心胸外科护理常规.docx
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心胸外科护理常规.docx
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心胸外科护理常规
支气管肺癌护理常规
【病情观察要点】
1.观察生命体征。
2.观察呼吸道是否通畅:
观察呼吸频率、程度和节律,有无气促、发绀的缺氧症状、听诊双肺呼吸音。
3.观察是否采取合适体位,肺叶切除者最好健侧卧位。
4.观察伤口情况和胸膜腔闭式引流管是否通畅,以及引流液的量、性质。
5.观察输液速度和量是否适当,防止前负荷过重,而导致肺水肿。
6.患者的心理状态。
【主要护理问题及相关因素】
1.清理呼吸道无效:
与胸膜腔闭式引流插管,害怕疼痛不愿咳嗽等有关。
2.疼痛:
与胸壁伤口、引流管放置的位置等有关。
3.有感染的危险:
与胸壁切口、引流装置处置不当等有关。
4.潜在并发症——窒息:
与支气管扩张大咯血、肺癌侵犯大血管咯血等有关。
5.潜在并发症——肺不张:
与肺部炎症、细支气管分泌物阻塞等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1.清理呼吸道无效:
(1)协助患者咳嗽排痰,咳嗽时协助轻提引流管,以免管道摩擦引起疼痛,致咳痰无效。
(2)给予雾化吸人,稀释痰液。
(3)患者咳嗽排痰前遵医嘱适当给予止痛药,使疼痛减轻,增加咳痰效果。
(4)每班仔细听诊肺部呼吸音,发现异常,及时处理。
(5)必要时予以鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。
2.疼痛:
(1)告诉患者有关密闭式引流的知识,使之了解置管的重要性,并能很好地配合医护人员。
(2)患者咳嗽排痰时轻提引流管,防止摆动导致疼痛。
(3)保持引流通畅,及时提供拔管指征,以便尽早拔管。
(4)遵医嘱使用镇痛药或者在排痰前给予止痛药。
3.有感染的危险:
(1)各引流管周围保持干燥,勤换药。
(2)更换引流瓶时严格无菌操作。
(3)注意观察引流管周围局部皮肤,有无红、肿、疼痛加剧。
(4)观察和记录引流液量和颜色。
4.潜在并发症——窒息:
(1)严密观察并记录24小时咯血量。
(2)咯血量多者实施特护,以便随时处理紧急情况。
(3)咯血时给予精神安慰,必要时给予镇静药。
(4)发生大咯血时将头偏向一侧,及时吸出呼吸道积血,防止血块阻塞呼吸道。
(5)对于痰多且咳痰无力的患者常备负压抽吸器及时清除痰液。
5.潜在并发症——肺不张:
(1)术前嘱患者戒烟,注意防止感冒。
(2)术前指导患者训练咳嗽排痰和深呼吸方法。
(3)术后协助患者翻身拍背,1次/2h,协助患者排痰。
(4)注意观察和评估有无呼吸运动减弱及呼吸困难的表现。
(5)痰多不易咳出给予雾化吸人,2次/d,必要时行鼻导管吸痰,保持呼吸道通畅。
(6)术后嘱患者吹气球,3~4次/d,锻炼肺功能,遵医嘱给予抗生素,及时治疗肺部感染。
【重点沟通内容】
1.语言沟通:
“您感觉呼吸费力吗?
”
“您咳出的痰是什么颜色?
”
“您有多长的吸烟史?
”
“您伤口疼痛吗?
”
“您胃口怎样?
”
“您活动后有无头晕、心悸、出汗?
