Head Injury Pathway头部外伤临床路径.docx
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HeadInjuryPathway头部外伤临床路径
HeadInjuryPathway头部外伤临床路径
AlexandraHospital亚历山大医院
(DEM&WARDPathway)急诊及病房路径
DRUGALLERGY药物过敏
PATIENT’SSTICKYLABEL病人标签
WARD/BEDNO病区/床号.:
_______________
InclusionCriteriaforHeadInjuryClinicalPathway头部外伤临床路径纳入标准
PatientadmittedwithprincipaldiagnosisofminorheadinjurywithGCSscoreof14andabove.
病人入院主要诊断为轻度头部外伤,GCS评分14分及以上。
Criteriaforadmission:
1.PatientwithGCS14-15
2.Historyoflossofconsciousness
3.Skullfracture,onX-rayclinically
4.Neurologicalsignsandsymptoms
5.Vomiting
6.Headache
入院标准:
1.GCS评分14-15
2.历史的意识丧失
3.颅骨骨折,临床X射线诊断,
4.神经系统症状和体征
5.呕吐
6.头痛
ExclusionCriteriaforHeadInjuryClinicalPathway头部外伤临床路径排除标准
1.Patientwithothersystemicinjuries病人有其他系统损伤
2.GCS<14
3.Difficultyinassessingpatientduetointoxication病人因中毒难以评估
GuidelinesforUse使用指南
1.WhentostartthePathway?
何时开始路径?
Canbestartedonanydayduringtheadmissionepisode可在住院的任何一天开始启用
2.HowtousethePathway?
2.如何使用路径?
ForDoctors针对医生
Tick&signallrequiredstandardorders(SNwillonlycarryoutordersasticked&signedby
doctors)
Enteradditionalordersinthespaceprovided,indicatedate&timeofentry
Writeyourname,MCRNo.andsignonthedailyPathway,aftercompletingtheorder(s).
在所有标准规程(医嘱)上打勾并签字,护士仅执行医生打勾并签字后的规程(医嘱)
在提供的空白处增加额外的医嘱,注明日期、时间
完成医嘱后,写下姓名、MCR号码并在每日路径上签字
ForNurses&OtherAlliedHealthcareProfessionals针对护士和其他辅助医疗人员
Carryoutordersasticked&signedbydoctor
ConsultDoctor/CaseManagerIn-chargeifthereisanyproblemwiththedocumentationofthe
Pathway.
Puta“√”intheifaction/interventionisdone
Puta“-”intheifnotapplicable
Putan“×”intheforactions/interventionsnotdone/achievedanddocumentthereason(s).
Passovertothenextshifttofollowupwiththecare/interventions
执行由医生打勾签字的医嘱
咨询医生/个案主管,如果有任何路径文件的问题
措施/干预工作执行完毕后打“√”
不适用则写“—”
没有执行的打“×”,并记录原因。
向下一班交班需要做的措施与干预。
ForallHealthCareProfessionals针对所有卫生保健人员
ReportonthePathwayduringinter-shifthandover/doctors’wardround
DiscussthefollowingwiththeMultidisciplinaryTeam:
i)Planofcareiv)Dischargeplans
ii)Criticaleventsv)ELOS
iii)Progressofthepatientvi)Patient/family’sneeds
在交接班和医生查房时报告路径(的情况)
与多学科团队讨论:
1.护理计划
2.重要事件
3.病人的进展
4.出院计划
5.ELOS
6.病人/家庭需要
3.WhattodoifpatientistakenoffthePathway?
如果病人要退出路径,怎么做?
ExitfromthePathwaycompletelyandreverttotheusualdocumentation
Documentthereason(s)forexitingfromthePathway
ContinuetomonitorkeyindicatorsasstatedinthePathway
CompletetheVarianceRecordForm
从路径退出,恢复常规记录
记录退出路径的原因
继续监测路径规定的关键指标
填写变异记录表
Note:
i)ThisPathwayservesasaguideandcommunicationtoolforhealthcareprofessionalstocoordinate
patientcare.
ii)Itisnotintendedorconstruedasthestandardofmedicalcare.
iii)Itmaybemodifiedtomeetindividualpatient’sneeds.
