中医执业医师考试西医诊断学重点.docx
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中医执业医师考试西医诊断学重点.docx
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中医执业医师考试西医诊断学重点
西医诊断学
症状学第一单元
发热细目一
一、病因和发病机制
:
各种病原微生物1.感染性发热(最常见):
2.非感染性发热
无菌性坏死物质的吸收:
术后、烧伤、出血等
抗原抗体反应:
如风湿热、药物热、结缔组织病
内分泌代谢障碍:
如甲亢
:
如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱多为低热,常伴有自主神经功能紊乱的其他表现,属功能性范畴。
自主神经功能紊乱:
二、发热的分度
℃;超高热41℃以上37.3~38℃;中等度热38.1~39℃;高热39.1~41低热
三、热型及临床意义。
℃,常见于℃,1.稽留热:
39~4024小时内波动范围不超过1大叶性肺炎及伤寒高热期
败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
℃,2.驰张热:
>3924小时内波动范围>2℃,常见
。
至正常水平;高热期与无热期反复交替出现:
体温3.间歇热骤升达高峰后持续数小时,又骤降等。
见于疟疾、急性肾盂肾炎布氏杆菌病39。
℃或以上,数天后渐降至正常水平,持续数天后又逐渐升高。
4.波状热:
体温渐升至至正常水平,高热期与无热期各持续几天后规律持续数日后又骤降:
体温5.回归热骤升至39℃以上,见于回归热、霍奇金病等地交替一次。
:
发热的体温曲线无一定规律。
常见于结核病、风湿热等。
6.不规则热
胸痛细目三
性质
带状疱疹
阵发性的灼痛或刺痛
肌痛
酸痛
骨痛
刺痛
食管炎
灼痛或灼热感
心绞痛
压榨样痛,可伴有窒息感
心肌梗死
疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
干性胸膜炎
尖锐刺痛或撕裂痛,伴呼吸时加重,屏气时消失
肺梗死
突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀
胸痛的诱因与缓解因素
1)心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发,含服硝酸甘油可缓解,而对心肌梗死的胸痛无效。
2)心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。
3)反流性食管炎的胸骨后烧灼痛,在服用抗酸剂后减轻或消失。
细目四腹痛
1.内脏性腹痛:
①部位不确切;②疼痛感觉模糊;③常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状
2.躯体性腹痛:
①起病急程度重,②持续剧烈痛;③定位明确;随体位、咳嗽变化加重;④腹膜刺激征阳性
1
3.牵涉痛:
①定位明确;②疼痛剧烈;③有压痛,肌紧张及感觉过敏等。
患病器官心胃、胰肝、胆阑尾
上腹部或脐区心前区、左臂尺侧体表疼痛、牵涉痛部位右肩胛左上腹、肩胛间区
咯血细目五1.咯血的颜色砖红色胶冻样血痰:
肺炎克雷伯杆菌肺炎鲜红色:
肺结核、支气管扩张症肺脓肿
粉红色泡沫样血痰:
左心衰竭暗红色:
二尖瓣狭窄、肺梗塞
脓血痰:
金黄色葡萄球菌铁锈色血痰:
肺炎球菌性肺炎
心源性水肿鉴别点肾源性水肿
足部开始向上延及全身眼睑颜面开始延及全身开始部位较缓慢发展快慢常迅速
较坚实、移动性小软而移动性大水肿性质心功不全病征:
心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升伴随病肾病征:
尿改变、肾功损害、眼底改变、高血内分泌肾源营养不肝源心源
开始水肿部足部,下垂部位明部开始,腹水常更突眼睑或足部开足部开胫前或眼眶周
是或可凹
是否伴有胸腹常常可少常
发展速缓迅缓缓缓
心大、肝大、高血压、蛋白尿、体重下降、怕冷、反应迟钝或黄疸、蜘蛛痣、伴随症状、体征血尿皮脂减少腹壁静脉曲张颈静脉怒张心悸、多汗、腹泻
可否唤醒意识障碍程度神经反射轻度刺激痛觉刺激
持续睡眠,易唤醒,能准确回答嗜睡保持简单精神活动,但定向力障碍意识模糊强刺激可唤醒,回答不准确昏睡
有痛苦表情、肢体退缩反应浅深、浅反射存在持续意识丧失昏迷无自主运动不能唤醒深、浅反射消失深刺激无任何反应
2
实验室诊断第四单元血液的一般检查细目一
一、血红蛋白测定和红细胞计数
L。
150g~160g/L;女:
110~/1)参考值:
血红蛋白(Hb)男:
1201212L~5.0)×10。
10红细胞(RBC)男:
(4.0~5.5)×//L;女:
(3.5
)贫血分级及其血红蛋白值2)值贫血分级血红蛋白(Hb90g/L轻度>90g/L60~中度
60g/L~30重度
30g/L
<极重度3)红细胞及血红蛋白减少(掌握)
缺铁性贫巨幼细胞贫血;血红蛋白合成障碍所致的①红细胞生成减少:
