方剂学 75 邓中甲.docx
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方剂学75邓中甲
方剂学75邓中甲
实脾散
上一节课讲到实脾散,它的证候分析和配伍意义,后面归纳了它的配伍特点。
临床应用
变证要点
阴水。
身半以下肿甚,舌淡苔腻,脉沉迟。
阴水,也就是阳虚水不化气,水湿停留,泛滥水肿,身半以下肿甚,这是阴水的特点。
我们治疗阳水,上半身先肿,以上半身为主,阴水下半身为主。
胸腑胀满是由于水湿阻滞气机,这是实脾散证的一个特点。
所以它行气利水。
舌淡苔腻,脉沉迟。
也反映了水湿内停,脾肾阳气不足。
随证加减
∙如果出现气虚见证,气短乏力,倦怠懒言,可以加黄耆,增加补气力量。
∙如小便不利,水肿程度较重,(这方利水力量稍显不足),可以加猪苓、泽泻。
(和茯苓联用,利水渗湿消肿力量更强)
∙如大便秘结(腑气不通),酌加牵牛子,泻下通利前后。
使用注意
阳水实证,非本方所宜。
(水肿基本有阳水、阴水两大类,如果阳水实证,不宜使用)
实脾散是治疗阴水的一张代表方。
萆薢分清饮二类方《杨氏家藏方》
主证分析
下焦虚寒之膏淋,白浊。
(它有一定的肾阳虚,下焦虚寒。
肾及膀胱)阳气不足,水液得不到温化,水液得不到温化就会造成清浊不分。
所以萆薢分清饮主要用于肾及膀胱的阳气不足。
水液得不到正常气化。
清浊不分,清浊杂合而下,导致膏淋、白浊。
主要主治虚寒型的膏淋、白浊。
下焦虚寒
湿浊不化
肾失封藏:
小便频数
阳虚不化,清浊不分:
小便混浊,白如米泔,凝如膏糊。
舌脉:
舌淡苔白,脉沉。
下焦虚寒,湿浊不化,这个时候作为膀胱气化也会不利,开而不合,肾失封藏,可以伴随有小便频数。
阳虚不化,清浊不分,小便混浊,可以白如米泔,凝如膏糊。
比较黏稠,则可凝如膏糊。
舌脉像主要反应初下焦虚寒,阳虚特点。
舌淡苔白,脉沉。
所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的。
但一定要注意,这个膏淋、白浊是阳虚型的,膏淋、白浊可以有阳虚型的,有气虚型的。
实证可以有湿热型的,这是指的下焦阳气不足,清浊不分,气化不利所造成的膏淋、白浊。
这是一个常用方。
功用
温肾利湿,分清化浊。
这治法体现两个方面,
(1)湿浊型,寒湿,由于阳气不足以后,气化不利,水湿停滞。
(2)人体的正常津液成为异常病理产物,又会影响到气化,影响到分清化浊功能。
所以清阳利湿和分清化浊相结合。
是这个方治法上的特点。
方解
君
萆薢
分清化浊,长于治疗小便混浊(不管是湿热型、寒湿型的)
臣
菖蒲
芳香化湿,又化湿开窍,作用于心及小肠,间接有助于泌别清浊
佐
益智仁
温肾阳,也有帮助温阳化气基础上,缩泉(治疗小便太多)。
乌药
行气,温暖下元
所以萆薢分清饮的作用以泌别清浊为主。
同时结合温肾利湿。
是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。
运用
辨证要点
小便混浊频数(膀胱气化失常),舌淡苔白,脉沉。
随证加减
兼虚寒腹痛(虚寒型,下元阳气不足,产生内寒),加肉桂、茴香(温阳祛寒而止痛);久病气虚(短气、乏力),加黄耆(升提固摄),白朮(燥湿)。
白朮的燥湿和黄耆本身有利水作用,在补气基础上有助于祛除湿邪。
治疗小便混浊,频数。
使用注意
湿热白浊(往往和湿热下注有关),非本方所宜。