注意
1.此路径可作为医疗专业人员的指导与交流工具,以统筹病人的管理。
2.此路径并非医疗护理的标准。
3.此路径可修改,以适应病人的个性化需求。
AffixPatient’sStickyLabelHere
此处粘贴病人标签
ClinicalPathwayforMinorHeadInjury轻度头部损伤临床路径
Date日期:
________________
(AdmissionDay入院日期)
EmergencyDepartment急诊室
Unit单位
Ward病区
Bed床号
Class级别
StandardOrder标准医嘱
(√inthe□ifdone/order)
执行后或开医嘱则在□中打√
NursingIntervention护理处置
(√inthe□ifdone,Xifnotdone,-ifnotapplicable)
执行后在□中打√,未执行打×,不适用写--
□CTHeadifanyofthefollowing:
GCS<15at2hrsormoreafterinjury
Suspectedopenordepressedskullfracture
Anysignofbasalskullfracture
Twoormoreepisodeofvomiting
Age,65yearsorolder
Morethan30minsofamnesiapriortoinjury
Severemechanismofinjury:
RTA
Fallfrommorethan1m
Fallfrom5ormorestairs
□Lookforassociatedcervicalspineinjury
□如果有以下情况,做头部CT:
伤后2小时或以上GCS评分<15
怀疑开放性或凹陷性颅骨骨折
颅底骨折的任何迹象
呕吐两次以上
年龄65岁以上
受伤之前30分钟失忆
严重的损伤:
道路交通事故
跌落1米以上
跌落5级以上楼梯
□检查是否有颈椎损伤
□MonitorGCSevery30mins.InformdoctorifGCS<14
每30分钟测GCS,GCS<14时通知医生
□Applycervicalcollarifsuspectedneckinjury
怀疑颈椎损伤时,放置颈托
Ifadmitted:
如果入院
□Instructandobservenilbymouth指导并监测禁食
Ifdischarged如果出院
□Giveheadinjuryadvice给与头部损伤宣教
SignatureofDoctor:
医生签字________
NameofDoctor:
医生名字__________
MCRNo:
________________________
Time:
时间____________________
Shift班次
NameandSignatureofStaffNurse护士签名
AdditionalOrders添加医嘱
(IndicateDateandTime)注明日期和时间
MultidisciplinaryTeamNotes
多学科团队记录
AdditionalOrders添加医嘱
(IndicateDateandTime)注明日期和时间
MultidisciplinaryTeamNotes
多学科团队记录
AffixPatient’sStickyLabelHere
ClinicalPathwayforMinorHeadInjury(DRG052)轻度头部损伤临床路径
Date:
________________(AdmissionDay入院日)
Unit
Ward
Bed
Class
StandardOrder
(√inthe□ifdone/order)
NursingIntervention
(√inthe□ifdone,Xifnotdone,-ifnotapplicable)
□Patientclerkedbydoctorwithin1hour
医生在1小时内处理病人
□Carefulassessmentforcauseoffallandhomecircumstances,particularlyintheelderly
仔细检查跌倒原因和家庭环境,特别是老人
□FBCandRenalPanel(>65yrsoldifindicated)
血常规、肾功能(65岁以上老人需要时)
□Toiletandsutureifrequired
清创、缝合(需要时)
□Nilbymouthtillreview
禁食直至再次评估后
□Intravenoustherapy(Ifnecessary)
静脉输液(需要时)
□Hourlyheadchartx12hours
每小时头部记录单x12小时
Doctorinformedat________hrs.