”
2.非语言沟通:
(1)查体温、脉搏、呼吸、血压、神志。
(2)看伤口情况,胸膜腔引流的量、颜色、性质情况,并记录。
(3)协助血电解质、肺功能、X线、CT等检查。
【健康教育】
1.定期肺部X线检查。
2.戒烟。
3.注意口腔卫生,有口腔疾病或牙周炎及时治疗。
4.做好康复锻炼:
(1)练习腹式深呼吸和有效咳嗽,可减轻疼痛,促进肺扩张,增加肺通气量。
(2)吹气球促进肺膨胀。
(3)进行肩、臂、手及对侧肩部举手过头活动,可预防术侧肩关节强直,有利循环,防止血栓形成。
5.说明各导管的目的,注意事项及所引起的不适。
6.出院后注意进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽,保持口腔卫生,防止呼吸道感染,保持良好营养状况,有充分休息与活动,若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血的症状,返院追踪治疗。
用化疗药物治疗时注意血常规变化,定期复查血常规和肝功能等。
食管癌护理常规
【病情观察要点】
1.观察生命体征,呼吸音是否清楚,有无发热。
2.观察补液情况,尿量。
3.观察伤口和各管道:
伤口有无渗血,各管道是否通畅,胸膜腔闭式引流量和性状,有无食管吻合口瘘的发生。
4.观察患者的心理状态:
患者有无焦虑、恐惧、紧张等不良反应,能否配合各种治疗和护理操作。
5.观察胃肠减压情况。
【主要护理问题及相关因素】
1.营养失调——低于机体需要量:
与进行性吞咽困难、摄入量不足、癌肿消耗等有关。
2.疼痛:
与癌肿糜烂、溃疡、食管炎等有关。
3.活动无耐力:
与疼痛、营养不良、恶病质等有关。
4.预感性悲哀:
与疾病晚期、对治疗失去信心、预感绝望、对生活失去兴趣等有关。
5.沟通受限——声嘶:
与食管癌侵犯喉返神经等有关。
6.潜在并发症——术后吻合口瘘:
与癌肿侵犯、营养不良、吻合口愈合不良等有关。
【主要护理问题的护理措施】)
1.营养失调——低于机体需要量:
(1)术前向患者宣教营养的重要性,鼓励患者多进食,少食多餐。
术后根据病情或医嘱进食。
(2)提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境,根据患者的口味,增加食物的色、香、味,刺激患者的食欲。
(3)对进食自理缺陷的患者,帮助或协助其进食。
(4)进食极度困难者,多采取静脉补充营养,如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、清蛋白、脂肪乳剂等。
另外还可给予鼻饲或空肠造瘘营养饮食。
(5)嘱患者多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。
(6)监测体重、血红蛋白、清蛋白等指标。
2.疼痛:
(1)避免进食过热、粗糙或酸性食物,以减少局部刺激。
(2)提供安静、舒适的休息环境,保证充足的睡眠,以减轻疼痛。
(3)观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。
(4)教会患者分散注意力的方法,如自我放松术、催眠术、听音乐等。
(5)遵医嘱给予止痛药。
3.活动无耐力:
(1)让患者理解休息的必要性,尤其是在下床活动前或吃饭前。
(2)将常用的物品放于患者容易取到的地方。
(3)协助患者做好生活护理,如进食、个人卫生、如厕等,以满足患者的需要。
(4)与患者或家属共同制定适宜的活动汁划,以患者的耐受力为标准,逐渐增加活动量和活动时间。
(5)患者活动时,保持地面干燥,移开室内障碍物,并有人陪伴,以保证患者的安全。
4.预感性悲哀:
(1)经常巡视患者,及时解决患者的需要,以取得患者的信赖。
(2)为患者提供一个安全、舒适的环境,让其表达自己的情绪。
(3)平时多与患者交谈,耐心听取其倾诉,并表示理解,同时注意维护患者的自尊。
(4)以临床上一些成功的病例,鼓励患者重新鼓起生活的勇气。
(5)寻求合适的支持系统。
(6)建议单位领导或同事给予关心。
(7)鼓励亲朋好友对患者进行安慰,必要时陪伴。
5.沟通受限——声嘶:
(1)护士详细了解患者的生活习惯,耐心、细致、正确理解患者的意愿。
(2)让患者家属陪伴,护士多与家属接触,了解患者的生活规律,给予患者及时有效的帮助,为患者提供纸笔,通过书写的方式进行沟通。
6.潜在并发症——术后吻合口瘘:
(1)向患者及其家属交代和解释有可能出现吻合口瘘,及出现吻合口瘘的症状和体征。
注意观察吻合口瘘的征象。
胃食管颈部吻合术后前2天注意头部制动,以减少颈部吻合口的牵拉,利于吻合口愈合。
(2)给予持续胃肠减压,及时排出胃液及胃内积气。
向患者家属讲解留置胃管的重要性,不可自行拔除胃管,在翻身时要注意防止胃管脱出。
如不慎将胃管脱出,要及时通知医护人员,但术后48小时内脱出则不可重插,以免发生吻合口瘘。
(3)进食时间不宜过早,肛门排气后可适当口服葡萄糖氯化钠溶液,200mL/d,并严密观察有无吻合口瘘情况。
(4)一旦发生吻合口瘘,遵医嘱禁食,给予静脉高营养,使吻合口逐渐愈合。
【重点沟通内容】
1.语言沟通:
“您进食有无梗阻感?