萆薢分清饮还有一张方,是《医学心悟》程锺龄的方。
我们教材的附方。
这方是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上,改变而来。
在这个方里,萆薢、菖蒲,原方的君、臣药还在,同时它用了黄柏、车前子这些清热利湿的药。
清热利湿力量增强了。
又结合像莲心这些可以有一定的清心作用。
茯苓、白朮健脾渗湿燥湿。
所以整个方改造以后,偏于凉性。
长于清热利湿。
同时萆薢、菖蒲还是能泌别清浊,这样的方,它长于清热利湿,结合分清化浊,用于湿热白浊。
就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍,小便混浊,尿有余沥。
也就是湿热下注以后影响膀胱气化,舌苔黄腻是反应出性质属于湿热的一个佐证。
通过这个方的结构,和前面《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较,可以领会治疗膏淋、白浊的,属于虚寒型和湿热型的两种治法差别。
以便临床选用。
祛湿剂前面我们讲了,第四节讨论完了。
温化寒湿讨论完了。
第五节祛风燥湿
适用病证
风湿在表所致头痛、头重。
风湿在表,或风湿浸渍在骨节筋肉,总体来说,风湿引起的痺证。
配伍用药
祛风胜湿药为主,常配活血药,补养气血药,补益肝肾药。
但是要根据疾病的新病、久病。
来采取不同的配伍。
祛风湿药如果用于新病,往往整个方祛风湿药为主。
有的是配一点活血药。
治风先治血,血行风自灭。
如果是久痺,痺证日久,往往伤号气血,同时肝肾也不足,这时候,要祛风湿药和补养气血的药,和补益肝肾的药相结合。
这是配伍祛风胜湿。
这类方剂的常用药物特点。
羌活胜湿汤二类方《脾胃论》
李东垣的羌活胜湿汤,也是临床的常用方。
主证证候特点
风湿在表的痺证。
头痛、身重、腰膝疼痛,难以转侧,苔白,脉浮。
风湿在表是由外邪引起。
风湿侵犯体表,太阳首当其冲。
造成这种风湿犯表这个原因呢,或者汗出当风,或者久居湿地,跟环境、气候、人的起居有一定关系。
造成了风湿侵袭肌表,客犯经络,这个很重要。
风湿侵犯,可以有侵犯体表皮毛为主,可以有客犯经络,经脉为主的。
羌活胜湿汤它强调的,主治证候主要是侵犯肌表。
反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。
临床表现因为外来风湿,伤于风者上先受之,头痛、身重、腰膝疼痛,难以转侧,苔白,脉浮。
这是一种由外邪引起的痺证。
头痛,腰背疼痛。
这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的。
它偏于上半部为主。
因为伤于风者,上先受之。
它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多,新病不是旧病,上半身为主。
至于身体沉重是挟湿,风邪挟湿。
风湿的特点。
苔白偏于寒证,风湿偏于寒,脉浮是反映出有表证,一定的表证。
从羌活胜湿汤的主治证候来看,外来风寒湿,风湿偏寒。
风寒湿引起的头身疼痛,沉重。
甚至于到腰背疼痛不能转侧。
骨节经络风湿阻滞较重,和我们前面解表剂所学习的,九味羌活汤很类似。
为什么呢?
外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。
那临床证候表现上有什么差别呢?
