内镜中心核心工作规章规章制度.docx
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内镜中心核心工作规章规章制度
一、内镜中心中心工作制度
(二)内镜中心检查预定制度
1、各样内镜检查一定由经管医生按适应证及禁忌症选择病例,填写
申请单送到内镜科,由内镜科办公室护士,依据当时实质状况,预定
检查治疗日期,并进行预定登记,办理交费手续。
2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目,如填写不详,可
退回作增补填写或从头填写,保证申请单的质量切合三级甲等医院的
标准。
3、申请医生选择病例不妥,不切适合应证或病人有禁忌症,办公室
护士应讲明原由退回申请单,不予预定。
4、惯例检查预定时间门诊病人一般不超出一周,住院病人不超出三
天,若有特除状况应与内镜科办公室护士联系。
5、急诊或特别病例,申请医生可直接与内镜科办公室护士联系办理。
6、申请单预定后,未按规定日期来检查者,该申请单按作废办理,
若还需检查应从头申请(无特别原由不赐予退款)。
7、门诊病人应详细填写家庭地址及联系电话,以便有特别状况实时
联系。
(三)内镜中心候诊室工作制度
1、候诊室为各样内镜检查治疗前病员等侯场所,应保持洁净、齐整,
寂静。
2、候诊病员应遵从医务人员的安排,按次序就座,不得高声喧杂。
3、不得抽烟及各处走动,应爱惜公共财物,有问题可随时与工作人员
联系。
工作人员应注意文明用,语热忱招待候诊病员,依据实质状况
安排检查治疗序次,原则应依照:
(1)军人老干部优先;
(2)重症优先;
(3)超出70岁老人优先;按先来后到的次序安排。
4、急诊病人,可由经管医生与内镜科办公室护士联系,不需候诊,
可直接进入内镜科检查治疗。
5、按期对候诊室进行卫生洁净。
候诊人员应弘扬文明精神,保持室内
卫生洁净,不得随处乱扔杂物,为候诊人员创建优秀的候诊环境。
(四)内镜中心复苏室工作制度
1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏、无痛内镜检查治疗术后及年大概
弱重症病人歇息过渡场所,故应保持室内齐整洁净寂静有序。
2、进入复苏室的全部人员应遵从复苏室护士的安排,一致室内摆设,
室内物件、床位摆放齐整,固定地点,未经科主任赞同,不得任意搬
动。
3、每天准时进行卫生打扫,保持室内整齐。
4、工作人员进入室内,一定穿工作服,着装齐整,不得在室内抽烟。
5、医护人员应有高度的工作责任感,文明服务、态度平和、热忱接
待每位病员,耐心周祥为病员服务和解答病员提出的问题。
6、进入室内的病员及陪护应遵从医护人员的管理,按指定地址歇息,
遵从治疗和护理,爱惜公共财物,不得任意走动和进入护理站内翻阅
各样记录。
7、增强营具、被服、药品的管理,成立帐目,专人保留,按期盘点,
在复苏室工作结束后应向接班人员详细接班。
(六)内镜中心冲洗消毒隔绝制度
1、内镜室内要合理分区:
应分为洁净区、检查区、冲洗消毒区等;
不一样部位内镜诊断应分室进行,不一样部位内镜的冲洗与消毒设备应分
开并分室进行。
2、使用合格消毒液与消毒器材,并应按规范使用、检测与登记。
3、严格恪守内镜及附件的冲洗消毒与灭菌原则。
对穿破粘膜的内镜
附件如活检钳等须灭菌;对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。
4、严格按内镜及附件的冲洗消毒步骤、方法及重点进行。
如当天工
作前对要使用的内镜再次消毒;每检诊一位病人要按规范(擦抹、水
洗、酶洗、冲洗、消毒、冲刷、干燥)程序冲洗消毒。
当天不再持续
使用的内镜行终末消毒。
内镜附件如活检钳等在按规范冲洗、干燥的
基础上行灭菌办理。
5、规范冲洗、消毒及使用内镜诊断有关用品:
治疗单、检查床单、
枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜灌水瓶及用水、注射器及注射用水、
冲洗纱布、吸引瓶与吸引管、冲洗槽、酶洗槽、冲刷槽、内镜储存柜。
6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防备。
(七)内镜中心内镜的冲洗与消毒规程
每次镜检结束后立刻用湿纱布擦去表面污物,并频频送气送水
(10秒以上),而后取下内镜送冲洗消毒室冲洗与消毒。
冲洗消毒的步骤、方法及重点:
1、水洗:
用槽式流水冲刷、一次性纱布擦洗镜身、操作部;用洁净
毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道;用吸引器及全管
