PICCO 血流动力学监测的临床应用资料讲解.docx
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PICCO血流动力学监测的临床应用资料讲解
PICCO血流动力学监测的临床应用
PICCO血流动力学监测的临床应用
北京大学第三医院祖凌云
PiCCO(PulseindicatorContinuousCardiacOutput)脉搏指示连续心输出量监测,是一种非常简便、安全、快速,且能明确血流动力学的一种检测方法。
一、PiCCO的主要测量参数
(一)热稀释参数(单次测量)
1.心输出量
2.全心舒张末期容积
3.胸腔内血容积
4.血管外肺水
5.肺毛细血管通透性指数
(二)脉搏轮廓参数(连续测量)
1.脉搏连续心输出量
2.每搏量
3.动脉压
4.全身血管阻力
5.每搏量变异
二、PiCCO技术的原理
PiCCO技术由两种技术(经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术)组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。
(一)经肺热稀释技术
经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(<8ºC)或室温(<24ºC)生理盐水。
PPT7图片显示的是中心静脉注射冰盐水后,动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。
通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量。
PPT8图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。
在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。
随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。
通过模拟图可以更好的理解,PiCCO与常规热稀释导管测量心输出量的异同。
可以看到PiCCO测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。
常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。
1.PiCCO容量参数
通过对热稀释曲线的进一步分析,可以得到这些容量参数:
全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。
(1)全心舒张末期容积
全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量。
(2)胸腔内血容积(ITBV)
是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。
(3)血管外肺水
血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量。
可以在床旁定量判断肺水肿的程度。
2.容量的测量原理
(1)温度平均传输时间(MTt):
从注射冰盐水至体内到温度下降1/4的时间,通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。
(2)温度下降时间:
代表着从敏感电极探测到温度下降1/4到3/4的时间。
通常是温度下降曲线的指数。
幻灯14的模式图显示Vall=V1+V2+V3+V4。
指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定。
下降时间DSt由其中最大的腔室决定,比其它腔至少大20%是成立的,因此,最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
幻灯15所显示的人体循环的模式图可以看到,肺内热容积是在一系列混合腔室中具有最大的热容积。
胸腔内总热容积是从注射点到测量的热容积之和,GEDV等于全心舒张末期容积。
因此,胸腔内总容积(IBTTV)根据CO和温度的平均传输时间来确定。
肺内总热容积(PTV)根据CO和温度的下降时间来换算,而二者相减即为全心舒张末容积(GEDV),也就是IBTTV减去PTV等于全心舒张末容积。
3.单指示剂经验公式
血管外肺水的测量原理首先根据ITBV和GEDV用单指示剂的经验公式进行换算,可以看到两个指标具有一定的相关性。
ITBV=1.25*GEDV–28.4ml。
4.总结
ITTV可以根据温度平均传输时间和结合CO进行换算。
PTV可以根据温度的下降时间结合CO进行换算。
二者相减等于全心舒张末容积(GEDV)。
根据单指示剂经验公式,ITBV等于1.25*GEDV–28.4ml。
全胸腔内总容积减去胸腔内血容积即为血管外肺水(EVLW)。
5.PiCCO前负荷指标
ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强,也比右心室舒张末期容积更强。