这是在临床运用这两个方,理解这两个方病机上应当比较,学习当中的一个重点问题。
九味羌活汤
羌活胜湿汤
病机
外感风寒湿邪,内有蕴热,表里同病
风湿在表所致头痛、头重。
临床表现
强调外感,邪犯皮毛,风寒挟湿
同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节
可以身体酸楚疼痛
体表表证比较突出
恶寒发热无汗(这组表证比较突出)
虽然是外来的风湿,也是偏寒的。
风寒湿侵犯肌表。
它突出的反映在侵犯到肌肉、经脉、骨节,造成以头痛、身重,腰背疼痛,难以转侧,这组痺症状为主。
而相对的寒热表证不一定显著。
九味羌活汤还有邪热内蕴,除了外来风寒湿邪,还有内热,可以反映出口苦,口渴,所以方中还配伍生地、黄芩,针对这个内热。
外来风寒湿,风湿偏寒,引起头身疼痛,沉重。
甚至于腰背疼痛不能转侧。
骨节经络风湿阻滞较重,但没有内热。
辛温解表剂的一个时方,祛风胜湿止痛
祛风燥湿
九味羌活汤所体现出来的治法和功用,祛风胜湿止痛是它的特点。
外来的风湿为主,引起的头痛、肩背重痛,疼痛为主。
功用
祛风胜湿止痛。
君
羌活
祛风胜湿止痛,入太阳经
独活
祛风湿止痛,入少阴经
臣
防风
走十二经,祛风胜湿止痛很好
蒿本
治巅顶头痛也能祛风寒止痛,止痛力量较好,
佐
川芎
治头痛,既祛风止痛,又活血止痛
蔓荆子
治头痛
使
甘草
调和药性,缓和药性
配伍来讲,羌活独活并用,羌活善祛风胜湿止痛,止痛力量很好,它主要入太阳经,独活入少阴经,它作用层次较深,也能祛风湿止痛,入少阴经主要侧重于治疗下半身,联用是可以祛除一身的风寒湿邪。
自从魏晋以来,开始用羌活后,羌活用得非常多,羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了。
改变了以往只是麻桂剂的这个情况,防风、蒿本作为臣药,防风,说它走十二经,祛风胜湿止痛很好。
和羌活联用,也示一个常用的配伍组合。
因为它是风中之润剂,是风药,祛风胜湿止痛而不燥。
君臣药这四味联用,在散风胜湿止痛上力量较好。
川芎是治头痛要药。
我们在治风剂的川芎茶调散里边,曾经重点讨论过这个药,川芎治头痛,不仅能治疗外邪引起的头痛,也能治疗其他类型的头痛。
特别包括血瘀头痛这些,川芎既能祛风止痛,它辛散可以祛风止痛,同时也有活血止痛作用。
在这方里用它,既增强止痛作用,又体现了治风先治血,血行风自灭的一种协同作用。
增强全方止痛作用,特别止头痛。
蔓荆子也是常用的治头痛的药物。
全方因羌独活联用,蒿本、川芎,使全方辛散温燥,止痛力量较强,有甘草能够缓和调和全方。
避免这种辛散太过。
使药兼佐药的含义。
从羌活胜湿汤组成来看,祛风胜湿止痛力量相当强。
这里我们提到九味羌活汤,和羌活胜湿汤比较,前面讲了。
用药比较,九味羌活汤在止痛力量上,没有羌活胜湿汤集中,特别是头身疼痛。
羌活胜湿汤治头痛力量还相当强,而且九味羌活汤是外有风寒湿邪阻滞,内有蕴热,所以它还有生地、黄耆。
羌活胜湿汤纯属辛散,温燥之品为主。
所以临床运用要考虑到这一点。
临床运用
辨证要点
头身腰背重痛为主,苔白,脉浮。
使用基本依据是以风湿疼痛为主的。
苔白,脉浮,有一些外邪引起。
随证加减
考虑到这方纯属温燥之品,如果外来风湿之邪,阻滞在经络,骨节化热,局部发热,甚至于红肿,兼有热像,那要加黄芩、黄柏、知母这些,既能制约那些止痛药的温燥,又能解除郁热。
如果湿重,要增加燥湿力量,燥湿辛散水气,加苍朮、细辛。
细辛本身也能治少阴头痛。
附方:
蠲痺汤《杨氏家藏方》
组成
当归、羌活、姜黄、黄耆、白芍、防风、甘草、生姜。
功用
益气和营,祛风胜湿。
主治
风寒湿邪闭阻经络之证,肩项臂痛,举动艰难,手足麻木。
蠲痺汤也是临床常用的一个方,它有益气和营,祛风胜湿的功效。
所以仍然用于风寒湿邪痺阻经络,导致肩、项、手臂疼痛,或者疼痛到活动不利,往往内在本身就有风寒湿邪阻滞,又有外邪引动,这种情况实际上临床居多一些,由于经络阻滞,气血运行不利,平常有出现手足麻木,这些也有一种气血营卫不和的表现。
