入院记录新版.docx
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入院记录新版
科入院记录
性别
年龄
民族
婚姻状况
职业
出生地
入院时间
2014年01月12日08:
10:
12
记录时间
2014年01月12日08:
10:
12
病史述者
[本人]
主诉:
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
心慌,胸闷,头晕,口苦,上腹部不适十10多天
现病史:
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
⏹1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
⏹2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
⏹3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
⏹4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
⏹5.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
患者10天前因受凉及生气后出现心慌,胸闷,头晕时无耳鸣视物旋转,乏力,口苦,上腹部不适,叹气,夜间休息尚可,饮食尚可,二便正常;今日前来我院就诊,拟“胆囊炎,冠心病”收住,病程中无发热盗汗。
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
既往史:
平常健康状况:
一般
疾病史:
有:
高血压6年,冠心病1年。
传染病史:
无
预防接种史:
无
预防接种药品/
手术外伤史:
手术:
无
外伤:
无
输血史:
无
输血反应:
无
药物过敏史:
无
过敏药物名称:
/
个人史:
经常居留地固镇
寄生虫疫水接触史无
吸烟史:
无
戒烟:
/
饮酒史:
无
戒酒:
/
其他/
婚育史:
结婚年龄19岁
妊娠4次
足月产4次
流产0次
早产0次
配偶健康状况:
健康
其他/
月经史:
初潮年龄17岁
经期7天
周期28天
末次月经2014年01月05日
绝经时间/
其他/
家族史:
无
科入院记录
(二)
素娥
科别
科
病区
科
床号
03
住院号
1402303
体格检查
T36.2℃
P65次/分
R19次/分
BP160/100mmHg(kPa)
一般情况:
发育:
正常
营养:
中等
面容:
慢性病容
表情:
淡漠
体位:
自动体位
神智:
清楚
配合检查:
合作
其他/
皮肤黏膜:
色泽:
正常
皮疹:
无
皮下出血:
无
毛发分布:
正常
皮肤温度:
正常
皮肤弹性:
正常
水肿:
无
肝掌:
无
蜘蛛痣:
无
其他/
淋巴结:
浅表淋巴结肿大:
无
头部:
头颅大小:
正常
畸形:
无
其他
/
眼:
眼睑:
正常
结膜:
正常
巩膜黄染:
无
角膜:
正常
瞳孔:
等大等圆
瞳孔对光反射:
正常
其他/
耳:
耳廓:
正常
外耳道异常分泌物:
无
乳突出压痛:
无
听力障碍:
无
其他/
鼻:
鼻翼扇动:
无
异常分泌物:
无
鼻窦压痛:
无
口腔:
唇:
异常:
紫绀
粘膜:
正常
舌:
正常
齿:
正常
扁桃体:
正常
咽:
异常:
充血
其他/
科入院记录(三)
素娥
科别
科
病区
科
床号
03
住院号
1402303
颈部:
颈项强直:
无
颈静脉:
正常
颈静脉回流征:
阴性
气管:
居中
甲状腺:
正常
胸部:
胸部:
正常
胸骨压痛:
无
乳房:
正常
其他/
肺:
视诊:
呼吸运动:
正常
触诊:
语颤:
正常
胸膜摩擦感:
无
叩诊:
正常清音
听诊:
呼吸音:
异常:
粗
啰音:
无
语音传导:
正常
胸膜摩擦音:
无
其他/
心:
视诊:
心尖搏动:
正常
剑突下搏动:
无
心尖搏动位置:
正常
触诊:
心尖搏动:
正常
震颤:
无
叩诊:
心脏相对浊音界:
正常
右(cm)
肋间
左(cm)
/
Ⅰ
/
2
Ⅱ
3.5
3
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
/
Ⅴ
9
(前正中线距锁骨中线9cm)
听诊:
心率65次/分
心律:
整齐
心音:
异常:
低
P2 附加心音: 无 杂音: 无 心包摩擦音: 无 其他/ 周围血管征: 无 科入院记录(四) 素娥 科别 科 病区 科 床号 03 住院号 1402303 腹部: 视诊: 外形: 正常 胃型: 无 肠型: 无 腹壁静脉曲: 无 手术瘢痕: 无 触诊: 全腹柔软 压痛: 无 反跳痛: 无 腹部包块: 无 肝脏: 未触及 胆囊: 未触及 Murphy征: 阴性 脾脏: 未触及 肾脏: 未触及 叩诊: 肝浊音界: 存在 肝上界位于右锁骨中线5肋间 叩痛: 无 移动性浊音: 阴性 听诊: 肠鸣音: 正常 气过水声: 无 其他: / 直肠肛门: 未查 外生殖器: 未查 脊柱: 正常 四肢: 正常 其他/ 神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出 辅助检查 门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果) 辅助检查: 彩超: 脂肪肝,胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。 心电图: 窦性心律,ST轻度变化2014-1-12本院。 科入院记录(五) 素娥 科别 科 病区 科 床号 03 住院号 1402303 专科情况 心慌,胸闷,头晕,口苦,上腹部不适十多天;T36.2℃P65次/分R19次/分BP160/100mmhg神清,发育正常,营养中等,步入病房,对答切题。 耳畅,鼻畅。 口唇紫绀,咽充血,扁桃体正常。 颈软,无抵抗,甲状腺未及肿大,浅表淋巴结未及,气管居中,双肺呼吸音粗。 心率65次/分,律齐,心音低。 腹软,肝脾肋下未及,剑突下压痛(-)。 肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形。 肛门外生殖器未见异常。 神经系统生理反射正常,病理反射未引出。 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胆囊炎 医师签名: *** 入院诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胆囊炎 医师签名: *** 2014年01月12日
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