ITBV和GEDV最主要的优点是不会受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。
经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能。
GEF=4*SV/GEDV。
血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实。
血管外肺水(EVLW)已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线。
肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因。
PVPI=EVLW/PBV。
(二)动脉脉搏轮廓分析
动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。
通过经肺热稀释法的初始校正后,该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)。
幻灯22显示的是连续心输出量测定的公式,连续心输出量由与病人相关的校正因子、心率、脉搏、波形下压力曲线面积以及动脉顺应性参数、压力曲线形状决定。
1.心输出量和全身循环阻力
由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压,可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):
CO=每搏量´心率
SVR=(平均动脉压-中心静脉压)/CO
2.每搏量变异(SVV)
对于没有心律失常的受控机械通气病人,SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。
SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。
三、如何使用PiCCO技术
(一)步骤
1.把注射液温度感受器的固定仓(T型管)连接到中心静脉通路上。
2.在大动脉内插入PiCCO动脉热敏电阻导管,最好是股动脉,也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉(要使用较长的导管)。
3.把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到PiCCO监护仪上。
4.如果要把血压信号传输到床旁监护仪上,请利用PiCCO监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。
(二)PiCCOplus系统连接示意图
幻灯26显示的是PiCCOplus系统连接示意图。
首先要进行中心静脉导管穿刺,穿刺后连接一个特定T型管,再连接测温三向管,连接注射器。
股动脉穿刺显示的是PiCCO导管,PiCCO导管连接出来不但有压力传感器,同时有温度电缆、温度感受器。
所有温度感受器和温度变化器在连接到PiCCO监护仪上,帮助我们得出数据。
(三)正常值范围
幻灯27显示的是PiCCO测定的正常值范围。
四、PiCCO技术的临床应用——诊断治疗树
如果CI小于3.0,这时需要看前负荷状态。
如果GEDI小于700或ITBV小于850,提示容量不足。
如果血管外肺水小于10,容量心功能射血分数差,容量不足,并且无肺水肿,这时可以进行增加容量即补液治疗,直至使GEDI和ITBV分别大于700和850,每搏变异量小于10%。
如果CI小于3.0、GEDI小于700、ITBV小于850,心搏出量下降,容量不足,且出现肺水肿,血管外肺水大于10,补液时应非常谨慎,因为这时已有肺水肿而容量又不够。
要考虑联合应用儿茶酚胺或血管活性药物。
如果CI小于3.0,测定全心舒张末容积大于700、胸腔内的血容积大于850ml,如果血管无肺水肿,即血管外肺水小于10,这时要给予血管活性药物使情况改善。
如果CI小于3.0、全心舒张末容积大于700、胸腔内的血容积大于850ml,但是血管外肺水大于10即有肺水肿,要酌情进药同时加用血管活性药物,改善心功能。
如果CI大于3.0,往往见于非心脏监护病房的重症患者,如果全心舒张末容积小于700、胸腔内血容积小于850,即容量不够,血管外肺水小于10,即无肺水肿,应给予积极补液。
如果CI大于3.0、GEDI小于700、ITBI小于850而血管外肺水大于10,即容量不足、有肺水肿,这时应补液,但是补液时要非常谨慎,要密切观察肺水肿的情况。
如果是CI大于3.0、全心末容积大于700、胸腔内血容积大于850而血管外肺水小于10(即无肺水肿),属于正常状态。
如果有肺水肿,应给予一定程度的减少容量、利尿治疗。
五、应用PiCCO技术需要的耗材
(一)PULSIOCATH动脉热稀释导管
PULSIOCATH动脉热稀释导管专门设计用于采用小创伤PiCCO技术的容量、血流动力监测。
导管放置使用Seldinger穿刺技术(导丝穿刺技术)。
提供多种型号。
这些型号大部分可以在病人体内保留10天以上。
幻灯30显示的是PULSIOCATH动脉热稀释导管的各种规格,可以根据不同病人的体型、体重和穿刺的部位来进行选择。