如叶酸或维生素B缺乏所致的12血、铁粒幼细胞性贫血等;骨髓造血功能障碍②红细胞破坏过多:
见于各种原因引起的溶血性贫血,如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血
失血性贫血等。
③红细胞丢失过多:
如各种
4)网织红细胞计数(掌握)增多:
骨髓红细胞系增生旺盛:
贫血;减少:
骨髓造血功能减低或红系增生受抑
给予铁剂缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者,治疗前网织红细胞可轻度增多,贫血治疗的疗效判断指标2周逐渐下降。
~10天达到高峰。
治疗后或叶酸治疗3~5天后,网织红细胞开始升高,7网织红细胞逐渐减低,表示溶血或出血得溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中,观察病情变化;反之,如持续不减低,甚至增高者,表示病情未得以控制,甚至还在加重。
到控制h/;成年女性:
0~20mm5)红细胞沉降率测定:
成年男性:
0~15mm/h病理性增快(掌握)。
①各种炎症:
如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期②损伤及坏死、心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症:
多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。
⑤贫血和高胆固醇血症。
9/L10~10)×。
主要受中性粒细胞影响。
二、白细胞计数及白细胞分类计数:
白细胞总数成人:
(4中性粒细胞增多(掌握)
急性化脓感染或炎症;严重的组织损伤或坏死;急性溶血、急性失血;急性中毒;恶性肿瘤反应性增高异常增生性:
白血病、骨髓增值性疾病
中性粒细胞减少的原因(掌握)
1
感染
病毒感染、伤寒、疟疾等
2再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等血液系统疾病
3理化损伤氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等
4自身免疫性疾病自身免疫性疾患:
如系统性红斑狼疮等
5单核-吞噬细胞系统功能亢进脾大
中性粒细胞的核象变化:
①核左移:
周围血中杆状核增多。
各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA晚期等。
②核右移:
正常人3叶为主,5叶超过3%核右移。
巨幼细胞贫血、恶性贫血;疾病进行期核右移预后不良。
嗜酸性粒细胞增多:
过敏性疾病、寄生虫病。
减少:
伤寒的极期、库欣综合征。
3
、淋巴细胞性恶性疾病。
淋巴细胞增多:
感染性疾病(病毒感染、某些杆菌感染)99g/L,血小板>400×10)×10称为血小板增多g/L三、血小板计数:
参考值(100~300血小板减少:
生成障碍:
再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期;、血栓性血小板减少性紫癜破坏或消耗增多:
ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC
分布异常:
脾肿大、血液被稀释
血栓与止血检查细目二
6.9±2.1分钟,一、出血时间测定:
参考值
超过
9
分钟为异常
。
缩短
延长
)BT出血时间(
①②③④
血小板显著减少
:
如血小板减少性紫癜。
:
如血小板无力症、巨大血小板综合征。
C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
:
如维生素。
血小板功能不良
毛细血管壁异常
凝血因子严重缺乏
二、血小板聚集试验反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病。
PAgT增高反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血减低PAgT小板减少性紫癜、急性白血病等。
、血浆纤维蛋白原(Fg)测定PT三、凝血因子检测:
APTT、。
:
APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况①活化部分凝血活酶原时间(APTT)测定)缺乏;11、12、8、9、血浆凝血因子缺乏APTT延长:
:
因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ(1、2、5;、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏慢性肝病、维生素K缺乏、DIC:
如先天性凝血酶原缺乏症。
凝血酶原严重减少:
如先天性纤维蛋白缺乏症。
纤维蛋白原严重减少后期继发纤溶亢进。
:
DIC纤溶亢进。
抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗的首选指标。
