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各种评分速查手册
为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别,筛查存在的护理问题,以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。
护理部
各种评分快速查询手册
1、意识状态的评估——GCS(glasgow)评分
项目
反应
评分
睁眼反应
(E)
自然睁眼
4
语言命令睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应
(V)
语言正确
5
语言含糊
4
语言错乱
3
只能发音
2
无语言反应
1
运动反应
(M)
遵嘱动作
6
疼痛定位
5
逃避疼痛
4
疼痛刺激屈曲
3
疼痛刺激伸肢
2
无运动反应
1
备注:
满分15分,8分为浅昏迷,3分为深昏迷,记录描述EVM,如眼睑肿胀无法观察,以EC表示,带气管导管(含气管切开套管)无法言语的以VT表示。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P38页
2、徒手肌力评估
0级
完全瘫痪,不能做任何自由运动。
Ⅰ级
可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级
机体能在床上平行移动。
Ⅲ级
肢体可以克服地心吸引力,能抬离床面。
Ⅳ级
肢体能对抗外界阻力的运动。
Ⅴ级
肌力正常,运动自如。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页
3、活动无耐力分级(Gordon分级)
Ⅰ级
在平地行走速度正常,可以上一段或更高的楼梯,只是比平时气促些。
Ⅱ级
可在平地行走约150米,可缓慢地上一段楼梯,中间不间断。
Ⅲ级
在平地不间断行走约20米,但不能连续上一段楼梯。
Ⅳ级
休息时即有呼吸困难和疲劳。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页
4、身体活动障碍分级(Gordon分级)
Ⅰ级
需要使用辅助器械。
Ⅱ级
需要他人协助、监护和指导。
Ⅲ级
既需要他人的协助,也需要辅助器械。
Ⅳ级
完全不能活动,全部依赖他人。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页
5、基本生活活动能力(BADL)量表(Barthel指数评定量表)
项目
评分
标准
大便
0
失禁或昏迷
5
偶有失禁(每周<1次)
10
控制
小便
0
失禁或昏迷或需由他人导尿
5
偶有失禁(每24小时<1次)
10
控制
修饰
0
需要帮助
5
自理(洗脸、梳头、刷牙、剃须)
如厕
0
依赖他人
5
需部分帮助
10
自理(进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子)
进食
0
较大或完全依赖
5
需部分帮忙(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)
10
全面自理(能进食各种食物、但不包括取饭、做饭)
转移
0
完全依赖他人,无坐立位平衡
5
需大量帮助(1~2人,身体帮助)能坐
10
需少量帮助(言语或身体帮助)
15
自理
活动
0
不能步行
5
在轮椅上能独立行动
10
需1人帮忙步行(言语或身体帮忙)
15
独立步行(可用辅助器,在家及附近)
穿衣
0
依赖他人
5
需一般的帮助
10
自理(自己系、解纽扣,关、开拉锁和穿鞋)
上下楼梯
0
不能
5
需帮助
10
独立上下楼梯
洗澡
0
依赖
5
自理(无指导能进出浴室并自理洗澡)
合计得分
100
正常
备注:
满分100分。
<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;20~40分为生活需要很大帮助;40~60分为生活需要帮助;>60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P82-83页
6、洼田饮水试验结果及判断
分级
判断
Ⅰ、可1次喝完,无呛咳
情况Ⅰ,若5s内喝完,为正常
情况Ⅱ,超过5s喝完,为可疑有吞咽障碍。
情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,则确定有吞咽障碍
Ⅱ、分2次以上喝完,无呛咳
Ⅲ、能1次喝完,但有呛咳
Ⅳ、分2次以上喝完,且有呛咳
Ⅴ、常常呛住,难以全部喝完
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P41页
7、跌倒风险评估(MORSE评分)
患者曾跌倒
没有=0有=25
超过一个医学诊断
没有=0有=5
使用助行器具
没有需要=0
完全卧床=0
护士扶持=0
拐杖/手杖=15
四角叉=15
依扶家具=30
静脉输入
没有=0有=20
步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
软弱及不稳定=10
失调及不平衡=20
精神状体
了解自己的能力=0
忘记自己的限制=15
备注:
得分<24分为轻度危险;25~44分为中度危险;>45分为高度危险
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P455页
8、跌倒风险评估(HendrichⅡ评分)
危险因素
危险评分
意识模糊或定向力障碍
4
抑郁症状
2
排泄改变
1
头晕或眩晕
1
男性
1
服用抗癫痫药(或剂量改变或停药)
2
服用苯二氮卓类药物
1
“起立-行走”试验:
从坐位起身
一次动作能起身
0
撑起,一次成功
1
多次尝试,但成功
3
无协助不能起身【或医嘱同样要求和(或)绝对卧床】
备注:
最高分16分,≥5分为跌倒高风险
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P456页
9、静脉炎的评估
级别
症状
0级
无临床症状
1级
红斑伴有或不伴有疼痛;水肿可有可无,皮肤上未形成红线;皮肤下未能触及条索状物。
2级
红斑伴有或不伴有疼痛;水肿可有可无,皮肤上形成红线;皮肤下未能触及条索状物。
3级
红斑伴有或不伴有疼痛;水肿可有可无,皮肤上形成红线;皮肤下能触及条索状物。
参考文献:
临床护理文书规范(专科篇)P144页
10、静脉输液药物渗出分级标准(INS)
级别
症状
1级
皮肤发白,水肿范围的最大处直径<2.5cm,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。
