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药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状
药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状
【关键词】动脉粥样硬化
动脉粥样硬化性闭塞症多发生于下肢,是中、老年男性的多发病。
国外统计资料说明,其患病率在60岁以下总人口中占2%,在70岁以上人群中为5%[1]。
2004年,Baldwin等[2]综合文献报导指出,腹股沟韧带下动脉搭桥转流术,是目前医治本症,专门是股-动脉长段闭塞者首选的手术方式;在美国每一年实施本手术的患者在10万人以上。
最近几年来,由于对本症病情演变进程的深切研究,手术操作技术不断提高,血管替代物(移植物)的精巧制作,和麻醉方式的改良和更新,尽管手术还有较高的并发症发生率,但大多数患者在术后近期,均能维稳重建动脉的通畅,取得中意的疗效。
只是,长期临床观看发觉,因手术后远期移植物多发生闭塞,因此术后远期成效并非令人中意[3]。
连年来,学者们在长期维持动脉重建术后移植物的通畅方面,做了大量的临床研究,其中重点之一,是探求有效的药物医治,使重建血液循环的移植物维持术后长期通畅,目前已取得必然的进展。
1下肢动脉转流术的现况
2000年,Gibellin等[1]报导,因腹主-髂动脉闭塞做转流术者,术后5年通畅率可达85%~90%;做股-(膝上)动脉转流者,5年通畅率降为40%~70%;做股-(膝下)动脉转流者,手术疗效更差。
20世纪90年代末,Robinson等[4]报导在103例手术初期失败者中,术后5年继发通畅率和救肢率仅为23%和31%。
最近,Lombardi等[5]和Henke等[6]报导,术后初期闭塞者术后长期的救肢率为14%~46%。
2004年,Baldwin等报导的一组503例(578条患肢,631次手术)中,术后初期(<30天)移植物闭塞者25例,2年救肢率为(25±10)%;术后中期(<2年)闭塞者110例,救肢率为(53±5)%;术后晚期(>2年)闭塞者15例,救肢率为(79±10)%。
另外,Baldwin等还发觉,在因间歇性跛行手术16例中,无一例因移植物闭塞而做截肢术;因静息痛做手术的49例中,移植物闭塞后2年的救肢率为(55±8)%;因患肢结尾坏死做手术的73例中,手术失败2年后的救肢率降为(34±6)%。
这些资料说明,本手术的远期疗效,与动脉重建的适应证和术后移植物维持通畅时刻长短,有十分紧密的关系。
同年,Baldwin等综合近50篇文献资料指出,下肢动脉转流重建术后的疗效,因所采纳的移植物种类,而有显著的不同,术后5年通畅率别离为:
自体大隐静脉23%~85%[7~9];人造血管11%~39%[10~12];其他自体静脉如臂静脉等31%~63%[13,14]。
另外,搭桥转流术重建血液循环流出道的平面,也是阻碍通畅率的重要因素之一,流出道越是建在患肢远侧的小动脉上,其疗效也就越差。
2经常使用药物
依照美国心脏病学会(AHA)推荐,全身性动脉粥样硬化患者,做周围动脉重建手术时,应采纳的药物要紧为血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、抑制素(3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzymeAreductaseinhibitor,statins)和抗血小板药物等三大类[15~18]。
最近学者们指出,statins和ACEI这两种药物能明显降低心血管病的并发症和死亡率,而且这种可喜的药理功能,并非完满是通过其降血压和降血脂的作用来完成的。
可惜很多血管外科医师对此还未给予足够的重视,许多患全身性动脉硬化症的病人,即便显现周围动脉硬化性闭塞的临床表现,如间歇性跛行、静息痛和肢端坏死等时,却从未采纳适当的药物医治[19,20]。
Statin包括atorvastatin、cerivastatin、lovastatin、pravastatin和simvastatin等一系列药物,它们的作用均相似。
近几年来,学者们对statin作了大量的临床研究,使其医治动脉硬化病变的确切疗效取得一致公认。
