脑梗塞病历模板.docx
- 文档编号:4461502
- 上传时间:2022-12-01
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:20.03KB
脑梗塞病历模板.docx
《脑梗塞病历模板.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑梗塞病历模板.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
脑梗塞病历模板
姓名:
*****
性别:
男
年龄:
55岁
民族:
汉族
住址:
****
婚姻:
已婚
出生日期:
1962.03
证件号码:
******
工作单位:
暂无
职业:
务农
详细地址:
*****
联系电话:
-
联系人:
*****
关系:
配偶
入院日期:
2017-03-13
病历完成日期:
2017-03-13
病史申诉者:
患者本人
可靠程度:
可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:
左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天
现病史:
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。
近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。
既往史:
平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:
生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。
婚姻史:
适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:
父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T:
36.7℃P:
68次/分R:
20次/分BP:
130/90mmHg
发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。
神经系统:
见专科检查。
专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。
嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。
颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。
实验室及特殊检查
腹部彩超示:
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:
窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:
脑梗塞
医师:
首次病程记录
2017-03-1311:
00
患者*****,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。
近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。
入院查体:
T:
36.7℃P:
68次/分R:
20次/分BP:
130/90mmHg。
神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清,无失语及构音异常,一般情况可,嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。
颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。
入院诊断:
脑梗塞。
诊断依据:
1:
病史提供2:
同上定性定位依据及专科检查3:
辅助检查:
腹部彩超示:
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:
窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见:
患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持治疗。
医师:
2017-03-1408:
20
今日查房,患者诉:
平卧位闭目时,头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在,伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
医师:
2017-03-1609:
30
今日查房,患者诉:
头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在,伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-1709:
00
今日查房,患者诉:
头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在,无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
今日给予复查:
GLU:
4.69mmol/L,CHO5.60mmol/L,TG1.49mmol/L;经颅多普勒:
所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常;今日治疗同前。
医师:
2017-03-1809:
30
今日查房,患者诉:
头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查体:
体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针,注射用头孢替氨粉针,今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-2009:
30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:
血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
患者要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师:
出院记录
姓名:
***** 入院日期:
2017-03-13
性别:
男出院日期:
2017-03-20
年龄:
55岁住院天数:
7天
入院情况:
患者*****,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。
近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。
辅助检查:
腹部彩超示:
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:
窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:
脑梗塞
诊疗经过:
患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持等综合治疗后,现患者病情明显好转,要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断:
脑梗塞
出院医嘱:
1.避风寒,慎起居;
2.注意休息,低盐低脂饮食;
3.定期复查,不适随诊。
医师:
姓名:
XX职业:
农民
年龄:
64岁住址:
XX乡XX村X组
性别:
女入院日期:
20XX年3月23日
民族:
汉族记录日期:
20XX年3月23日
籍贯:
XX乡XX村X组病史叙述者:
患者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
主诉:
头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
现病史:
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史:
高血压病史10余年,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。
个人史:
出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史:
19岁结婚,育有2子2女,家人体健。
家族史:
否认家族性遗传病史。
体格检查
体温:
36.5℃脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
140/90mmHg
一般状况:
发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体合作。
皮肤粘膜:
温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结:
全身浅淋巴结无肿大。
头部:
头型正常,头发花白,分布均匀,头部无疤痕。
眼:
眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。
耳:
无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻:
鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口:
唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。
颈部:
无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大。
胸部:
胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。
肺脏:
视:
呼吸运动两侧相等。
触:
两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:
呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:
呼吸音清,无病理性呼吸音。
心脏:
视:
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm
触:
心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上
叩:
心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听:
心率76次/分,心律整齐,无心包摩擦音.
桡动脉:
搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率76次/分。
周围血管征:
无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视:
腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。
触:
无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。
叩:
无移动性浊音,
听:
肠鸣音正常,闻及振水音。
肛门与直肠:
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器:
未查.
骨骼肌肉:
脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。
神经系统:
深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征(—),Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、血糖、血脂
初步诊断:
1、脑梗死后遗症
2、高血压一级(极高危险组)
医师签名:
首次病程记录
20XX年3月23日
患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民,主因“头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周”入院。
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查:
体温:
36.5℃脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
140/90mmHg发育正常,营养良好,神志清,自由体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。
颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。
胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。
初步诊断:
脑梗死后遗症
鉴别诊断:
短暂性脑缺血发作
诊断依据:
1.女性,64岁,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
2.查体:
右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。
3.辅助检查:
长子县人民医院CT提示:
(多发性脑梗塞)
治疗原则:
暂给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压。
医师:
20XX年3月24日
今日XX副主任医师查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
BP:
140/90mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞
医师:
20XX年3月26日
今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
BP:
140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞。
医师:
20XX年3月29日
今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
BP:
140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞。
医师:
20XX年3月31日
今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
BP:
140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师:
出院小结
20XX年3月31日
患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民,主因“头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周”入院。
入院诊断:
1、脑梗死后遗症2、高血压一级(极高危险组)。
入院后给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压等综合治疗,今日查房:
患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:
BP:
140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师:
仅供参考
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 梗塞 病历 模板