健康信念因子对中年人口腔保健的影响.docx
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健康信念因子对中年人口腔保健的影响
健康信念因子对中年人口腔保健的影响
第一部分:
背景资料
1.您的性别:
[单选题]*
○男
○女
2.您的年龄:
[填空题]*
_________________________________
3.您的民族:
[单选题]*
○汉族
○其他
4.您的户籍所在地是:
[单选题]*
○城镇
○农村
5.您的居住地(居住半年以上)是:
(按居住地所在社区是居委会还是村委会区分)[单选题]*
○城镇
○农村
6.请选择您居住地所在省份城市与地区:
[填空题]*
_________________________________
7.您的受教育程度是:
[单选题]*
○小学及以下
○初中
○高中/中专
○大专
○大学本科
○研究生及以上
8.您目前的婚姻状况:
[单选题]*
○已婚,与家人居住在一起
○已婚,分居
○丧偶或离异
○未婚
9.您的职业:
[单选题]*
○与口腔医学相关的职业
○与除口腔医学外其他医学专业相关的职业
○国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
○教育、文化艺术和广播电视业
○其他
10.您目前的工作状态:
[单选题]*
○在业
○离退休
○失业/无业
11.您认为自己居住地利用口腔医疗卫生资源的难易度如何:
[单选题]*
○十分容易
○较容易
○一般
○较困难
○十分困难
12.您的家庭人均月收入:
家庭人均月收入=家庭月总收入/家庭人口数[单选题]*
○1000以下
○1000-2000
○2000-3000
○3000-4000
○4000-5000
○5000-6000
○6000-8000
○8000-10000
○10000-20000
○20000以上
13.您认为您的家庭人均月收入水平情况是?
[单选题]*
○入不敷出
○低收入
○较低收入
○中等收入
○较高收入
○高收入
第二部分:
口腔健康状况调查
14.您患有什么口腔疾病[多选题]*
□无疾病,我的口腔状况很健康
□龋病
□牙周病
□氟牙症
□牙本质敏感
□牙酸蚀症
□牙外伤
□口腔癌
□口腔粘膜疾病(口腔溃疡、口腔白斑病、口腔扁平苔藓、口腔盘状红斑狼疮、口腔炎、舌炎等)
□错颌畸形
□口臭(又称口腔异味)
□其他_________________*
15.当您清洁牙齿时,您的牙龈是否出血?
[单选题]*
○经常出血
○偶然出血
○从不出血
16.您如何评价您的口腔卫生状况?
[单选题]*
○很不好
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○很健康
17.您认为您的口腔疾病是否与不恰当的口腔保健有关?
[单选题]*
○是
○否
第三部分:
口腔保健行为调查
18.请您给自己的口腔保健知识打分:
[单选题]*
○什么都不知道
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○很全面
【刷牙相关问题】
19.您平均每天刷牙次数:
[单选题]*
○从不(请跳至第27题)
○1次
○2次及以上
20.您每次刷牙所用时间:
[单选题]*
○小于1分钟
○1-2分钟
○3分钟及以上
21.您选择的牙刷及刷牙方式是:
[单选题]*
○手动牙刷,巴氏刷牙法(水平颤动拂刷法)
○手动牙刷,横刷
○手动牙刷,竖刷
○手动牙刷,转圈式刷
○手动牙刷,无规律随意刷
○电动牙刷
22.您刷牙时是否会按一定顺序,确保刷到牙颈部、牙龈沟内及所有牙面(唇(颊)面、舌(腭)面、咬合面、上下颌最后一颗牙的远中面)?
[单选题]*
○从来不会
○偶尔会
○每次都会
23.您刷牙时会清洁舌苔吗?
[单选题]*
○从来不会
○偶尔会
○每次都会
24.您平均多长时间换一把牙刷?
[单选题]*
○3个月及以内
○约半年
○1年及以上
25.您购买牙刷时会关注牙刷种类,根据自身需要选择合适的牙刷吗?
[单选题]*
○会
○从来不会,牙刷都是随便买的
26.您是否使用含氟牙膏?