PULSIOCATH动脉热稀释导管可提供完全包装的导管(如PVPK2015L20-46),其中包括一次性压力传感器和注射液温度感受器固定仓。
完全包装内可选择加入一条额外的压力测量管,用于间断中心静脉压监护。
(二)注射液温度感受器固定仓(T型管)
(三)压力换能器
(四)任何常规中心静脉导管
六、PiCCO技术的特点
(一)优点
1.导管不经过心脏,创伤更小。
2.对每一次心脏搏动进行分析和测量。
3.测量全心指标,反映全心功能,不是以右心代表整个心脏。
4.直接给出容量参数,无需对其它指标(如压力)进行翻译。
5.不受机械通气等外部压力变化的影响。
6.可测量前负荷、后负荷和流量等多种指标。
7.在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况,避免X线造成的困惑。
8.技术容易掌握,并发症少。
9.适用于儿科和新生儿的病人(2千克以上)。
10.节省医疗资源,动脉PiCCO导管可以放置10天以上。
(二)局限性
1.三尖瓣和二尖瓣返流
温度指示剂注射到右心循环中,而在左心循环内测定温度变化,影响CO、GEDV的测定;
2.心房扩张和主动脉瘤
心腔和主动脉大小出现显著的解剖学改变,影响ITBV、GEDV的测定。
七、临床病例
患者高某,女性,83岁。
患者入院前12小时无明显诱因突发胸闷,伴大汗、恶心,未吐,自服速效救心丸不缓解。
既往史:
高血压62年(未规律治疗),房颤20年,4年前患脑梗塞,3年前诊断肝内胆管癌,行伽马刀治疗,膝关节骨性关节炎6年,1年前外院胃镜诊断反流性食管炎及胃溃疡。
查体:
神清,精神差,颈静脉无怒张,BP72/35mmHg,R16次/分,双肺呼吸音清,未闻及啰音,HR37次/分,心律齐,未闻及明显杂音,腹软,双下肢不肿。
心电图:
III房室传导阻滞,II、III、aVF,V3R-V5R导联ST段抬高。
辅助检查:
急诊查TNT阳性、心肌酶升高。
超声心动图:
左室下壁基底段、中段、右室侧壁室壁节段性运动异常,LVEF50%。
初步诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性下壁、右室心肌梗死、心脏不大、心律失常-心房颤动、III房室传导阻滞、心功能I级);高血压病2级极高危;肝内胆管癌伽马刀术后;反流性食道炎;慢性胃溃疡;陈旧性脑梗死;混合痔;颈椎病;膝骨关节病。
由于患者年龄较大,发病大于12小时,合并症较多,且家属拒绝介入治疗,故未行急诊介入治疗,植入临时起搏器后,收入CCU进一步治疗。
入院后予常规冠心病药物治疗波立维抗血小板、低分子肝素抗凝。
患者血压偏低80-94/46-60mmHg,起搏心律70次/分。
予200ml/hr积极补液。
多巴胺2.5ug/kg.min维持静点,血压维持在90-100/60-70mmHg。
入院次日晨,患者出现呼吸困难,尚可平卧,双肺可闻及明显湿罗音(12小时内入量2140ml,出量400ml)。
幻灯38显示的是患者的胸片,可以看到心影和肺门影增大,合并低血压,尿量偏少。
这时应不应该给患者利尿?
还是应该继续补液或加用血管活性药物?
这时进行PiCCO血液动力学监测。
血压是98/64mmHg,心率是70次/分,每搏量是20。
CI是1.1,SI是15.9,SVRI是4105,左室搏动指数是低,血管外肺水是22(存在肺水肿),GEDV是672。
结合PiCCO指标,考虑患者前负荷不足,后负荷明显增高,心脏射血困难。
典型的右室心梗用漂浮导管测定往往CI小于2.2,PCWP小于14,右房压大于10。
而患者如果按漂浮导管解释,PCWP应大于18,即存在肺水肿。
通常右室心梗很少见到肺水肿,因此患者不仅应补液治疗,还应该给予利尿和血管活性药物治疗。
分为患者出现PCWP血管外肺水增高等左心功能不全表现的原因,考虑是老年女性,既往有长期的高血压病史,推测冠脉病变非常重,甚至存在三支病变。
虽然这次是下壁右室心梗,但左心可能存在严重的缺血状态,同时合并左心功能障碍。
长期高血压本会影响左心功能导致舒张功能不全。
患者的EF值虽然在正常范围,但是偏低,考虑外周血管阻力增高与低血压状态下全身血管反射性的收缩有关。
综合考虑,继续维持,把补液速度稍微调低,在多巴胺的基础上加用多巴酚丁胺治疗,同时给予硝普钠减低后负荷,并且酌情给予利尿治疗。
经治疗后患者CI呈现明显的好转趋势,到第三天CI有所提升。
应用硝普钠后,外周血管阻力呈现明显下降。
继续维持补液,使容量负荷维持在一定范围内,血管外肺水随着利尿逐渐减少。
第三天,患者恢复自主心率,心率维持在85-96次/分。
血压也有了更好的提升。
第四天,酌情加用小量的ACEI,撤掉多巴胺酚丁胺后,加用ACEI。
八、PiCCO在CCU的适应证
凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人,均可行PiCCO。
PiCCO在CCU的适应证包括:
急性右室心肌梗死;急性广泛前壁心梗血流动力学不稳定;急性重症心肌炎;心肺复苏后血流动力学不稳定;心力衰竭合并急性肾功能衰竭。
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