各科临床路径表单 全集.docx

各科临床路径表单 全集.docx

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各科临床路径表单全集

各科临床路径表单

急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：

N00+B95.5）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–12天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）

□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案

□向患方交待病情

□上级医师查房

□完成必要的相关科室会诊

□签署各种必要的知情同意书

□观察病情变化，及时与患方沟通

□对症支持治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理，卧床休息

□低盐（0.5克/天）饮食

□记出入液量

临时医嘱：

□急查肾功能和电解质

□血常规，尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标

□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相

□超声、胸片、心电图

□双肾超声检查

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理

□记出入量

□药物治疗

临时医嘱：

□监测肾功能、电解质

□其他医嘱：

感染相关指标

□可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

主要护理

工作

□入院宣教

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3–6天

住院第7–12天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□继续对症支持治疗

□必要时肾脏穿刺

□必要时使用其他药物等

□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止

□肾外合并症、并发症的治疗

□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院

□病情稳定后可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理

□记出入液量

□药物治疗

临时医嘱：

□监测电解质、肾功能

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊（肾脏专科门诊）

主要护理工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

□无，□有，原因：

护士

签名

医师

签名

急性菌痢临床路径表单

适用对象：

第一诊断为菌痢（A03、802）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准入院日：

7-12天

日期

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□完善入院检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：

注意积极抗体克治疗：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上腺皮质激素。

②防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

长期医嘱：

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗生素

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□对症：

高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上皮质激素。

③防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□复查血常规，粪常规

□病原学检夯（必要时）

□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析

□复查心电图

主

要

护

理

工

作

□介绍病房环境，设施设备

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查

□急性菌痢的自我保健和预防指导

□观察患者一般情况及病情变化

□注意大便变化

□观察药物疗效及不良反应

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1、

2、

□无□有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

日期

住院前1-3天

出院日

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交代出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：

注意积极抗体克治疗：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上腺皮质激素。

②防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主

要

护

理

工

作

□介绍病房环境，设施设备

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查

□急性菌痢的自我保健和预防指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1、

2、

□无□有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

慢性扁桃体炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：

J35.0）

行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:

28.2）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第1–2天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□上级医师查房及术前评估

□初步确定手术方式和日期

□上级医师查房

□完成术前检查与术前评估

□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□签署手术知情同意书，自费用品协议书等

□向患者及家属交代围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二/三级护理

□普食

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二/三级护理

□普食

□患者旣往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：

明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*

□术前禁食水

□术前抗菌药物

□术前准备

□其他特殊医嘱

主要护理工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教等术前准备

□提醒患者明晨禁食水

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

*：

实际操作时需明确写出具体的术式

时间

住院第2–3天

（手术日）

住院第3–4天

（术后1-2日）

住院第5–7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房

□住院医师完成常规病历书写

□注意病情变化

□注意观察生命体征

□了解患者咽部状况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估

□完成出院记录，出院证明书

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻或局麻术后护理常规

□扁桃体切除术*术后护理常规

□一级护理

□冷流质饮食

□抗菌药物

临时医嘱：

□标本送病理检查

□酌情心电监护

□酌情吸氧

□其他特殊医嘱

□漱口液

长期医嘱：

□二级护理

□冷半流食或半流食

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随防

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

*：

实际操作时需明确写出具体的术式

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：

I62.006）

行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:

