房颤规范管理路径 版.docx
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房颤规范管理路径 版.docx
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房颤规范管理路径版
心房颤动规范管理路径
一、心房颤动患者的筛查
二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断
三、心房颤动风险评估
四、心房颤动的抗凝治疗
五、心房颤动的心率控制
六、心房颤动的节律控制
七、心房颤动的介入治疗
八、心房颤动的外科治疗
九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理
十、心房颤动患者的随访
十一、心房颤动数据库的填报
附录:
参考文献
心房颤动导管消融临床路径
左心耳封堵术临床路径
一、心房颤动患者的筛查
心房颤动(AF)的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。
筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。
筛查通常是免费进行,普通人群自愿参与,此属于机会性筛查。
据统计分析,心血管病专科医院AF筛查阳性率在8%~10%。
目前筛查方法及工具多种多样:
1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等,此类方法虽简便易行,敏感性为87%~97%,但特异性仅70%~81%;2、单导联心电图,为目前进行AF筛查的首选工具,具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点,其敏感性为94%~98%,特异性76%~95%[1,2];3、多导联心电图,如医院常用的3导Holter、12导Holter等,结果准确可靠,但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题;4、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备,可以由[3~6];5%
、植入设备,如植入式筛查对象自行购置,用于长期监测,其敏感性%,特异性Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等,此类设备可以提示心房高频事件,部分设备可以提供心腔内电图以助诊断,结果可靠,可以有长达数年的监测时间,但费用昂贵、为有创性诊[7-9]。
疗、无法大面积筛查
门社无症有症6岁的患TIA卒起搏/IC不明原因卒中ECG程控时注意有查体建议植入式小时72常规便携式仪器检查Holter无房颤24小时HolterHolter检查ECG确诊房颤未确诊房颤房颤门诊就诊疾病宣传择期再次检查
图1AF患者的筛查流程图
二、AF患者的分诊、诊断及鉴别诊断
1AF患者的分诊流程
AF患者到达医院后,医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊,[10,11]。
既要保证危重患者得到及时救治,又要保证医疗资源不被浪费
患者到达医院病情不稳定病情稳急诊就房颤门诊就血流动力学合并心衰、询问病绞稳电复CC启动抗凝治ECUC瓣膜病房非瓣膜病房外科房颤病内科房颤病
图2AF患者的分诊流程图
的诊断及鉴别诊断AF症状性2
AF的主要症状有心悸、胸闷等,在缺乏直接证据的情况下,需要鉴别有相同症状的其他疾患,如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功能亢进等。
患者就诊心动过速节律阵发性室上性询问病史,查心律不齐,无整齐,突发突早搏心动过速心动过速体止心动过速伴心经食道调搏动态心电图律绝对不1导EC确诊房Holte阵发持续长期持续永久甲状腺功甲内分泌科就增正UC瓣膜性房非瓣膜性房症状评估EHR评全面检查相疾
AF的诊断及鉴别诊断流程图3图症状性
[12评分,用以量A相关症1改EHRA
症状EHRA改良评分描述无无任何症状1轻日常生活不受影响2a2b中日常生活虽不受限,但受房颤症状困扰3日常生活受限于房颤症状重
日常生活因房颤症状终止致残4
患者的风险评估三、AF后,需要进行相关风险评估。
AF患者在确诊为
1栓塞风险评估。
目前常用CHADS-VASc评分来进行栓塞风险的评估。
如果为0分,可以22不进行抗凝治疗,但需要注意到的是,0分仅仅只是说明血栓风险低,但并不意味着绝对不会发生栓塞事件;1分(女性性别独立1分除外),可以接受口服抗凝药物治疗;≥2分则推[13-15]。
荐抗凝治疗2出血风险的评估。
目前主要采用HAS-BLED评分法,≤2分提示出血风险较低;≥3分提示出血风险较高,但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗,而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在接受抗凝治疗后加强监测,比如监测INR并努力保证其在治疗窗[13-15]。
的稳定性3其他综合评估。