2级
皮肤发白,水肿范围的最大处直径<2.5~15cm,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。
3级
皮肤发白,半透明状,水肿范围的最大处直径>15cm,皮肤发凉,轻到中等程度的疼痛,可能有麻木感。
4级
皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出、皮肤变色,有瘀伤、肿胀,水肿范围最小处直径>15cm,可凹陷性水肿,循环障碍,中度到重度的疼痛,任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P457页
11、WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应口腔黏膜炎分度
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
无口腔炎
红斑、疼痛
红斑、溃疡、可进食
溃疡,只能进流食
不能进食
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P214页
12、RTOG急性放射性黏膜反应分级
分级
0级
1级
2级
3级
4级
黏膜
无变化
充血/可有轻度疼痛,无需止痛药
片状粘膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛药
融合的纤维性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉药
溃疡,出血,坏死
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P214页
13、张口度的评估
张口度的检查以上下中切齿切缘之间的距离为标准。
正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无明指三指末节合拢时的宽度,平均约为3.7cm.其目的是评估患者是否存在张口受限。
受限分为4度。
分级
宽度
轻度张口受限
上下切齿切缘间仅可置二横指,2~2.5cm以内。
中度张口受限
上下切齿切缘间尽可置一横指,1~2.0cm以内。
重度张口受限
上下切齿切缘间距不足一横指,1cm以内。
完全性张口受限
完全不能张口,也称牙关紧闭。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P215页
14、痰液粘稠度的分度
分度
表现
Ⅰ(稀痰)
如米汤或泡沫样,吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。
提示要减少气道湿化。
Ⅱ(中度黏痰)
痰液外观较度,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁,易被水冲洗干净,提示气道湿化较满意,可维持目前的气道湿化量。
Ⅲ(重度黏痰)
痰液外观明显黏稠,常呈黄色,稀痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁,不易被水冲净,提示气道湿化严重不足或伴机体脱水,需要增加气道湿化的量。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P266页
15、心功能分级
分级
表现
Ⅰ级
患有心脏病,但日常活动量不受影响,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛.
Ⅱ级
心脏病患者的体力活动受轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级
心脏病患者的体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状。
Ⅴ级
心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下即可出现心力衰竭的症状,体力活动后加重。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P26页
16、疼痛评分
(1)口诉言词评分法(VRS),将疼痛分为4级。
分级
表现
0级
无痛
Ⅰ级
有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰。
Ⅱ级
疼痛明显,不能忍受,要求使用止痛药,睡眠受干扰。
Ⅲ级
疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。
(2)、数字评分法(NRS)是将疼痛的程度用0-10共11个数字表示,0表示无痛,10代表最痛,病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。
分级
表现
0分
无疼痛
3分以下
轻微疼痛,可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰。
4-6分
疼痛明显并影响睡眠,尚能忍受,应给予临床处置。
7-10分
患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍受。
(3)面部表情测量图(FPS-R)
0246810
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P231页
17、Norton压疮危险评分
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数(分)
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
备注:
Norton压疮危险评分总分14~16分提示为轻度危险,12~14分提示为中度危险,<12分则视为高度危险。
参考文献:
临床护理技术规范(基础篇)第二版P442页
18、镇静评分(Ramsay)
评分
表现
1分
患者焦虑、躁动不安。
2分
患者配合,有定向力、安静。
3分
患者对指令有反应。
4分
嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷。
5分
嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝。
6分
睡睡,无任何反应。
备注:
理想的评分是2~3分。
参考文献:
危重病护理临床思维P149页
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