Phen等[21]和White等[22]证明,statin具有多种抗感染和抗硬化病变的特性,能降低冠状动脉缺血和中风的发生率。
Ridker等[23]和Danesh等[24]报导,健康人血清中C-反映蛋白(CRP)浓度升高时,提示患心血管疾病,如心绞痛、心肌梗死,乃至死亡的危险性增加,而statin那么能明显降低CRP的含量。
另外,statin还能抑制白细胞在脂多糖刺激时,炎性因子(肿瘤坏死因子α和白介素-6)的生成,并抑制T细胞的激活和抗体功能的表现[25,26]。
动物实验证明,给予缺乏apoloipoproteinE的鼠simvastatin6周后,可使动脉硬化病情明显好转,这说明药物并非通过降低胆固醇而起作用[27]。
DeSauvage等[28]给一组家族性高胆固醇血症患者服用simvastatin2年后,颈动脉和股动脉内膜-中层的厚度显著减低。
还有学者报导,statin能抑制血管滑腻肌细胞的增殖和迁移,并促使其凋亡;又可能通过抑制单核细胞趋化性蛋白-1的表达,使单核细胞恢复正常[29,30]。
statin对血管损伤也具有良好疗效,它能通过抑制Rho/Rho-激酶的活性,使内膜氮氧化合酶(eNOS)的表达和活性增加,并可避免正常鼠发生缺血性中风。
2002年,Walter等[31]报导,statin使血液循环中原始内皮细胞的数量和分化均增加,因此参与血管损伤部位的内膜化修复进程。
statin还可作用于内膜的纤溶系统发挥抗血栓形成的疗效,即增加组织纤溶酶原激活剂,降低纤溶酶原活化因子抑制剂-1型的生成量[32]。
有一些文献还专门指出,statin能使下肢缺血性跛行的病症减轻或消失,明显延长行走距离[33];能抑制动脉转流术后吻合口的内膜增生,提高远期通畅率[34]。
3疗效观看
近几年内,有些学者对statin与下肢动脉转流术后远期通畅率的关系,做过一些临床研究和观看,其中以2004年美国哈佛医学院,Abbruzezese等[35]的报导,资料较全面,有较强的科学性和说服力。
他们搜集自1999~2001年,取自体大隐静脉做下肢腹股沟韧带下动脉转流术者172例,共189条下肢,其中88例,94条患肢同时用statin,另84例,95条下肢不用statin,作为对照组。
全组172例,男101例,女71例,年龄(69±10)岁。
用药组和对照组之间,不管在年龄、性别、全身器质性疾病、麻醉方式等方面均无统计学不同。
全数手术均由一组医师操作。
手术适应证为间歇跛行(8%),严峻缺血行手术救肢(92%)、后者中静息痛占24%,肢端坏死为68%。
近侧吻合口部位为,股总动脉53%、股浅动脉25%、动脉22%;远侧吻合口建于:
膝上动脉12%、膝下动脉22%、胫腓干动脉%、胫前动脉16%、胫后动脉21%、腓动脉13%、足背动脉15%。
围手术期死亡率为%、术后并发症发生率为%,两组间无显著不同。
随访2年后,两组间原发通畅率别离为(74±5)%和(69±6)%,P=;救肢率别离为(92±3)%和(90±4)%,P=;生存率别离为(69±5)%和(63±5)%,P=,均无统计学不同。
可是继发通畅率那么别离为(94±3)%和(81±5)%,P<。
他们以为,statin可抑制术后内膜增生和抗血栓形成,因此能提高动脉转流后移植物的远期通畅率。
2004年,Henke等[36]报导1997~2002年293例,338条下肢,做下肢腹股沟韧带下动脉转流术的资料。
全组男性占67%,女性占33%;年龄平均64岁。
75%患肢的手术指征为严峻缺血手术救肢;采纳自体静脉作为移植段者218条患肢,人造血管者88条,人造血管-自体静脉复合移植段者32条。
做股-动脉远侧转流术者占43%。
术后服用statin者占56%,ACEI54%,抗血小板药物93%。
术后平均随访17个月后,移植段通畅率为73%,救肢率85%,死亡率9%,截肢率13%。
他们分析全组资料指出,用人造血管作为移植物和第一次手术失败而再次手术者的疗效差;用statin者,术后远期通畅率明显升高,截肢率最低;用ACEI者死亡率最小。
因此他们提出,statin、ACEI和抗血小板药物能延长患者的生命,并提高低肢动脉转流术的远期疗效,应该在临床踊跃采纳。
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