如进行瓣膜病评估,决定手术方式及使用何种口服抗凝药物治疗;进行肥胖评估,决定是否需要进行AF的上游治疗;进行肾功能评估,以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂量如何调整;进行呼吸疾病的评估,决定采用何种治疗方式,以及控制心[12,14]。
β受体阻滞剂是否能够使用等室率的
询问病史ECG、UCG、Holter食道超声
头部CT化验生化全套、造影、冠脉增强
、冠脉
甲状腺功能
CT
确诊为心房颤动
无需抗凝分0≤2
卒中风险评估卒中风险评估(CHADS-VASc(CHA2DS2-22评分)VASc评分)
≥2分必须抗凝治疗
1分可予抗凝
治疗
出血风险评估(HAS-BLED评分)
≥3分出血高危
分出血低危
综合评估
瓣膜病评估肥胖评估肾功能评估呼吸疾病评估
决定是否手术抗凝药物的选
决定治疗方式房颤的上游治疗择及合理应用以及手术方式
患者的风险评估流程图4AF图
表2非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHADS-VASc评分22
积分(分)危险因素
1左心室功能障碍(C)充血性心力衰竭/高血压(H)1
年龄≥75岁(A)2
糖尿病(D)1
脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2
血管疾病(V)1
年龄65~74(A)1
性别(女性,Sc)1
总积分9
注:
TIA=短暂性脑缺血发作
表3非瓣膜病性AF患者出血风险HAS-BLED评分
积分(分)危险因素
1高血压(H)肝肾功能异常(各1分,A)1或2
脑卒中(S)1
出血(B)1
INR值易波动(L)1
老年(如年龄>65岁,E)1
药物或嗜酒(各1分,D)1或2
最高值9
注:
高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg=kPa);肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常值上限,丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药
附:
瓣膜病患者评估推荐
在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中,尽快行二尖瓣手术是合理的,尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候对于无症状的、重度二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者,二尖瓣瓣膜分离术是合理的。
附:
肥胖患者评估
推荐
减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低及减轻症状。
附:
呼吸疾病患者评估
推荐
当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时,纠正低氧血症是治疗房颤的关键
对所有的房颤患者,都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关表现,排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗,有助于减少房颤复发和提高房颤的治疗效果
附:
肾脏疾病患者评估
推荐
所有合并肾病的患者都应该测量肌酐并计算肌酐清除率,为房颤药物治疗的剂量调整提供依据。
所有使用口服抗凝药物的房颤患者,建议至少每年复查一次肌酐,从而评价慢性肾脏病的情况。
四、AF患者的抗凝治疗
1AF导管消融围术期的抗凝治疗
既往常规在导管消融术前停用华法林,采用低分子肝素替代。
但新近指南建议围术期持续服用华法林,不采用替代治疗,出血并发症发生率并无显着增加。
新型口服抗凝药物可以[14,16,17]。
250s以下后可以重新开始口服术前12小时停用,术后APTT降至
阵发性房颤CHADS-VASc≥2分分DS阵发性房颤CHA-VASc<12222阵发性房颤CHA2DS2-VASc≥2分持续性房颤分<阵发性房颤CHA2DS2-VASc1华法林术前不停用,保持INR在2.0-2.5;NOAC术前12小时停用术中术中完成房间隔穿刺后给予普通肝素100U/kg,术中每小时追加肝素1000U或根据ACT结果决定术后继续给予华法林或NOAC至少2月术后2个月后根据房颤是否复发、患者血栓风险、出血风险及患者意愿等具体情况决定是否停用口服抗凝治疗对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者,尤其有卒中史的,不建议停用抗凝治疗
术前口服华法林或不抗凝治疗NOAC
5AF图患者导管消融围术期的抗凝治疗流程图
2AF合并PCI的抗凝治疗
AF合并冠心病需要接受PCI治疗的患者,在临床上很常见。
其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险,又要兼顾出血风险,对于临床医生而言是一种挑战。
目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年,然后改用单独口服抗凝药物的安全性,其结果并没有增加ACS事件的发生率,但该结论还需要大样本量的研[12,18]。