道浇灌器频频抽吸。
内镜附件用后先放入清水中,用小刷洗刷钳瓣内
面和关节处,洗后擦干。
2、酶洗:
将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡(多
酶洗液的配置及浸泡时间见说明书),用注射器抽吸100ml酶洗液冲
洗送气送水管道;用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。
3、冲洗:
将酶洗后的内镜用水枪或注射器完全冲刷各管道及镜身外
表以去除残留的多酶洗液及污物,而后用50ml注射器冲干各管道水
分,免得稀消毒剂。
4、消毒:
一般病人用酸化水浸泡10分钟以上(泡前内镜要擦干水分、
各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部一定用清水擦抹后
再用75%乙醇消毒)即可;结核杆菌等特别感得病人使用后的内镜要
浸泡45分钟以上。
当天不再使用的内镜应延伸消毒时间至30分钟。
附件的消毒:
活检钳等要一用一灭菌(压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡
10小时以上);弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌;非一次性口圈、灌水瓶、连结收可用高水平无腐化化学消毒剂消毒,消毒后无菌水冲刷干燥备用;灌水瓶用水为无菌水,每天改换。
灭菌后的物件按无菌物件储藏。
5、冲刷与干燥:
内镜从消毒槽拿出前,冲洗消毒人员改换手套,用
注射器向各管道注入空气以去除消毒液;而后将内镜放于冲刷槽,反
复用流水冲刷与抽吸;再用纱布擦干内镜表面,抽干各管道水分,取
下冲洗时用的各样专用管道及按扭,换上诊断用的各样按扭及附件即
可用于下一病人。
6、储藏:
每天诊断结束后行终末消毒(酸化水浸泡30分钟),最后
用75%的酒精对内镜各管道进行冲刷、干燥,存贮专用干净柜内(悬挂、稳定);镜柜每周消毒一次。
7、其余:
吸引瓶及吸引管冲洗后,用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒
30分钟,洗刷干净,干燥备用;冲洗槽、酶洗槽充足洗刷后,用500ml/L
含氯消毒剂擦抹。
每天工作前,一定对当天使用的内镜再次消毒(酸
化水浸泡20分钟以上)。
方可用于病人检查。
(八)内镜中心内镜消毒灭菌成效监测及登记制度
1、内镜室要做好内镜冲洗消毒的登记工作,登记内容包含病人姓名、
使用内镜型号、冲洗时间、消毒时间、冲洗人等事项。
2、消毒剂试试一定每天准时监测并做好记录。
保证消毒成效。
3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。
消毒后的
内镜合格标准为细菌总数(20cfu/件,不可以检出致病菌;灭菌后的内
镜合格标准为无菌)。
4、监测方法:
(1)采样方法:
监测采样部位为内镜的内腔面。
用无
菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液,从待检内镜活检口注入,
用15ml无菌试管从活检出口采集,实时送检,2小时内检测。
(2)菌落计数:
方法略。
(九)内镜中心洗消室工作管理制度
1、洗消室为内镜科所实用后内镜及附件冲洗消毒的场所,故应有专
人管理。
2、工作人员入室内应衣帽齐整,遵从洗消室工作人员的管理。
3、严格划分无菌区与污染区,洁净物件和污染物件。
4、洁净消毒后的内镜和附件应按规定地址固定搁置,不得和无洁净
消毒物件混放。
5、进入洗消室的物件,带入人员和洗消人员应共同盘点登记后,有
洗消室工作人员按品种分类到指定地址进行冲洗消毒办理。
如肠镜绝
对不一样意和胃镜在同一地点冲洗、消毒。
HAA阳性镜和阴性镜应分槽
冲洗、消毒。
6、全部内镜依照二冲洗一消毒一冲刷的原则,即冲洗、消毒再冲刷,
而后用注射用水冲刷后才能出室。
全部附件应依照二冲洗二消毒的原
则,即冲洗化学试剂浸泡消毒再冲洗吸干,入包装袋再进行环氧乙烷
气体消毒后,才能出室应用。
7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感,对全部物件都要进行认
真的冲洗消毒并检修。
全部出室物件都保证可用状态,为保证各样
内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供给保障工作。
8、全部消毒物件按期进行检测,气体消毒附件应做枯草杆菌培育,