)测定:
反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验②血浆凝血酶原时间(PT10)减少及纤维蛋白原减少。
5、7、VPT延长:
先天性凝血因子异常:
如因子Ⅱ、、Ⅶ、X(2、DIC后期及应用抗凝药物。
后天性凝血因子异常:
如严重肝病、维生素K缺乏、
PT不延长血友病患者,APTT延长,)测定③血浆纤维蛋白原(Fg试验)D-二聚体测定、②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P四、纤溶活性检测:
①血浆反映继发性纤溶亢进的重要指标。
可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。
①血浆D-二聚体测定:
。
,恶性肿瘤,各种栓塞等。
对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义继发性纤溶症为阳性或增高,见于DIC。
为阴性或不升高原发性纤溶症试验):
正常为阴性。
3P②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(DIC和原发性纤溶症。
的早、中期;阴性:
见于正常人、晚期阳性:
见于DIC1.5~INR)作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。
参考值0.8五、口服抗凝药治疗监测:
国际标准化比值(;1.5~3.0①术前两周或术中口服抗凝药,INR为3.0;~②原发继发静脉血栓的预防,INR为2.0;~为2.04.0③活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防,INR4.5。
~④动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后,INR为3.0骨髓检查细目三
肝脏病实验室检查细目四一、血清蛋白测定4
。
(1.5~2.5):
14080g/L;白蛋白(A)~55g/L;球蛋白(G)20~30g/L;A/G血清总蛋白(STP)60~,为高蛋白血症或高球蛋白血症。
STP>80g/L或G>35g/LSTP<60g/L或A<25g/L,为低蛋白血症;肝脏疾病白蛋白降低,球蛋白增多。
二、血清蛋白电泳
球蛋白增高。
、α2、β球蛋白减低,γ1)肝脏疾病:
慢性肝炎、肝硬化、肝癌,表现为血清白蛋白及α1球蛋白长时间持续上升,是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。
γ如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,白蛋白轻度减低,γ球蛋白明显增高。
球蛋白血症2)M三、胆红素代谢检查(掌握)
umol/L)血清红素定量(
尿液
粪便
总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
尿胆红素
颜色
粪胆原
3.4-17.1
1.7-10.2
0-6.8
(+)
(-)
黄褐色
(+)
溶血性黄疸
↑↑
↑轻度或正常
(++)
(-)
加深
)(++
阻塞性黄疸
或正常轻度↑
↑↑
(-)
(++)
变浅或陶土色
(-)
肝细胞性黄疸
↑
↑
(-)(+)或
(+)
变浅或正常
(+)或(-)
四、肝脏病常用的血清酶检查血清氨基转移酶测定:
谷丙转氨酶ALT10~40u/L;谷草转氨酶AST10~40u/L
1.1)肝脏疾病①急性病毒性肝炎,ALT与AST均升高,ALT升高更明显。
急性重症肝炎AST升高,病情恶化时黄疸进行性加深,酶ALT活性反而降低,出现“胆-酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不良。
②慢性病毒性肝炎:
ALT、AST轻度增高或正常,ALT/AST>1;若ALT/AST<1,则慢性肝炎进入活动期。
2)急性心肌梗:
死发病后6~8小时AST增高,若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。
2.碱性磷酸酶(ALP):
增高:
①胆道阻塞性疾病;②肝炎;③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤。
3.γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)
增高:
①肝癌。
②胆道阻塞。
③急性肝炎γ-GT呈中等度升高;γ-GT持续升高,提示病变活动或肝病恶化。
4.乳酸脱氢酶(LDH)
增高:
①肝脏疾病:
肝炎,肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
②急性心肌梗死。
五、乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查(重要!
!
!