究来证实
术后患者PCI静脉洋地黄、胺碘酮地尔硫卓Β受体阻滞剂地高辛Β受体阻滞剂地高辛维拉帕米
无房颤病史有房颤病史为达到目标心率或如果持续经食道心脏超声口服抗凝治疗3周
房颤患者急性心率控制考虑早期低剂量联合治疗有症状,加其他治疗
动态心电图常规心电图等LVEF<40%或存在LVEF≥40%充血性心衰的体征加地尔硫卓加地高辛加地高辛加地高辛加β受体阻滞剂有血栓无血栓
评估是否合并房颤β阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米检查帕米/β阻滞剂体外同步直流电复周4抗凝律
确诊房颤CHA2DS2-VASc0分HAS-BLED≥3抗凝药物DAPT治疗+DAPT1个月治疗方案和长期治疗抗凝+SAPT治疗6月持续治疗SAPTβ阻滞药、地尔硫卓或维拉帕米使用最小剂量β阻滞药进行心率控制既往用药情况、避免药物合用初始心检查既往用药情况、避免药物合用严重胺碘酮可用于血流动力学不稳定或LVEF率控制目标植为<110次/min初始心率控制目标值为<110次110/min次/min降低者初始心率控制目标值为<值为<110次/min心率控制不满意可考虑给予胺碘酮若仍不能满意控制且有相关症状,可+永久性起搏器植入抗心律失常药物治控制心室率+长期不成功成功口服抗凝治疗+疗抗凝MAZE或MINIMAZE
导管消融、外科
分>1月12加用地高辛,初始心率控制目标考虑房室结消融
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED2分
≤
抗凝药物+DAPT1个月
抗凝+SAPT疗12
治月
单用抗凝药物持续治疗
分
图6AF合并PCI的抗凝治疗流程图
DAPT:
双联抗血小板治疗,SAPT:
单抗血小板治疗
3左心耳封堵术后的抗凝治疗
左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗45天,在此之后可以改用抗血小板治疗。
五、AF的心率控制
1AF急性期心率控制流程
[19]。
AF持续小时的急性AF优先选择控制心室率治疗最新指南推荐:
持续时间大于48时间不明确,无论有无其他合并症,首选控制心室率治疗。
单一药物治疗钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物,洋地黄类仅作为二线药物类抗心律失常药)不应用。
伊伐布雷定(一种选择性窦房结抑制剂)或决奈达隆(属于III[20]。
急性AF发作目标心室率应控制在80~100次/推荐应用于AF的心室率控制的治疗分,但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标(静息心率小于110次/分)较之严格心室率控制目标(静息心率80~100次/分)具有等同的治疗效果且副作用更小[21,22]。
治疗急性AF发作可首选快速静脉推注地尔硫卓kg,然后以5-20mg/h的速度静脉滴注维持;如AF时伴RASS兴奋或心肌缺血,可选用β受体阻滞剂如艾司洛尔以kg的负荷量静脉推注,然后以~kg静脉滴注维持治疗。
联合用药治疗
单一用药心室率不易控制时可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗。
有研究证实地高辛与β受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用。
此外,地高辛与卡维地洛(对比单用卡维地洛时)联用时可改善心室率的控制及左心室功能。
尽管多个随机对照试验已证实地高辛对心室率的控制是有效的,但地高辛的治疗窗较窄,其治疗剂量[23,24]。
另外,钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的清和中毒剂量较接近,可能增加死亡率除率,容易导致地高辛中毒。
因此尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物,但其与β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎,因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险。
特殊情况的治疗
AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。
但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时,应及时选择恰当的抗心律失常药物治疗。
AF合并严重左心衰及低血压对AF合并严重左心衰及低血压可选用胺碘酮及地高辛控制心[19]。
室率治疗,急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗
急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮。
循证医学证实,胺碘[25],但在用药过程酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率,且无明显不良反应中应严密监测心率、心律及血压变化,强调个性化用药。
.