”
“您感到胸骨后有针刺样疼痛吗?
”
“您有无恶心,呕吐等现象?
”
“您什么时候开始出现说话声音嘶哑?
”
“您有无胸闷不适?
”
“您进食时有无呛咳?
”
“您觉得有无胸痛或背部疼痛?
”
“您进食感到呼吸困难吗?
”
2.非语言沟通:
(1)查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口、尿量。
(2)观察胃肠减压的情况以及胃管引流的量、颜色、性质,
(3)了解患者的心理状态,做好饮食指导,协助胸片、电解质、血常规等检查。
【健康指导】
1.饮食指导:
(1)禁食的目的:
防止术后胃胀满,减轻吻合口张力,有利吻合口愈合。
(2)进食原则:
少食多餐,由稀到干,逐渐增加食量避免刺激性食物和碳酸饮料,避免进食过快、过量及硬质食物。
2.体位指导:
指导患者取半卧位防止进食反流、呕吐,有利于肺膨胀和引流。
3.指导深呼吸,主动咳嗽,排痰。
4.保持口腔卫生。
5.指导活动的意义:
(1)增加肺通气,有利于食物排出,减少肺部并发症。
(2)促进肠蠕动早期恢复,减少腹胀,增加食欲。
(3)促进血液循环,减少下肢静脉栓塞。
(4)活动时应注意掌握运动量,避免疲劳。
6.定期复查,坚持后续治疗。
动脉导管未闭护理常规
【病情观察要点】
1.观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。
2.监测心脏、呼吸功能:
术后心电监测指标的变化,有无缺氧表现;双肺呼吸音情况,呼吸机工作状况是否正常,各项参数是否正常。
3.观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色,各种引流管的引流液颜色、性质和量,伤口敷料是否有渗血、渗湿。
4.患者的心理状态:
是否适应监护室环境,心理状态如何。
【主要护理问题及相关因素】
1.低效性呼吸形态:
与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。
2.体温异常——体温过低或过高;与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。
3.体液不足:
与外周血容量不足、利尿、血液丢失等有关。
4.心排血量减少:
与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。
5.潜在并发症——电解质紊乱:
与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1.低效性呼吸形态:
(1)术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。
(2)遵医嘱调节呼吸机的参数,以保持血气分析值在适当的水平。
(3)勤听患儿呼吸音,及时吸痰,注意痰液性质、颜色、量。
(4)保持呼吸道通畅,脱机后鼓励患儿大胆呼吸。
2.体温异常——体温过低或过高:
(1)严密观察体温变化,测体温1次/4h,最好放置体温测试仪,随时监测体温。
(2)对术后体温不升患者,调节室温达20℃,用热水袋、被褥加温,防体温过低导致心律失常。
(3)复温至37℃,撤除升温装置,体温逐渐升高至37.5℃置冰袋于头部,防止体温反跳发生过高热。
3.体液不足:
(1)观察患儿皮肤黏膜有无干燥、脱水,如有无口渴,哭时有无眼泪。
(2)观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。
.