01.3101）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

9天

时间

住院第1日

（术前1天）

住院第2日

（手术当天）

住院第3日

（术后第1天）

住院第4日

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集，体格检查，完成病历书写

□相关检查

□上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备

□向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书

□安排次日手术

□安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术

□术后观察引流液性状及记量

□临床观察神经功能恢复情况

□完成手术记录及术后记录

□临床观察神经功能恢复情况

□观察切口敷料情况

□观察引流液性状及引流量

□完成病程记录

□临床观察神经功能恢复情况

□切口换药、观察切口情况

□观察引流液性状及引流量

□完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□二级护理

□术前禁食水

临时医嘱：

□备皮（剃头）

□抗菌药物皮试

□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查

□头颅CT扫描

□查心电图、胸部X光片

□必要时行MRI检查

长期医嘱：

□一级护理

□手术当天禁食水

□术中用抗菌药物

□补液治疗

长期医嘱：

□一级护理

□术后流食

□抗菌药物预防感染

□补液治疗

临时医嘱：

□复查头颅CT

长期医嘱：

□二级护理

□术后半流食

□继续应用抗菌药物、补液治疗

主

要

护

理

工

作

□入院宣教

□观察患者一般状况及神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□完成术前准备

□观察患者一般状况及神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5日

（术后第3天）

住院第6日

（术后第4天）

住院第7－8日

（术后第5－6天）

住院第9日

（术后第7天）

主

要

诊

疗

工

作

□临床观察神经功能恢复情况

□复查头部CT

□根据CT、引流等情况，拔除引流

□完成病程记录

□临床观察神经功能恢复情况

□观察切口敷料情况

□完成病程记录

□查看化验结果

□临床观察神经功能恢复情况

□切口换药，观察切口情况

□完成病程记录

□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

□确定患者能否出院

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□术后普食

□二级护理

□拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱：

□术后普食

□二级护理

长期医嘱：

□普食

□三级护理

□通知出院

主要

护理

工作

□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察患者一般状况及切口情况

□观察神经系统功能恢复情况

□患者下床活动

□观察患者一般状况及切口情况

□观察神经系统功能恢复情况

□患者下床活动

□帮助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

2型糖尿病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：

E11.2-E11.9）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤14天

时间

住院第1-2天

住院第3-7天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查、完成病历书写

□血糖监测

□完善项目检查

□糖尿病健康教育

□营养治疗和运动治疗

□药物治疗

□上级医师查房，确定进一步诊疗方案

□向患者家属初步交代病情

□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗

□完成上级医师查房记录

□调整降糖治疗方案

□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案

□并发症相关检查与治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□科疾病护理常规/糖尿病护理常规

□一/二级护理

□糖尿病饮食

□糖尿病健康宣教

□毛细血糖测定×7/天

有急性并发症者

□记24小时出入量

□每1-2个小时测血糖

□建立静脉通道

□吸氧、重症监护（必要时）

临床医嘱：

□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规

□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定

□心电图、胸片、腹部B超

□并发症相关检查

□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目

□静脉补液（必要时）

□对症处理

□必要时请相关科室会诊

长期医嘱：

□糖尿病护理常规

□根据情况调整护理级别

□糖尿病饮食

□口服降糖药或胰岛素的调整

□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整

□并发症相关检查与治疗

临时医嘱：

□根据病情复查相应检查

主要护理工作

□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教

□执行医嘱

□观察病情并及时向医师汇报

□危重病人的特殊处理

□糖尿病护理常规

□执行医嘱

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

医师

签名

时间

住院第8-10天

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房：

并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整

□完成上级医师查房记录

□请相关科室协助治疗

□确定出院日期

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□糖尿病护理常规

□二～三级护理

□运动及饮食治疗

□降糖药物的调整

□其他药物的应用及调整

□并发症治疗方案及药物的调整

临时医嘱：

□根据病情下达

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理工作

□糖尿病护理常规

□执行医嘱

□Ⅱ级预防教育

□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法

□正确的血糖测定方法及记录方法

□告知患者低血糖的可能原因及处理原则

□协助患者办理出院手续

□出院指导：

Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

医师

签名

胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写

□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）

□查血淀粉酶除外胰腺炎

□安排完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检

□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

□或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□其他检查（酌情）：

血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI

长期医嘱：

□消化科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□次晨禁食

长期医嘱：

□消化科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□复查大便常规+潜血

□复查血常规

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于镜检查宣教并行镜检查前准备

□基本生活和心理护理

□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□上级医师查房，确定能否出院

□通知出院处

□通知患者及家属准备出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验

□将出院记录的副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）

□门诊随诊

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□出院前指导

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

结核性胸膜炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：

A15.6,A16.5）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10–14天

时间

住院第1–3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□完成病历书写

□明确胸腔积液诊断：

X线、B超等检查

□完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等

□胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液

□明确结核相关检查