预激伴AF预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物(如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等)。
药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮,但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF,尤其对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。
此外,因预激伴AF的患者有猝死风险,应积极接受预激综合征的射频消融治疗。
AF合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病(如高血压、心脏瓣膜病)的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍,控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状,对于这类患者更应强调对AF复律的治疗。
[26,27],的首选用药βAF胺碘酮及受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF心脏外科术后新发钙通道阻滞剂作为二线药物,一般不选择洋地黄类药物。
对合并左心功能障碍(EF<20%)、[28]。
同时,AF发作期间应进行抗凝治疗。
AF、血流动力学障碍首选胺碘酮治疗难治性
避免心动过缓,进行心脏超声检查决定远期管理或持续维择考虑抗凝治疗的需求
图7AF急性期心率控制流程图
急性期心率控制合并预激综合征合并心衰和低血压血流动力学不心衰和低血压预激综合征稳定否是氟卡尼、普罗非二氢BB/静脉电复律帕酮、胺碘酮CCB吡啶类
图8特殊情况时心率控制流程图
BB:
β受体阻滞剂,CCB:
钙离子拮抗剂
2AF长期心率控制流程
AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。
一线用药以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主,胺碘酮可作为二线用药。
在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时,必须评估患者EF值,如<40%时则慎用或禁用。
如果经过正规的药物治疗,心室率无法控制,且诱发心衰、心绞痛等症状,可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术,但此种治疗方式为毁损性、不可逆转,需要严格把握适应证。
AF长期心率控制进行心脏超声检查(IC)选择开始心率控制治疗(IB)以及需要时联合治疗(IIC)初始静息目标心率<110bpm(IIB),避免心动过缓LVEF<40%LVEF≥40维拉
图9AF长期心率控制流程图
六、AF的节律控制
研究证实新发AF持续8小时后,50%可自行转律,持续8小时后未自行转律的AF,选择复律治疗优于控制心室率的治疗。
1药物复律
持续时间不超过48小时的AF,可选择氟卡尼、普罗帕酮(I类抗心律失常药)或胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多菲利特(III类抗心律失常药)等抗心律失常药物进行AF复律治疗。
AF合并器质性心脏病(如冠心病或低射血分数)应用Ic类抗心律失常药物可能导致[29,30]。
AF合并心脏同时有合并器质性心脏病禁用AFIc类药物严重的恶性心律失常。
因此,[30]。
指南推荐对合并心力衰竭的收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室速的风险,抗心律失常药物只选择胺碘酮或决奈达隆。
AF电复律治疗2
同步直流电复律对持续时间小于48小时的急性AF效果显着,尤其广泛应用于血流动力学障碍的AF的急诊处理。
阵发性AF合并临床相关症状或控制心室率治疗效果不理想,可选择同步直流电复律治疗。
有证据表明,AF恢复窦性心律,可明显提高患者左室射血分数及改[31]。
值得重视的是AF复律治疗存在血栓栓塞的风险,研究表明98%善患者的生活质量的血栓[32]栓塞发生在AF转律后的第10天。
因此发作超过48h且合并血流动力学障碍,需要立即转复,应给予肝素(无论普通肝素还是低分子肝素)诱导抗凝后转复。
复律治疗前推荐先行心脏超声检查,经胸心脏超声检查能有效的发现左房及左室壁血栓,但无法辨别左心耳血栓[29]。
虽然经食管超声可以用来评价左心耳有无血栓,但在急诊情况下往往不可行。
即使食管超声没有证实心房存在血栓,若患者具有危险因素,还是要考虑抗凝问题。
指南推荐,甚至对于持续时间不超过48小时的急性AF,复律前应首先用低分子肝素或普通肝素进行抗凝治[29]。
疗预防血栓栓塞风险3电复律联合药物治疗
研究表明对短期入院的AF患者:
24小时内同步直流电复律成功的比例高达93%,而单[33]。
同步直流电复律联合抗心律失常药物综合治疗51%纯用抗心律失常药物复律成功的只有[34,35]。
氟卡尼、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特及索他洛尔等抗能提高患者近期及远期的预后[29]心律失常药物可提高复律的成功率AF复律治疗前,应用β受体阻滞剂、地尔硫卓。
另外,[29]或维拉帕米等抗心律失常药物控制心室率治疗,已被广泛接受认可,随访结果证实,应用患者的总住院率。
该治疗方案能明显降低AFAF节律控制流程图4近期发作的近期发现的AF可以有症状,亦有接近45%的患者没有任何症状,而在体检时无意中被发现。
如果血流动力学不稳定,应立即进行体外同步直流电复律;如果血流动力学稳定,可以选用胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰、氟卡尼、普罗帕酮等药物进行转复治疗(左房血栓排。
除流程见上节,本节不再进行讨论).