(3)详细记录24小时出入水量。
(4)遵医嘱静脉补液,输液泵控制速度。
(5)经常挤压引流管,保持通畅。
(6)做好交叉配血,以备大出血时急用。
(7)遵医嘱给予止血药或血制品:
鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。
4.潜在并发症——心排血量减少:
(1)观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍,病情是否有进一步加重的趋势。
(2)持续心电监护,发现异常,及时记录并报告医生。
若药物治疗心律失常无效,可使用电除颤。
(3)床旁备起搏器,因心律失常是常见并发症,故术中常规放置心内起搏导线。
(4)用速效利尿药应及时检查电解质水平,遵医嘱补充电解质在正常水平。
5.潜在并发症——电解质紊乱:
(1)观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征:
1)低钾:
肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。
2)低钠:
恶心、呕吐,精神倦怠或嗜睡等。
3)低镁:
血压下降,脉搏增快,节律不齐,呼吸浅、慢、弱,定向障碍。
(2)鼓励患儿多吃水果,如橘子、香蕉等,督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物。
(3)遵医嘱查电解质,如有异常,及时纠正。
(4)行心电监测,结合尿量观察,如尿少钾高,心电图示T波高尖。
【重点沟通内容】
1.语言沟通:
“小朋友,活动后是否觉得憋气?
”
“你的手术已经做完了,你自己试着把痰咳出来,好吗?
”
“你是不是经常感冒?
“你平时很怕冷吗?
”
2.非语言沟通:
(1)查体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压。
(2)查皮肤、面色、嘴唇颜色,眼眶有无水肿,伤口敷料情况。
(3)协助心电图、心脏彩超、肺功能、CT、血气分析、电解质、血常规、尿常规等检查。
【健康指导】
1.告知患者各种引流管以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。
2.指导患者有效咳嗽排痰方法,以便术后能有效清理呼吸道,预防呼吸道感染,促进肺膨胀。
3.出院后注意合理调配饮食,术后半年内避免剧烈运动、外伤等。
注意体温变化,防寒保暖,预防上呼吸道感染,加强体育锻炼,定期复查。
房间隔缺损护理常规
【病情观察要点】
1.观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。
2.监测心脏、呼吸功能:
术后心电监测指标的变化,有无缺氧表现;双肺呼吸音情况,呼吸机工作状况是否正常,各项参数是否正常。
3.观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色,各种引流管的引流液颜色、性质和量,伤口敷料是否有渗血、渗湿。
4.患者的心理状态:
是否适应监护室环境,心理状态如何。
【主要护理问题及相关因素】
1.低效性呼吸形态:
与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。
2.体温异常——体温过低或过高;与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。
3.体液不足:
与外周血容量不足、利尿、血液丢失等有关。
4.潜在并发症——心脏压塞:
与术中止血不彻底、凝血机制异常、心包引流不畅等有关。
5.心排血量减少:
与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。
6.潜在并发症——电解质紊乱:
与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1.低效性呼吸形态:
(1)术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。
(2)遵医嘱调节呼吸机的参数,以保持血气分析值在适当的水平。
(3)勤听患儿呼吸音,及时吸痰,注意痰液性质、颜色、量。
(4)保持呼吸道通畅,脱机后鼓励患儿大胆呼吸。
2.体温异常——体温过低或过高:
(1)严密观察体温变化,测体温1次/4h,最好放置体温测试仪,随时监测体温。
(2)对术后体温不升患者,调节室温达20℃,用热水袋、被褥加温,防体温过低导致心律失常。
(3)复温至37℃,撤除升温装置,体温逐渐升高至37.5℃置冰袋于头部,防止体温反跳发生过高热。
3.体液不足:
(1)观察患儿皮肤黏膜有无干燥、脱水,如有无口渴,哭时有无眼泪。
(2)观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。
.
