:
颜色、次数和量、能否混有食品。
18、便血:
次数、性状及量有无肛周痛苦、有无里急后重。
血中能否混有粘液、脓液。
粪便。
19、腹泻:
发生时每天腹泻及粘液血便次数、量、性状、有无里急后重、发生频次及连续时间。
20、排便状况(便秘)多久排便一次、量、性状、有无费劲感、中断或连续性、肛周状况。
21、黄疸:
皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展状况、有无尿黄、大便陶土色。
大小便:
尿量、尿色、粪便性状。
巩膜黄染:
怎样发现,有无尿色的变化(深黄色或酱油色)、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。
22、面无人色:
怎样发现,有无慢性失血(如月经过多、痔出血或黑便)
23、乏力:
起病急缓,有无头晕、心季,可否胜任平常的工作。
24、血压降落状况:
有无神志改变,排尿状况,尿量。
25、消瘦:
体重减少的程度及速度、能否与饮食有关。
26、烦渴、多饮、尿量增加:
每天饮水量、排尿频次,每次尿量及一天尿量,有无日夜差异。
27、浮躁、易怒状况。
28、无尿、少尿:
尿量、尿色变化、能否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。
发病诱因:
发生无尿的诱因、缓急、连续时间、发生状况。
输血原由及输血量(一般10-20ML):
有无忽然浮躁不安、胸闷、头胀痛,既而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、盗汗、发绀、寒战高热等。
尿量、尿色变化。
发病要素:
血型能否符合、采血日期、储藏状况等。
29、排尿状况:
尿量减少状况及详细尿量、有无血尿、泡沫尿。
30、血尿:
详细尿色、有无血凝块、能否为全程血尿、呈间歇性或连续性、能否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血
块。
31、尿量增添:
排尿次数、详细尿量多少、夜尿量和日尿量的差异。
多尿:
每天排尿次数、量、颜色。
是尿量增添先于饮水增添仍是饮水增添先于尿量增添,能否使用利尿剂。
32、尿频:
排尿频次、每次排尿量、夜尿次数。
33、尿急:
程度、有无尿失禁。
34、尿痛:
部位、性质、程度、出现时间。
35、眩晕:
发生时间、频次、性质、及连续时间、加重或缓解要素。
耳鸣:
低音调仍是高音调,两侧仍是单侧,于头晕的关系。
.
精选文档
36、惊厥:
连续时间、发生时间、发生表现、惊厥前的体温、发生时有无心识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥
停止后的精神状态。
有无呼吸、脉搏、血压变化。
发热与惊厥的关系:
惊厥出现的时间,惊厥发生时的体温,发生后的精神状态。
37、癫痫发生:
有无前驱症状、有无心识阻碍、外伤、大小便失禁、发生时辰、发生连续时间、对环境的反响
38、癫痫发生后的表现:
有无心识阻碍、肢体瘫痪、失语、忘记、头痛等。
39、意识阻碍:
发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。
意识阻碍:
发生的时间、程度、连续时间及其演变过程。
有无呼吸、脉搏、血压变化。
四周环境:
有无药物、空药瓶、遗书。
(浴室通风状况、四周有无呕吐物及其形状)
病史收集:
诱因:
有无受凉、劳苦、淋雨。
发热:
程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、
陪伴症状:
有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。
与该病有关的其余病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传得病接触史、工作性质及环境、有无烟酒喜好。
淋奉承肿大:
怎样发现、大小和数目、有无痛苦、能否呈进行性肿大、其余部位淋奉承有无肿大。
诱因:
有无外伤、感染、服用药物、日光照耀或接触化学试剂
红斑或皮疹等皮肤病:
外形、大小、两边能否对称、局部有无不适如痛苦、瘙痒、与日晒的关系,其余部位有无近似状况。
与该病有关的其余病史:
有没心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。
发病诱因:
有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食品和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉
皮肤紫癜:
起兵缓急、详细颜色及其变化、数目、大小、能否超出皮面、有无瘙痒、其余部位有无近似状况。
陪伴症状:
有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增加、有没关节痛及其余部位骨骼痛苦。
与该病有关的其余病史:
有无近似发生史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特色、有无出血性疾病家族史。
发病诱因:
有无发热、睡眠阻碍、喝酒、
头痛:
详细部位:
性质、程度、连续时间、加重或缓解要素
陪伴症状:
有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识阻碍、有忽视力阻碍。
与该病有关的其余病史:
有无近似头痛发生史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。
胸痛:
详细部位:
性质、程度、有无放射、加重或缓解要素、有无皮肤瘀斑或损坏。
陪伴症状:
有无咯血、有没心悸、出汗或意识阻碍、有无腹痛或其余部位痛苦。
腹痛:
性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解要素、腹痛与停止排气排便的关系。
大便状况:
何时开始停止排气排便,是完整性仍是不完整性。
陪伴症状:
有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。
与该病有关的其余病史:
有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。
诱因:
有无外伤、过分劳苦、强烈运动、
有无呼吸道感染
.