AF急性发作
心房颤动急性发作血流动力学稳定血流动力学不稳定体外同步直流电复持续时间≥48小时持续时间<48小时自行转复律抗心律失常药物治控制心室率收住院疗+口服抗凝治疗
的节律控制流程图10AF图
近期发作的房颤是急诊对一种抗药物治疗心律失常无效的持药物无效的阵发性AF不适合长期规范化抗凝治疗华法林小出血
AF非瓣膜性房颤服用口服抗凝药物后出现出血现象
肥厚型心肌病合并AF评分≥3分利伐沙班
血流动力学不稳定否抗心律失在心衰患者中,抗常药物难无症状心律失常以控制症AF药物不能状的长程AF续性长期规范化抗凝治疗基础上HAS-BLED仍发生脑卒中或栓塞事件达比加群
病人/医生的选择药物复律器质性心脏病控制症状AF持续性导管消融射频消融可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件CT/磁共振患者有外周动脉栓塞症状急诊大血管增不缓解大出血凝血酶原复合物
择期停药停药
冷冻球囊消融
对房颤患者行心脏手术时可考虑同期外科封闭/切除左心耳患者有脑血管意外相关症状描不能确诊,但强CT扫描
直流电复律中度阵发性房颤:
环肺静脉电隔离扫排除外周动脉确诊外周动脉栓塞达比加群拮抗剂Idarucizumab
重度阵发性房颤:
急诊头部栓塞INR监测
无氟卡尼、普罗帕静脉给药氟卡尼、酮、伊布利特、普罗帕picket静脉给予胺碘酮持续性房颤:
环肺静脉电隔离+线性消融利伐沙班拮抗剂Andexanet必要时血液透析
肺静脉电隔离
复发患者:
射频消融环肺静不能排除排除脑血管意外
临床症状高度怀疑脑栓塞急诊介入手术
复发患者:
检验肺静脉隔离效果,必要时确诊脑栓塞请血管外科急
复发患者:
递进式消融
静脉给药伊布利Pill-in-thee-静脉给予胺碘酮(高剂量口特、维纳卡兰酮、维纳卡兰服)脉电隔离添加线性消融药物治疗冠心病导管消融失败瓣膜性房颤严密观察、对48小时后复查口服VITK110-VITK15-10mg静推20mg必要时输注新鲜冰
静脉给予胺碘酮经过三次及以上介入手术仍不能维持窦性心律CABG非瓣膜性房颤
导管消融术、外科MAZE或MINI左心耳封堵术外科MAZE术冻血浆
MAZE术
图11近期发作的AF节律控制流程图
七、AF的介入治疗
1、AF的导管消融
目前包含射频消融及冷冻球囊消融两种主要方式,其基石均为肺静脉电隔离。
同时,应寻找非肺静脉触发灶一并消融,以降低复发率;应严格以不能诱发AF为手术终点。
图12AF的导管消融流程图
2、经皮左心耳封堵术
对于无法进行消融治疗,亦不能或不愿长期接受抗凝治疗的患者,采用左心耳封堵术是合理的。
近年来陆续有LAA封堵临床研究结果发表,国内外指南也更新了对LAA的推荐级别。
中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发布的“心房颤动:
目前的认识和治疗建议-2015”增加了对LAA封堵的推荐级别,CHA2DS2-VASC评分≥2分的非瓣膜性AF患者,如具有下列情况之一:
①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;③HAS-BLED评分≥3分;可行经皮LAA封堵术预防血栓栓塞事件(IIa类推荐,证据级别B)。
13经皮左心耳封堵术流程图图
八、AF的外科治疗
外科治疗AF的技术评估在成人心脏外科手术中非常重要,常在瓣膜手术或再血管化手术中同期进行,但也有时作为孤立手术在临床中使用。
2017年1月,STS在《胸外科年鉴》杂志(AnnalsofThoracicSurgery)上发布了2017STS外科治疗AF临床实践指南,将外科消融AF基础手术分为心房开放手术(二尖瓣修复或置换)、心房闭合手术[主动脉瓣置换、冠状动脉旁路移植术(CABG)和主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术]和孤立性AF手术三类。
1、二尖瓣手术同期外科消融AF
这类手术很容易完成外科消融手术径线,为同期行外科消融AF提供机会。
随着手术技术的改进、手术
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