)
检测项目阳性(+)意义
感染HBV,见于HBV携带者或乙肝患者。
无传染性。
1.HBsAg-表面抗原
注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除者——保护性抗体。
2.抗HBs-表面抗体
有HBV复制,传染性强3.HBeAg-e抗原。
4.抗HBe-e抗体HBV大部分被清除或抑制,传染性降低。
曾经或正在感染HBV,核心抗体5.抗HBc-是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。
大三阳
小三阳
1.HbsAg(表面抗原)
阳性
HBV正在大量复制,有较强的传染性。
1.HbsAg(表面抗原)
阳性
HBV复制减少,传染性降低
3.HbeAg抗原)(e
4.抗-Hbe(e抗体)
5.抗-HBc(核心抗体)
(核心抗体)抗5.-HBc
细目五肾功能检查一、肾小球功能检测2。
血肌酐)成人(体表面积以Ccr1.内生肌酐清除率()测定:
(尿肌酐/1.73m80计算)~120ml/min1)判断肾小球损害的敏感指标)能较早地反映肾小球滤过率(CcrGFR。
:
故。
20ml/min~②肾衰竭失代偿期:
80ml/minCcr51期:
:
)2评估肾功能损害的程度4①肾衰竭代偿期:
~。
Ccr50③肾衰竭期(尿毒症早期)Ccr:
。
④肾衰竭终末期(尿毒症晚期)~Ccr19:
10ml/min<。
10ml/min5
,用噻嗪类利尿剂无效,改用袢~40ml/min应限制蛋白质的摄入;Ccr≤30ml/min3)指导临床用药:
Ccr30利尿剂;Ccr≤10mL/min,袢利尿剂无效,应做透析治疗。
BUN)测定:
反映肾小球滤过功能,肾脏疾病都可使BUN增高,且常受肾外因素的影响。
2.血清尿素氮(
分类导致血清尿素氮升高的疾病
肾血流量不足:
脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。
肾前性因素体内蛋白质分解过盛:
急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢
肾脏疾病慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期
尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等肾后性因素
)测定:
反映肾小球的滤过功能,敏感性优于血尿素氮,是评价肾功能损害程度的重要指标。
3.血肌酐(Cr血β2-微球蛋白(β4.1)2)3)
2-MG
)测定:
可反映肾小球的滤过功能及
。
1~
2mg/L
。
近端肾小管的重吸收功能
血
β2
-MG
测定是反映肾小球滤过功能减低的敏感指标:
比血
Cr
更灵敏
。
IgG肾病及各种炎症性疾病。
β-MG增高:
恶性肿瘤、β-MG合成增多的疾病可导致22排出量增加。
β-MG2
近端肾小管功能受损时,对
β2
-MG
重吸收减少
,尿液中
)测定:
肾小球滤过率是判断肾小球功能的敏感指标。
5.肾小球滤过率(GFR二、肾小管功能试验浓缩稀释试验(莫氏试验)1.。
1.018,最高比重与最低比重之差>0.009~2000ml,夜尿量<750ml;尿液最高比重>24小时尿量为1000见于肾脏病变晚期;,为等渗尿,尿比密低而固定:
在1.010~1.012夜尿多、比密低、提示肾小管功能受损;,为尿崩症的典型表现。
,而尿比密均<1.006尿量明显增多(>4L/24h)血尿酸测定:
血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。
2.排泄障碍UAUA增高:
①肾小球滤过功能损伤;②痛风;③恶性肿瘤;④其他:
糖尿病、长期禁食等致血UA生成减少UA血减低:
①各种原因所致的肾小管重吸收UA功能损害;②肝功能严重损害所致的
常用生化检查细目六一、糖类检查~6.1mmol/L空腹血糖(FBG)测定:
3.91.)血糖升高:
①糖尿病;②其他内分泌疾病:
甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进;③应激性高血糖:
1颅内高压;④肝脏和胰腺疾病。
)血糖降低:
①胰岛素分泌过多;②对抗胰岛素的激素缺乏;③肝糖原储存缺乏;④急性酒精中毒;⑤消2耗性疾病)GTT2.葡萄糖耐量试验(有糖尿病症状,;异常;无糖尿病症状,有糖尿病家族史)OGTT适应证:
无糖尿病症状,随机血糖或FBG1未达诊断标准;有一过性或持续性糖尿者;分娩巨大胎儿的妇女;原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。
FBG。
>11.1mmol/L血糖峰值>11.1mmol/L,2hBGOGTT2)诊断糖尿病:
FBG>7.0mmol/L;2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。
3)判断糖耐量异常:
糖耐量异:
常见于GHb)检测3.血清糖化血红蛋白(水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。
个月糖尿病控制不良,GHb~GHb增高:
提示近23
二、血脂测定三、电解质检查5.5mmol/L:
血钾内移:
代碱、胰岛素、甲亢;血钾外移:
呼酸、溶血、高渗性脱水~1.血清钾测定3.5(肾上腺皮质醇增多导致钠高钾低)~135145mmol/L2.血钠检查105mmol/L~(低钾低氯性碱中毒)3.血清氯测定95缺乏、急性坏死性胰腺炎V2.58mmol/L2.25血清钙测定4.~:
高钙血症:
甲旁亢;低钙血症:
甲旁低、D6
1.61mmol/L:
钙高磷低,磷高钙低5.血清磷测定0.97~四、血清铁及其代谢物测定/L。
/L,女性9~27μmol1.血清铁测定(serumiron)男性11~30μmol减低:
①铁缺乏:
如缺铁性贫血。
②慢性失血;③需铁增加增高:
①铁利用障碍;②铁释放增多;③铁蛋白增多;④摄入过多。
55%~15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血33%2.血清转铁蛋白饱和度(Tfs)测定:
:
Tfs<①缺铁或缺铁性贫血;②慢性感染性贫血。
增高:
①铁利用障碍;②血色病。
减低:
150ug/L
~15~200ug/L,女性123.血清铁蛋白(SF)测定:
男性缺乏减低:
①体内贮存铁减少:
缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。
②铁蛋白合成减少:
如VC增高:
①体内贮存铁释放增加;②铁蛋白合成增加;③贫血;④铁的吸收率增加。
酶学检查细目七
)测定:
急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。
1.淀粉酶(AMS见肝脏病检查)心肌损伤常用酶检测(AST、LDH2.:
①急性心肌梗死:
CK)AMI早期诊断;②心肌炎和肌肉疾病;③手术;④溶栓治疗。
1)血清肌酸激酶(。
对诊早期诊断的灵敏度高于CK,高度特异性,阳性检出率达100%2)CK-MB增高:
①CK-MB对AMIAMI有困难。
②其他心肌损伤如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性房颤等也可增高。
断发病较长时间的~15天恢复正常。
6h增高,10~24h达高峰,10~3)心肌肌钙蛋白T(cTnT):
AMI确定性标志物。
发病3
免疫学检查细目八一、感染免疫检测群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病,如感染性ASO)测定:
见于A1.抗链球菌溶血素“O”(心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。
80。
:
160;副伤寒甲、乙、丙均<1:
Widal肥达()反应:
直接凝集法:
伤寒“O”<1:
80,“H”<12.,80,考虑副伤寒甲;“O”>1:
,考虑伤寒;“O”>1:
80,副伤寒甲>1:
801601①“O”>:
80、“H”>1:
,考虑副伤寒丙。
,副伤寒丙>1:
801:
80,考虑副伤寒乙;“O”>1:
80副伤寒乙>“O”增高、“H”不高可能感染早期或其他沙门菌感染。
②“O”不高、“H”增高可能接种过疫苗或既往感染过;③二、肿瘤标志物检测胰腺癌。
诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物;②生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、1.血清甲胎蛋白(AFP)测定:
①CEACEA)测定:
测定有助于肿瘤的诊断及判断预后,无特异性。
2.癌胚抗原(的诊断及疗效观察。
)测定:
卵巢癌3.血清癌抗原125(CA125的辅助诊断。
PSA)测定:
用于前列腺癌4.血清前列腺特异抗原(的辅助诊断指标,监测病情变化和复发。
等CA19-9(CA19-9)测定:
胰腺癌、胆囊癌5.糖链抗原三、自身抗体检查1.类风湿因子(RF):
类风湿性关节炎病人,动态观察滴定度变化可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。
2.抗核抗体(ANA)测定、抗Sm抗体(SLE特有)、抗dsDNA抗体(阳性见于活动期):
SLE的诊断指标。
3.抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)测定:
阳性多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症。
4.抗甲状腺微粒体抗体(ATM)测定:
阳性见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤。
5.C反应蛋白(CRP)检测:
增高见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。
用于鉴别细菌性与非细菌性感染(细菌性感染明显增高,病毒正常);鉴别器质性与功能性疾病(器质性疾病有不同程度的增高);风湿热的动态观察(活动期明显增高,治疗好转后逐渐降至正常)。
细目九尿液检查
一、一般性状检查
7
100ml/24h者,为无尿或尿闭。
1.尿量:
超过2500ml/24h为多尿。
少于400ml/24h(17ml/h)为少尿;少于
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