(3)详细记录24小时出入水量。
(4)遵医嘱静脉补液,输液泵控制速度。
(5)经常挤压引流管,保持通畅。
(6)做好交叉配血,以备大出血时急用。
(7)遵医嘱给予止血药或血制品:
鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。
4.潜在并发症——心脏压塞:
(1)术后监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血红蛋白、红细胞比值和凝血因子含量。
(2)定时挤压心包引流管,保持通畅。
(3)术后观察胸腔、心包引流量,如发现引流量突然减少,心脏听诊有心音遥远,中心静脉压逐渐升高,血压有下降趋势,心率增快,X线见心影增大,高度怀疑有心脏压塞,应立即处理。
(4)备好紧急开胸包,一旦发现心脏压塞,积极配合医生开胸.挽救患者生命。
5.潜在并发症——心排血量减少:
(1)观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍,病情是否有进一步加重的趋势。
(2)持续心电监护,发现异常,及时记录并报告医生。
若药物治疗心律失常无效,可使用电除颤。
(3)床旁备起搏器,因心律失常是常见并发症,故术中常规放置心内起搏导线。
(4)用速效利尿药应及时检查电解质水平,遵医嘱补充电解质在正常水平。
6.潜在并发症——电解质紊乱:
(1)观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征:
1)低钾:
肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。
2)低钠:
恶心、呕吐,精神倦怠或嗜睡等。
3)低镁:
血压下降,脉搏增快,节律不齐,呼吸浅、慢、弱,定向障碍。
(2)鼓励患儿多吃水果,如橘子、香蕉等,督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物。
(3)遵医嘱查电解质,如有异常,及时纠正。
(4)行心电监测,结合尿量观察,如尿少钾高,心电图示T波高尖。
【重点沟通内容】
1.语言沟通:
“小朋友,活动后是否觉得憋气?
”
“你的手术已经做完了,你自己试着把痰咳出来,好吗?
”
“你是不是经常感冒?
“你平时很怕冷吗?
”
2.非语言沟通:
(1)查体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压。
(2)查皮肤、面色、嘴唇颜色,眼眶有无水肿,伤口敷料情况。
(3)协助心电图、心脏彩超、肺功能、CT、血气分析、电解质、血常规、尿常规等检查。
【健康指导】
1.告知患者各种引流管以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。
2.指导患者有效咳嗽排痰方法,以便术后能有效清理呼吸道,预防呼吸道感染,促进肺膨胀。
3.出院后注意合理调配饮食养成规律排便习惯,术后半年内避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等。
注意体温变化,防寒保暖,预防上呼吸道感染,加强体育锻炼,定期复查。
室间隔缺损护理常规
【病情观察要点】
1.观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。
2.监测心脏、呼吸功能:
术后心电监测指标的变化,有无缺氧表现;双肺呼吸音情况,呼吸机工作状况是否正常,各项参数是否正常。
3.观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色,各种引流管的引流液颜色、性质和量,伤口敷料是否有渗血、渗湿。
4.患者的心理状态:
是否适应监护室环境,心理状态如何。
【主要护理问题及相关因素】
1.低效性呼吸形态:
与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。
2.体温异常——体温过低或过高;与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。
3.体液不足:
与外周血容量不足、利尿、血液丢失等有关。
4.潜在并发症——心脏压塞:
与术中止血不彻底、凝血机制异常、心包引流不畅等有关。
5.心排血量减少:
与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。
6.潜在并发症——电解质紊乱:
与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1.低效性呼吸形态:
(1)术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。
(2)遵医嘱调节呼吸机的参数,以保持血气分析值在适当的水平。
(3)勤听患儿呼吸音,及时吸痰,注意痰液性质、颜色、量。
(4)保持呼吸道通畅,脱机后鼓励患儿大胆呼吸。
2.体温异常——体温过低或过高:
(1)严密观察体温变化,测体温1次/4h,最好放置体温测试仪,随时监测体温。
(2)对术后体温不升患者,调节室温达20℃,用热水袋、被褥加温,防体温过低导致心律失常。
(3)复温至37℃,撤除升温装置,体温逐渐升高至37.5℃置冰袋于头部,防止体温反跳发生过高热。
3.体液不足:
(1)观察患儿皮肤黏膜有无干燥、脱水,如有无口渴,哭时有无眼泪。
(2)观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。
.