含氟牙膏是指含有氟化物的牙膏。
用于含氟牙膏的氟化物有氟化钠、单氟磷酸钠及氟化亚锡等。
[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
【口腔检查相关问题】
27.您进行定期口腔检查的频率:
[单选题]*
○从不
○半年一次
○1年一次
○2年一次或更少
○只有口腔出现问题时才会去
28.您进行定期口腔洁治(即洗牙)的频率:
[单选题]*
○从不
○半年一次
○1年一次
○2年一次或更少
29.您口腔出现问题时:
[单选题]*
○及时看医生
○实在忍受不了时,再看医生
○从不看医生
【牙间隙清洁相关问题】
牙间隙容易滞留菌斑和软垢。
刷牙时刷毛难以进入临间隙或不能完全伸入牙间隙,需要采取其他措施清除邻面菌斑。
牙间隙清洁常用方法包括牙线、牙签、牙间隙刷、口气冲洗等。
30.进行牙间隙清洁时,您是否按一定顺序,将全口牙的临面菌斑彻底清除,无遗漏?
[单选题]*
○是
○否
31.您使用牙签的频率是:
[单选题]*
○从来不用
○以前用过,现在不用
○每天1次及以上
○每周3~5次
○每周1次或更少
32.您使用牙间隙刷的频率是:
牙间隙刷状似小型的试管刷,为单束毛刷,有多种大小不同的形态和型号。
牙间隙刷适用于牙龈退缩处的临间区、暴露的根分叉区以及排列不整齐的牙邻面。
[单选题]*
○从来不用
○以前用过,现在不用
○每天1次及以上
○每周3~5次
○每周1次或更少
33.您使用牙线/牙线棒/电动冲牙器(也叫水牙线)的频率是:
[单选题]*
○从来不用(请跳至第41题)
○以前用过但现在不用
○每天1次及以上
○每周3~5次
○每周1次或更少
第四部分:
以下问题主要是根据健康信念模型了解您对影响使用牙线这个行为的相关因素的认知情况,答案没有正误,请根据您的真实想法作答(若对某个问题您没有明确的答案,请选择您觉得最接近真实想法的答案)。
34.【感知到疾病的易感性】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
不使用牙线(棒)/电动冲牙器会增加患口腔疾病(龋病、牙周病、口臭等)的风险
○
○
○
○
○
不使用牙线(棒)/电动冲牙器会增加患其他非口腔疾病(糖尿病、心血管疾病等)的风险
○
○
○
○
○
35.【感知到疾病的严重性】以下题目有从“完全不严重”到“非常严重”五个选项,表示您对题目所述事件严重程度的评价,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
完全不严重
不严重
一般
严重
非常严重
如果我有口腔疾病(如口臭,龋病等),我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔问题导致了其他身心健康问题,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病而造成牙齿松动/缺损/掉落等,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我为了治疗口腔疾病而花费很多钱,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病而感到疼痛和不适,甚至影响睡眠,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病影响工作或日常生活,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
这道题请选择“不严重”
○
○
○
○
○
36.请将下列口腔保健行为按您认为的在预防口腔疾病方面的重要程度从最重要到最不重要排序[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]每天至少刷两次牙
[]使用含氟牙膏
[]使用牙线(棒)/电动冲牙器
[]使用牙间隙刷
[]使用牙签
[]定期进行口腔检查
[]定期进行口腔洁治(洗牙)
37.【感知到行为的益处】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
每天使用牙线(棒)/电动冲牙器洁牙一次可以使我的口腔感觉很舒适
○
○
○
○
○
每天使用牙线(棒)/电动冲牙器洁牙一次可以保持呼吸清新
○
○
○
○
○
每天使用牙线(棒)/电动冲牙器洁牙一次可以使我的牙齿看起来更美观,有助于保持形象
○
○
○
○
○
每天使用牙线(棒)/电动冲牙器洁牙一次可以使牙齿保留更长时间,不易脱落
○
○
○
○
○
38.【感知到行为的障碍】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我没有听说过牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
我认为没有必要使用牙线(棒)/电动冲牙器,这是在浪费时间
○
○
○
○
○
我认为牙线(棒)/电动冲牙器太贵
○
○
○
○
○
我认为牙线(棒)/电动冲牙器使用困难、不方便
○
○
○
○
○
我认为使用牙线(棒)/电动冲牙器会伤害牙齿,而且久而久之牙缝一定会变大,还会伤害到牙龈,甚至造成牙龈出血甚至萎缩
○
○
○
○
○
我总是忘记每天要至少用一次牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
我经常很累,没有精力和时间再用牙线(棒)/电动冲牙器清洁牙齿
○
○
○
○
○
39.【自我效能】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
即使我觉得麻烦,我也会坚持每天至少用一次牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
即使我感到累,觉得没有时间和精力,我也会坚持每天至少用一次牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
我有信心每天用一次牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
40.【提示因素】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我不健康的口腔状况提醒我使用牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