通知医生时间:
ClerkedbyDr________at__________
处理医生:
时间:
HourlyparametersincludingCLC,inform
doctorifGCS<14
每小时生命体征包括意识,GCS<14时通知医生
Painassessmentandmanagement
疼痛评估、处理
Fallpreventioninterventions–referto
Checklist
跌倒预防措施—按检查单
HeadInjuryadvice,referPFErecord
头部损伤宣教,根据宣教记录
Cervicalcollar(ifevidenceofneckinjury)
颈托(如果有颈部损伤的迹象)
DischargePlanning出院计划
Initiatedischargeplanning
启动出院计划
InformrelativesofELOS(2days)
通知家属
□
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□
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□
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□
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SignatureofDoctor:
________________
NameofDoctor:
__________________
MCRNo:
________________________
Time:
_________________________
Shift
NameandSignatureofStaffNurse
AdditionalOrders添加医嘱
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
多学科团队记录
AdditionalOrders
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
AffixPatient’sStickyLabelHere
ClinicalPathwayforHeadInjury
Date:
________________(Day1第1天)
Unit
Ward
Bed
Class
StandardOrder
(√inthe□ifdone/order)
NursingIntervention
(√inthe□ifdone,Xifnotdone,-ifnotapplicable)
□Assessfitnessfordischarge评估是否能出院
□Yes是□No否
Dischargecriteria出院标准
1.Vitalsignsstablefor24hours
2.NoCSFleak
3.Patientisabletotoleratedietwithnovomiting
4.Patient/carerabletoprovidesafecareoutsidehospital
1.生命体征稳定24小时
2.无脑脊液漏
3.病人能耐受饮食没有呕吐
4.患者在院外能够获得安全的照顾
□TCUGeneralSurgery____weeks
□普外科复诊周后
□SendX-raysandCTscanfilmsforreporting
□X-光片、CT片报告
6hourlyparametersincludingCLC
每6小时监测生命体征、意识
Painassessmentandmanagement
疼痛评估和处理
Fallpreventioninterventions–referto
Checklist
跌倒防护-按照检查单
Changewounddressingifnecessary
换药必要时
Encourageambulation
鼓励步行
Patienteducation,referPFErecord
病人教育,根据宣教单
DischargePlanning
出院计划
Finalisedischargeplan
完成出院计划
Dischargeadvicegiven
给予出院建议
□
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SignatureofDoctor:
________________
NameofDoctor:
__________________
MCRNo:
________________________
Time:
_________________________
Shift
NameandSignatureofStaffNurse
AdditionalOrders
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
AdditionalOrders
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
AffixPatient’sStickyLabelHere
ClinicalPathwayforHeadInjury头部损伤临床路径
Date:
________________(Day2第2天)
DelayedDischarge
Unit
Ward
Bed
Class
StandardOrder
(√inthe□ifdone/order)
NursingIntervention
(√inthe□ifdone,Xifnotdone,-ifnotapplicable)
□Assessfitnessfordischarge评估能否出院
□Yes是□No否
Dischargecriteria出院标准
1.Vitalsignsstablefor24hours
2.NoCSFleak
3.Patientisabletotoleratedietwithnovomiting
4.Patient/carerabletoprovidesafecareoutsidehospital
1.生命体征稳定24小时
2.无脑脊液漏
3.病人能耐受饮食没有呕吐
4.患者在院外能够获得安全的照顾
□TCUGeneralSurgery____weeks
□普外科复诊周后
□SendX-raysandCTscanfilmsforreporting
□X-光片、CT片报告
6hourlyparametersincludingCLC
每6小时监测生命体征、意识
Painassessmentandmanagement
疼痛评估和处理
Fallpreventioninterventions–referto
Checklist
跌倒防护-按照检查单
Changewounddressingifnecessary
换药必要时
Encourageambulation
鼓励步行
Patienteducation,referPFErecord
病人教育,根据宣教单
DischargePlanning
出院计划
Finalisedischargeplan
完成出院计划
□
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SignatureofDoctor:
________________
NameofDoctor:
__________________
MCRNo:
________________________
Time:
_________________________
Shift
NameandSignatureofStaffNurse
AdditionalOrders
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
AdditionalOrders
(IndicateDateandTime)
MultidisciplinaryTeamNotes
AffixPatient’sStickyLabelHere
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- 关 键 词:
- Head Injury Pathway头部外伤临床路径 Pathway 头部 外伤 临床 路径