(3)详细记录24小时出入水量。
(4)遵医嘱静脉补液,输液泵控制速度。
(5)经常挤压引流管,保持通畅。
(6)做好交叉配血,以备大出血时急用。
(7)遵医嘱给予止血药或血制品:
鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。
4.潜在并发症——心脏压塞:
(1)术后监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血红蛋白、红细胞比值和凝血因子含量。
(2)定时挤压心包引流管,保持通畅。
(3)术后观察胸腔、心包引流量,如发现引流量突然减少,心脏听诊有心音遥远,中心静脉压逐渐升高,血压有下降趋势,心率增快,X线见心影增大,高度怀疑有心脏压塞,应立即处理。
(4)备好紧急开胸包,一旦发现心脏压塞,积极配合医生开胸.挽救患者生命。
5.潜在并发症——心排血量减少:
(1)观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍,病情是否有进一步加重的趋势。
(2)持续心电监护,发现异常,及时记录并报告医生。
若药物治疗心律失常无效,可使用电除颤。
(3)床旁备起搏器,因心律失常是常见并发症,故术中常规放置心内起搏导线。
(4)用速效利尿药应及时检查电解质水平,遵医嘱补充电解质在正常水平。
6.潜在并发症——电解质紊乱:
(1)观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征:
1)低钾:
肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。
2)低钠:
恶心、呕吐,精神倦怠或嗜睡等。
3)低镁:
血压下降,脉搏增快,节律不齐,呼吸浅、慢、弱,定向障碍。
(2)鼓励患儿多吃水果,如橘子、香蕉等,督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物。
(3)遵医嘱查电解质,如有异常,及时纠正。
(4)行心电监测,结合尿量观察,如尿少钾高,心电图示T波高尖。
【重点沟通内容】
1.语言沟通:
“小朋友,活动后是否觉得憋气?
”
“你的手术已经做完了,你自己试着把痰咳出来,好吗?
”
“你是不是经常感冒?
“你平时很怕冷吗?
”
2.非语言沟通:
(1)查体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压。
(2)查皮肤、面色、嘴唇颜色,眼眶有无水肿,伤口敷料情况。
(3)协助心电图、心脏彩超、肺功能、CT、血气分析、电解质、血常规、尿常规等检查。
【健康指导】
1.告知患者各种引流管以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。
2.指导患者有效咳嗽排痰方法,以便术后能有效清理呼吸道,预防呼吸道感染,促进肺膨胀。
3.出院后注意合理调配饮食养成规律排便习惯,术后半年内避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等。
注意体温变化,防寒保暖,预防上呼吸道感染,加强体育锻炼,定期复查。
法乐氏三联症护理常规
【病情观察要点】
1.观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。
2.监测心脏、呼吸功能:
术后心电监测指标的变化,有无缺氧表现;双肺呼吸音情况,呼吸机工作状况是否正常,各项参数是否正常。
3.观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色,各种引流管的引流液颜色、性质和量,伤口敷料是否有渗血、渗湿。
4.患者的心理状态:
是否适应监护室环境,心理状态如何。
【主要护理问题及相关因素】
1.低效性呼吸形态:
与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。
2.体温异常——体温过低或过高;与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。
3.体液不足:
与外周血容量不足、利尿、血液丢失等有关。
4.潜在并发症——心脏压塞:
与术中止血不彻底、凝血机制异常、心包引流不畅等有关。
5.心排血量减少:
与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。
6.潜在并发症——电解质紊乱:
与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1.低效性呼吸形态:
(1)术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。
(2)遵医嘱调节呼吸机的参数,以保持血气分
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