我身边有家人或朋友口腔状况不是很好,提醒我要重视口腔健康,所以我使用牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
家人经常提醒我使用牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
身边的同事朋友有很多坚持使用牙线(棒)/电动冲牙器,从而带动我也坚持使用
○
○
○
○
○
医生建议我每天至少使用一次牙线(棒)/电动冲牙器
○
○
○
○
○
通过手机等媒介看到关于口腔科普的知识,提醒我使用牙线(棒)/电动冲牙器的重要性
○
○
○
○
○
*请您填写完本题后结束作答。
第四部分:
以下问题主要是根据健康信念模型了解您对影响自我口腔保健这个行为的相关因素的认知情况,答案没有正误,请根据您的真实想法作答(若对某个问题您没有明确的答案,请选择您觉得最接近真实想法的答案)。
注:
自我口腔保健在本问卷包括每天至少刷两次牙、每天进行牙间隙清洁(用牙线/牙线棒/电动冲牙器/牙间隙刷/牙签)、使用含氟牙膏、定期进行口腔检查和口腔洁治(即洗牙)。
41.【感知到疾病的易感性】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
不认真进行自我口腔保健会增加患口腔疾病(龋病、牙周病、口臭等)的风险
○
○
○
○
○
不认真进行自我口腔保健会增加患其他非口腔疾病(糖尿病、心血管疾病等)的风险
○
○
○
○
○
42.【感知到疾病的严重性】以下题目有从“完全不严重”到“非常严重”五个选项,表示您对题目所述事件严重程度的评价,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
完全不严重
不严重
一般
严重
非常严重
如果我有口腔疾病(如口臭,龋病等),我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔问题导致了其他身心健康问题,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病而造成牙齿松动/缺损/掉落等,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我为了治疗口腔疾病而花费很多钱,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病而感到疼痛和不适,甚至影响睡眠,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
如果我因为口腔疾病影响工作或日常生活,我认为对我的影响是
○
○
○
○
○
这道题请选择“不严重”
○
○
○
○
○
43.请将下列口腔保健行为按您认为的在预防口腔疾病方面的重要程度从最重要到最不重要排序[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]每天至少刷两次牙
[]使用含氟牙膏
[]使用牙线(棒)/电动冲牙器
[]使用牙间隙刷
[]使用牙签
[]定期进行口腔检查
[]定期进行口腔洁治(洗牙)
44.【感知到行为的益处】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
认真进行自我口腔保健可以使我的口腔感觉很舒适
○
○
○
○
○
认真进行自我口腔保健可以保持呼吸清新
○
○
○
○
○
认真进行自我口腔保健可以使我的牙齿看起来更美观,有助于保持形象
○
○
○
○
○
认真进行自我口腔保健可以使牙齿保留更长时间,不易脱落
○
○
○
○
○
使用含氟牙膏可以预防龋齿
○
○
○
○
○
45.【感知到行为的障碍】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我认为没有必要进行自我口腔保健,这是在浪费时间
○
○
○
○
○
我认为刷牙和洗牙等会伤害牙齿,还会伤害到牙龈,甚至造成牙龈出血甚至萎缩
○
○
○
○
○
我总是忘记认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
我经常很累,没有精力和时间再认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
我害怕接受牙齿治疗,不喜欢洗牙的感觉,所以我没有定期进行口腔检查和定期洗牙
○
○
○
○
○
我没有足够的钱,所以我没有定期进行口腔检查和洗牙
○
○
○
○
○
牙科诊所/医院离我家很远,去一次很不方便,所以我没有定期进行口腔检查和洗牙
○
○
○
○
○
46.【自我效能】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
即使我觉得麻烦,我也会坚持认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
即使我感到累,觉得没有时间和精力,我也会坚持认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
我会坚持使用正确刷牙方法,花时间仔细刷牙
○
○
○
○
○
我相信我可以坚持坚持使用含氟牙膏
○
○
○
○
○
我相信我可以坚持定期进行口腔检查
○
○
○
○
○
我相信我可以坚持定期进行口腔洁治(洗牙)
○
○
○
○
○
47.【提示因素】以下题目有从“非常不同意”到“非常同意”五个选项,表示您对题目所述的认同程度,请选择最接近您真实想法的选项[矩阵量表题]*
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我不健康的口腔状况提醒我认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
我身边有家人或朋友口腔状况不是很好,提醒我要重视口腔健康,所以我认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
家人经常提醒我认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
身边的同事朋友有很多坚持认真进行自我口腔保健,从而带动我也坚持
○
○
○
○
○
医生建议我认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
通过手机等媒介看到关于口腔科普的知识,提醒我认真进行自我口腔保健
○
○
○
○
○
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