三级医院评审有关教育培训的条款.docx

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三级医院评审有关教育培训的条款

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第一章坚持医院公益性

评审标准

评审要点

评审方法

1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（5页）

1．2．2．1

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（5页）

【Ｃ】

1．具备临床住院医师培训基地的资质。

（5页）

2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等支持细则。

（5页）

3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

（5页）

1、现场查看条件及批文或证书。

2、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培训计划、实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等。

3、现场查看相关资料。

4、查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展2次评估总结。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

（6页）

每年至少开展2次征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。

（6页）

能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培训工作。

1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（8页）

1．3．2．1

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（8页）

【Ｃ】

1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

（8页）

2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。

3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

（8页）

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

（8页）

【Ｃ】查骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务医院相关实施计划及文件；参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务有学员名单、授课课件、学时、考核和总结，参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%，获得各级政府肯定或表扬、奖励。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。

（8页）

2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。

（8页）

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

（8页）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

（8页）

2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。

（8页）

1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（9页）

1．3．5．1

开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（10页）

【Ｃ】

1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。

（10页）

2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

（10页）

【Ｃ】院内实地查看合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟标志。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并查看原始材料（课件、照片等）一年不少于两次开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院内无任何吸烟行为。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

（10页）

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院达到无烟医院标准。

（10页）

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（12页）

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（12页）

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

（12页）

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

（12页）

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

（12页）

【Ｃ】医院及各科室每年至少1次对安全生产和应急相关知识及技能进行培训并考核，有应急演练（查通知、照片）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并抽查5名职工掌握主要应急技能和防灾技能，有医院内（包括突发公共卫生事件）、外联合应急演练（查通知、照片）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并上述5名职工知晓率达到100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

（13页）

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

（13页）

3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

（13页）

4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

（13页）

【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

（14页）

1．5．1．1

教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。

（14页）

【Ｃ】

医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。

（14页）

医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室、

学生宿舍及经过培训认定的教学师资等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。

（14页）

查看教科书或批文、证书。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。

（14页）

2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。

（14页）

1、查看国家级临床专科技术培训中心或基地的批文或证书。

2、查看近四年独立承担研究生学历教育相关文件及资料。

1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（14页）

1．5．2．1

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（14页）

【Ｃ】

1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。

（14页）

2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。

（14页）

3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

（14页）

4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。

（14页）

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。

（14页）

1、完成5届本科及以上临床理论及实习教学工作，通过历次教学评估，查看教学进度表、任课通知书等原始资料。

2、查看相关资料。

3、有专门教学管理部门和专职人员负责教学管理工作。

4、查看相关文件及资师队伍统计表、实地看办公室场所。

5、查看相关教学文件及资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。

2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。

（14页）

3．独立承担硕士研究生教育。

（14页）

1、查看试讲、师生评议、教学督导、教学反馈等相关资料。

2、为大学附属医院或已承担连续5届本科理论及实习教学工作的教学医院。

3、已独立承担硕士研究生教育四年以上，担任硕士研究生责任导师人员不少于10人。

【Ａ】符合“Ｂ”，并独立承担博士研究生教育。

（14页）

已独立承担博士研究生教育三年以上，担任博士研究生责任导师人员不少于10人。

1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

（14页）

1．5．3．1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

（15页）

【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。

（15页）

2．有专职人员负责培训工作。

（15页）

1、查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。

2．有专职人员负责培训工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。

（15页）

2．为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。

（15页）

3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。

（15页）

1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教的文件及资料。

2、查看省级卫生行政部门批准的相关文件及资料。

3、查看相关计划、教案、课件、人员名单、考核等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

（15页）

2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

（15页）

1、有同级（三级）医院卫生技术人员专业培训的工作计划、人员名单、通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。