精选文档
关节痛:
进展状况、连续时间、皮温、有无红肿、有无功能阻碍、加重或缓解要素。
陪伴症状:
有无盗汗、乏力、有无其余关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。
与该病有关的其余病史:
有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。
诱因:
有无受凉、劳苦、上呼吸道感染、
咳嗽:
性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解要素、咳痰:
痰液性状和量、加重或缓解要素、有无异味、
咯血:
痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量
陪伴症状:
有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、
与该病有关的其余病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传得病接触史、有无烟酒喜好。
诱因:
有无感染、情绪激动、过分劳苦、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。
呼吸困难:
程度、是阵发性仍是连续性、有无夜间发生、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解要素、陪伴症状:
有无胸痛、有没心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血
与该病有关的其余病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传得病接触史、有无烟酒喜好。
诱因:
有无劳苦、强烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物
心悸:
能否突发突止、发生频次及连续时间、发生时间的脉率和节律、加重或缓解要素
陪伴症状:
有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热
与该病有关的其余病史:
有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有没心脏病家族史、
诱因:
有无强烈运动、劳苦、精神紧张、上呼吸道感染。
水肿:
发生的缓急、部位及程度、是不是凹陷性及对称性、其余部位有无水肿、加重或缓解要素、陪伴症状:
有无头晕、头痛、晕厥、有没心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、
与该病有关的其余病史:
有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异样、糖尿病史、有无冠芥蒂家族史
诱因:
有无饮食不妥、或不洁饮食、喝酒、服药、劳苦及精神要素
呕吐:
发生的时间、频次、呕吐物气味、性状、量、能否为发射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解要素
呕血:
颜色、次数和量、能否混有食品、
便血:
次数、性状及量有无肛周痛苦、有无里急后重、
腹泻:
发生时每天腹泻及粘液血便次数、量、性状、有无里急后重、发生频次及连续时间排便状况(便秘)多久排便一次、量、性状、有无费劲感、中断或连续性、肛周状况
陪伴症状:
有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便能否有便血等性状。
与该病有关的其余病史:
有无近似发生史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。
诱因:
有无不洁饮食、服用特别药物、喝酒
黄疸:
皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展状况、有无尿黄、大便陶土色、陪伴症状:
有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒
.
精选文档
与该病有关的其余病史:
家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病
诱因:
有无精神要素、有无劳苦、服用药物、生活不规律、
消瘦:
体重减少的程度及速度、能否与饮食有关
陪伴症状:
有无易饥、多食、有没心悸、怕热、多汗、有无大便次数增加、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、
与该病有关的其余病史:
有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、
诱因:
有无特别药物服用史、泌尿道器材检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。
无尿、少尿:
尿量、尿色变化、能否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、
排尿状况:
尿量减少状况及详细尿量、有无血尿、泡沫尿
血尿:
详细尿色、有无血凝块、能否为全程血尿、呈间歇性或连续性、能否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
尿量增添:
排尿次数、详细尿量多少、夜尿量和日尿量的差异
尿频:
排尿频次、每次排尿量、夜尿次数
尿急:
程度、有无尿失禁
尿痛:
部位、性质、程度、出现时间、
陪伴症状:
有没心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。
与该病有关的其余病史:
有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、能否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。
诱因:
有无劳苦、精神要素、服用药物及外伤
眩晕:
发生时间、频次、性质、及连续时间、加重或缓解要素。
陪伴症状:
有忽视物旋转、有没心悸、发热、站立不稳或行走不稳与该病有关的其余病史:
有无晕动病、、贫血、糖尿病、
诱因:
有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发生时的环境要素和状态
惊厥:
连续时间、发生时间、发生表现、惊厥前的体温、发生时有无心识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态
癫痫发生:
有无前驱症状、有无心识阻碍、外伤、大小便失禁、发生时辰、发生连续时间、对环境的反响癫痫发生后的表现:
有无心识阻碍、肢体瘫痪、失语、忘记、头痛等
陪伴症状:
有无咳嗽、头痛、呕吐
与该病有关的其余病史:
有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无近似发生史
诱因:
降糖药物的使用状况、有无服用冷静安息药物、有无饮食不妥、有无过分运动、有无精神和行为异样、有无大批喝酒、有无药物服用史、
意识阻碍:
发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、陪伴症状:
有无呕吐、抽搐、肢体活动阻碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、
与该病有关的其余病史:
有无近似发生病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、
.
精选文档
.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病史 采集 小结
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)