由于气血营卫亏虚不足,不和,常容易手足麻木。
一但风湿邪阻滞加重,甚至于肩项臂痛,举动艰难,这个和前面的羌活胜湿汤比较,邪盛、邪实,有一定的正虚,正气失调,所以组成当中,蠲痺汤也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛,这个是治法上一致的,祛风胜湿。
同时在这个基础上,这方里有当归用来养血,当归、白芍可以养血,黄耆可以益气。
补益气血,可以调和营卫,用姜黄可以通经活血止痛,用甘草调和药性。
蠲痺汤不仅考虑到祛邪,也考虑到调正,不仅考虑到风湿,也考虑到风湿影响络脉,血络、经络不通,所以考虑面比较全,是邪正兼顾的一个方。
常用于痺证,风寒湿邪痺阻经络,气血营卫又不和的这类病变,所以它益气和营,祛风胜湿。
这是羌活胜湿汤的一个附方。
独活寄生汤一类方《千金要方》
祛风胜湿的第二张方,一类方,重点方。
独活寄生汤出在唐代,孙思邈的《千金要方》。
它也是常用于治疗痺证。
祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯,属于痺证为主的。
独活寄生汤在治疗痺证是痺证日久,它是用于久痺。
久痺之后,风寒湿邪反复侵犯,滞留日久,往往影响人体正气,造成肝肾两虚,气血不足。
从临床表现来看,痺证日久以后,肝肾亏虚,它痺证,风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在,腰膝疼痛痿软,肢节屈伸不利或麻不不仁,这组表现,它既有邪实的特点,又有正虚的特点。
痺证,风湿阻滞在经络骨节,腰膝疼痛,这有邪实的一面,这种风湿阻滞之后,气血不通,日久影响肝肾,从肢节屈伸不利可以反映出来,古人说,伸而不屈,属于骨病,屈而不伸,属于筋病。
肝主筋,肾主骨。
它这个所以发展到肢节屈伸不利,功能障碍,这是涉及一个久痺影响到肝肾。
麻不不仁也是一种气血不足。
从正气来说,气血不足还可以从畏寒喜温,肝肾阳气不足,不能温煦,心悸气短,气血不足,气虚出现气短,血不养心出现心悸,舌淡苔白,脉细弱,也是气血不足,正气不支的一种表现。
主证分析
痺证日久,肝肾两虚,气血不足证。
久痺
痺证日久,肝肾两虚
腰脊疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻不不仁
气血不足
畏寒,喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细弱。
所以从主治证候分析来看,独活寄生汤证是在痺证日久,造成肝肾两虚,气血不足,同时风湿仍然浸渍在经络,骨节,这是久痺之后邪实正虚的一种特点。
治法
祛风湿止痺痛,补肝肾益气血。
方解
君
独活
祛风湿止痛
臣
细辛
祛风,温阳气
防风
风中之润剂,走十二经,增强独活的祛风湿作用
秦艽
祛(经络)风止痛,透邪
桂心
温阳,活血,通过温阳活血,增强祛风胜湿止痛
佐1
桑寄生
祛风湿,补肝肾,壮腰膝
改善腰膝屈伸不利,功能障碍
杜仲
牛膝
佐2
当归
四物汤,养血活血。
(1)气血不足需要养血。
(2)川芎当归的活血作用,又有助于祛风湿。
川芎
地黄
白芍
佐3
人参
四君子汤差白朮(益气健脾的基础方)
人参补气
茯苓健脾渗湿
甘草助人参补气
茯苓
使
甘草
这方用药较多,但是我们一整理以后,思路是很清楚的。
独活寄生汤以独活为君,比较一下前面的羌活胜湿汤,羌活胜湿汤用羌活,这里不用羌活,只用独活。
独活入少阴经,属于少阴经,少阴主骨,层次较深,同样祛风湿,它作用层次较深。
所以用于久痺,它做为君药,祛风湿止痛。
久痺之后,往往从腰膝这方面受累较突出,下半身,独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。
臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心,选药上还是很讲究的。
细辛也能入少阴经,能够祛风,也能温阳气,说细辛能起发肾气,同时还能散风。
作用也可以入少阴经。
增加独活这方面的散风作用。
用防风,前面说过,防风是风中之润剂,走十二经,适应面较宽,在这里也是增强独活的祛风湿作用。
秦艽祛风止痛,但它祛风擅长于祛经络,而且深层次的,层次较深的祛风。
也能透邪,对外透邪,在独活寄生汤中用来祛风透邪。
桂心,肉桂心,它有温阳作用,有活血作用。
通过温阳活血,增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。
这四味药物,细辛、防风、秦艽、桂心,增强了独活的祛风胜湿止痛力量。
作为臣药。
从前面我们所讲的,这个方所反映的治法和功用来看,这一组君臣药,重点体现了祛风湿止痺痛的作用。
佐药有三组。
第一组桑寄生、杜仲、牛膝,本身都有不同程度的祛风湿作用。
同时又长于补肝肾,壮腰膝。
对于久病肝肾不足,这种腰膝受风湿所累,甚至于屈伸不利,功能障碍。
通过补肾,祛风湿,有助于改善。
佐药第二组,当归、川芎、地黄、芍药,唐代都写是芍药,赤白芍不分,现在一般在这个方里,或者可以用白芍,或者赤白芍联用。
这四胃就是后世的四物汤。
是养血活血的四物汤。
它配这个在里面,可以起到两个作用,
(1)气血不足需要养血。
(2)川芎当归的活血作用,又有助于祛风湿。
治风先治血,有助于祛风湿止痛。
第三组人参、茯苓,加使药的甘草。
实际上差一个药就是后世的,(因为独活寄生汤是唐代的),就是宋代的四君子汤。
《和剂局方》的四君子汤,差了白朮。
四君子汤是益气健脾的基础方,我们补益剂的第一个方。
基础方就是四君子汤。
益气健脾的基础方,去了白朮。
在这里我们可以看出来用人参补气,茯苓健脾渗湿,甘草助人参补气,这样分析就可以了。
当然有的个别还提到,有的书上,或有的人认为,这个方不用白朮,是因为它偏于温燥。
这个说法不客观,可以不这样提。
为什么呢?
四君子汤,宋代的,唐代的孙思邈用这个独活寄生汤的时代还没有四君子汤,一定说他是去掉了白朮,不是这样的。
只是客观上这个方类似四君子汤,是运用上一种所见略同吧!
都用这个益气健脾。
这样认识就可以了。
所以你这个方用一点白朮有没有坏处?
也不至于有那么大的温燥,因为这方里本身来说,有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。
所以从独活寄生汤的构成来看,它祛风湿,止痺痛,这是针对痺证,但是久痺之后,导致肝肾不足,气血不足。
它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成。
使得全方邪正兼顾,标本兼顾,补泻结合,考虑比较全面。
而且还适合于服用时间较久。
配伍特点
邪正兼顾,祛邪不伤正,扶正不恋邪。
虽然用祛风湿的药祛邪,有一些温燥之品,但不伤正气,因为它有一组补气血的药。
扶正药容易恋邪,但它和这些祛风湿止痛药同用,扶正不恋邪。
所以照顾比较全面。
临床运用
辨证要点
痺证日久,邪实正虚,腰膝冷痛(当然这气血不足了),肢体屈伸不利(一般用到独活寄生汤都有点功能障碍),心悸气短,脉细弱(气血不足的表现)。
随证加减
∙痺证痛剧,加制川草乌,白花蛇。
川草乌祛风湿止痺痛力量较强,白花蛇也有较强祛风湿作用。
痺证痛剧,说明邪实比较突出。
∙畏寒严重(寒甚伤及阳气了),加附子、干姜。
附子、干姜联用增加温阳祛寒力量。
∙湿重,临床往往表现出肢节疼痛,沉重,酸楚,去掉地黄这个滋腻之品,加防己、苡仁、苍朮,增加燥湿、利湿、除湿力量。
∙如果从舌像、脉像和症状反映正虚,气血不足不太明显,去地黄、人参。
避免壅滞恋邪。
使用注意
痺证属湿热实证者忌用。
因为这个是邪实正虚。
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