2、查看住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作的相关资料。

1．5．4开展继续医学教育工作情况。

（15页）

1．5．4．1

开展继续医学教育工作。

（15页）

【Ｃ】

1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（15页）

2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

（15页）

1、查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划、实施方案及资金安排，并实地查看培训条件。

2、查看相关文件及资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完善的继续医学教育学分管理档案。

（15页）

2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

（15页）

3．继续医学教育学分完成率90%以上。

（15页）

4．每年承担省级继续医学教育项目五个以上。

（15页）

1、有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档案保存不少于三年。

2、查看相关文件及资料。

3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。

4、查看省级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．继续医学教育学分完成率95%以上。

（15页）

2．每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。

（15页）

1、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。

2、查看国家级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。

1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

（15页）

1．5．5．1

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

（15页）

【Ｃ】

1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（15页）

2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。

（15页）

3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

（15页）

1、查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。

2、查看相关文件及资料。

3、查看年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。

（16页）

2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。

（16页）

查看相关文件及资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。

（16页）

2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

（16页）

1、查看推广适宜卫生技术项目及效果评价记录。

2、查看援助工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。

第二章医院服务

2．6．3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

（28页）

2．6．3．1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

（28页）

【Ｃ】

1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

（28页）

2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。

（28页）

1、每年至少开展一次全员培训，完善培训资料。

2、抽查10位医护人员了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通水平。

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（28页）

职能部门至少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。

（28页）

每年总结一次，逐年持续改进有成效。

2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

（31页）

2．7．4．1

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。

（31页）

【Ｃ】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

（31页）

查培训计划、人员签到、培训资料等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展典型案例教育。

（31页）

在全院范围内开展典型案例集中教育每年至少一次，查培训的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有培训效果评价。

（31页）

培训效果有考核成绩、有培训分析、有持续改进措施等资料。

2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（33页）

2．8．5．1

执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（33页）

【Ｃ】

1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

（33页）

2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

（33页）

3．有禁止吸烟的醒目标识。

（33页）

4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

（33页）

【Ｃ】

1.查计划和具体措施。

2.查宣教计划、资料和实施情况。

3.现场察看标示符合要求。

4.查健康教育计划和对有吸烟史的住院患者进行宣教的资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。

（33页）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并查资料、通过病人了解、察看戒烟门诊情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并达到无烟医院标准。

（33页）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对照标准达到要求。

2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

（33页）

2．8．6．1

落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

（33页）

2．开展相关的培训与教育。

（33页）

查阅“平安医院”相关培训教育资料。

第三章患者安全

3．4．2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

（39页）

3．4．2．1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

（39页）

1．对员工提供手卫生培训。

（39页）

1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（42页）

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★重点）（42页）

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

（42页）

查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。

第四章医疗质量管理与持续改进

4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（48页）

4．2．3．1

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（48页）

【Ｃ】

1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

（48页）

2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

（48页）

3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

（48页）

4．有指定部门或专职人员负责实施。

（48页）

1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等；

3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训经费落实情况；

4、有指定部门或专职人员负责实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（48页）

根据培训计划，检查培训的原始资料，包括培训教材或课件，培训记录、签到、照片、考试卷及成绩表等。

要求在岗人员培训覆盖率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率100%。

4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（48页）

4．2．4．3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

（49页）

【Ｃ】

1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（49页）

2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

（49页）

3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（49页）

检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。

医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。

4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（50页）

4．2．5．1

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

（50页）

【Ｃ】

1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

（50页）

1、提供院领导和职能部门负责人接受全面质量管理的培训证书；

2、抽查医院领导与职能部门管理人员掌握管理常用技术工具情况；

【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。

（50页）

抽查医院领导与职能部门管理人员在日常工作中应用管理技术工具情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。

（50页）

考核应用管理技术工具指导管理工作所取得的成效

4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（50页）

4．2．6．1

有全员质量与安全教育和培训。

（50页）

【Ｃ】

1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

（50页）

2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

（50页）

检查医院制定的教育培训计划等相关文字材料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

（50页）

检查质量与安全培训记录和相关材料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

（50页）

现场考核院领导、职能部门负责人和临床科室主任等管理人员运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，抽查4个临床科室8名医护人员对医院质量管理的了解。

4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

（55页）

4．4．2．1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

（55页）

【Ｃ】

3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

（55页）

检查相应的培训与考核资料。

4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（58页）

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

（55页）

【Ｃ】

3．对医务人员进行相关培训与教育。

（58页）

3、检查培训资料。

4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（62页）

4．5．5．2

对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（62页）

【Ｃ】

1．对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。

（62页）

查看对新指南/规范的相关培训资料。

4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（63页）

4．5．7．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

（64页）

【Ｃ】

4．进行质量与安全管理培训与教育。

（64页）

4、查看质量与安全管理培训与教育记录。

4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

（64页）

【Ｃ】

2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

（64页）

2、检查岗前培训资料

4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（65页）

4．5．8．3

新生儿室感染管理符合规范。

（66页）

【Ｃ】

3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

（66页）

3、现场询问新生儿室医务人员对上述制度、规范和流程的知晓率；

4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。