保证附件无菌,以防交错感染,对检测结果应进行登记。
9、全部出室附件应进行登记。
(十)内镜中心ERCP治疗室工作管理制度
1、本室为ERCP检查治疗场所,闲杂人员不得任意游走进出、家眷不
得入内。
2、进入ERCP室观光学习,深造人员需经医教部赞同、科主任赞同后
进入,应遵从巡回护士的管理,不得任意游走进出。
3、凡进入ERC治疗室的工作人员一定按规定着装,做好防备举措。
4、室内应保持肃穆和整齐,不任意乱扔杂物,各物件按规定地址放
置,不高声谈笑,禁止抽烟。
5、一致室内物件,各样仪器应有专人管理,室内名贵仪器物件未经科
主任赞同,不得任意挪动。
成立仪器物件使用登记,并按期进行盘点,
实时增补。
6、参加ERCP检查治疗的医护人员,应保持思想高度集中,弘扬团结
协作精神,严格执行各项操作惯例,共同圆满达成此项工作。
7、深造人员应遵从带教教员安排序次进行操作,不得自行其事。
带
教教员应热忱耐心解答深造人员所提出的问题。
8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒,每周应完全清
扫一次,每个月作细菌培育一次,并做好登记发现问题实时查找原由,
并提出改良举措。
9、达成当天工作后,工作人员应付各部位进行检查,如各样机器应
处于封闭状态,门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防备工作后
走开。
(十一)内镜中心内镜诊断室工作管理制度
1、本室为胃镜、结肠镜、支气管镜、超声内镜检查治疗室,闲杂人
员勿入内。
凡进入的实习、深造、观光人员应遵从本院工作人员的安
排,应保持寂静,不一样意乱扔杂物,禁止抽烟。
2、工作人员入室应衣帽整齐、正直,操作时应戴手套。
3、室内应保持齐整、洁净,每天上班下班惯例拖地两次,脏乱时应
随时整理,各样物件应搁置有序,各柜内物件每周应按期进行整理,
每天按期紫外线空气消毒30分钟,消毒后进行时间登记。
4、室内仪器设备应专人管理,成立仪器物件登记本,实时对各样仪
器设备进行维修整理增补,保持室内物件齐整有序。
5、工作人员热忱招待每位病员,注意文明用语,检查前应做解说工
作,排除患者紧张情绪,保证检查治疗顺利进行,检查后应详细交待
术后注意事项。
6、进行操作时须思想集中,严肃认真,严格执行操作规程,对疑难
问题须请上司医生共同进行检查,以便做出正确诊断及相应办理。
7、用过的物件器材实时送洗消室,进行冲洗消毒办理。
8、每个月尾作空气培育一次,以便监测登记。
9、每天工作结束,须对各部位进行安全检查(如水、电、机器,各柜
上锁等),保证无误后方可离开。
10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超出消毒限期者,发
现后实时拿出再消毒。
(十二)内镜中心仪器设备保护保养制度
1、内镜中心计算机网络为储藏内镜资料专用,不得使用其余应用软
件,以防病毒感染,保障网络安全。
2、内镜中心须有专人管理网络,上岗前须经培训。
3、内镜资料入库前,须保证其各项信息的正确性。
4、当资料录入错误时,应实时报告,请专人改正。
5、全部仪器一定造册登记,使用后认真保养,未使用仪器每礼拜必
须检查保养一次。
6、仪器使用一定按操作规程,若有违犯,中心主任有权随时停止使
用。
7、各样仪器进出、维修及报废一定做好登记,内容包含日期、型号、
维修原由及署名等,以保证检查、治疗顺利进行。
8、中心全部仪器、物件未经赞同深造医师一律禁止动用。
9、深造医师所带仪器、器材,进出都一定由中心护士长或护士查收
盘点。
10、仪器破坏后,一定实时向科主任报告,不得隐瞒,不然按相应政
策赐予严肃办理。
(十三)内镜中心感染管理制度
1、设准备区、诊查区、清洗区、消毒区。
2、保持室内洁净,每天操作时翻开空气消毒机,每个月冲洗空气消毒
机滤网一次,每个月空气进行生物学监测一次。
3、内镜室的工作人员须经过预防医院感染有关知识的培训,包含内
窥镜的洁净、消毒、灭菌。
4、各样内镜检查完成按惯例冲洗、酶洗、冲洗、消毒、无菌水冲刷、
吹干,储藏于无菌柜内。
5、操作和冲洗内镜应戴手套,防备眼镜,防水衣等,工作人员应接
种乙肝疫苗。
6、工作人员手、治疗车、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。
7、冲洗消毒程序:
床边初步冲洗→放水槽中冲洗→测漏→酶洗→清
水冲洗→酸化水浸泡(浸泡时间按规范要求)→无菌水冲刷→抽吸镜
内无菌液方可用于下一个检查者。
8、内镜消毒用酸化水浸泡。
浸泡时间:
①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡许多于10分钟;②支气
管镜浸泡许多于20分钟;③结核杆菌、其余分枝杆菌等特别感染患者使用后的内镜浸泡许多于45分钟。
9、酸化水浸泡溶液每人一改换,每人监测PH值、氧化复原电位和有效氯浓度并记录,如浓度不达标,随时改换。
每个月进行生物学监测一
次。
10、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。
灭菌后的附件每个月行
生物学监测一次。
11、内镜中心认真展开临床质量控制工作,将检查结果与临床手术病
理进行对照剖析,进行诊断切合率、误诊率、漏诊率的综合评论,以
利质量的进一步提高。
附:
内镜中心医院感染管理
内镜中心的医院感染管理应达到以下要求:
1、设检查区、清洗消毒区、洁净区。
2、保持室内洁净,操作结束后严格进行消毒办理。
3、内镜中心工作人员一定经过预防医院感染有关知识的培训,包含
内镜的洁净、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保留、个人
防备举措等。
4、进入人体无菌组织或器官的内镜一定灭菌。
活检钳应灭菌办理或
使用一次性活检钳。
进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HbsAg)过筛检查,必需
时进行抗HBV、抗HIV过筛检查。
5、HbsAg阳性者、己知特别感染患者或非特异结肠炎患者等,应使
用专用内镜或安排在每天检查的最后。
6、用后的内镜及附件应立刻去污染、洁净、除去管道中的血液、粘
液及活检孔和抽吸孔内的残留组织,洗净的内镜应沥干水份后再进行
消毒。
7、内镜的消毒须使用高效消毒剂,如酸化水或2%戊二醛消毒浸泡
30分钟,消毒后用水充足冲刷。
内镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或
2%戊二醛浸泡10小时,详细方法见《医院消毒技术规范》。
8、HbsAg阳性病人和其余特别感得病人用过的内镜应先消毒。
9、肿瘤病人用过的内镜应先惯例冲洗、消毒,再用毛刷洗刷,酒精
消毒。
10、消毒后的内镜,储藏前先干燥办理,再悬挂保留于无菌柜内。
11、操作和冲洗内镜时应穿防浸透工作外套,戴橡胶手套,有条件的
医院可装备防备镜和面罩,工作人员应接种乙肝疫苗。
12、每天监测使用中消毒剂的有效浓度,记录保留,低于有效浓度立
即改换。
(十四)内镜中心医生职责
1、在科主任的领导下,达成内镜室平常的诊断、治疗及所分派的其
它工作;
2、与护士一同,组织实行有关内镜室的管理规定与制度;
3、负责对下级医生和深造医生的指导与带教;
4、负责内镜检查与治疗的质量控制;严格执行诊断的各项规程、规
章;
5、拟订切合实质的培训计划及业务学习计划,不停提高自己的业务
水平;
6、交待有关的医疗建议,解答患者咨询;
7、亲密联系临床,增强信息反应,做好内镜诊断与临床、手术、病
理的追踪随访。
8、珍爱仪器,正确使用仪器,落实仪器的保养与保护。
(十五)内镜中心护士工作制度
一、职责
在科室主任的领导下辅助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、
术中配合、术后的冲洗消毒、消毒灭菌成效监测、资料登记等工作。
二、要求
1、提早准备好医生检诊所需用品,如弯盘、口圈、干纱布、酒
精纱布、注射用水、活检钳等;分配、检测消毒液浓度,保证达到消
毒要求。
2、正确连结电路,规范冲洗消毒内镜,安装内镜,开机备用。
3、接检查申请单时,核对病人姓名、检查或治疗目的;认识患
者能否做好了术前准备;初步认识其有无禁忌症;依据诊断目的备好
所用器材,若为内镜治疗病人应准备好相应器材,如息肉摘除须准备
骗局器、高频电等;做好意理护理,除去病人紧张情绪。
4、辅助病人摆好体位,胃镜一般采纳左边卧位,两腿自然曲折,
取下假牙妥当保留。
进镜时嘱病人浑身放松,插入后若有恶心,嘱其
做深呼吸。
肠镜一般采纳左边紧屈大腿侧卧位进镜,必需时变换体位。
5、术中既要辅助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工
作;又要注意患者的不良,胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸;
肠镜检查时要特别注意心血管不良反响。
6、达成一例检查或治疗后,按次序封闭主机→冷光源,分别连
接器与灌水瓶、吸引管,取下内镜,按“内镜冲洗,消毒规范2004”
进行冲洗、消毒与登记,以备下一病人检查。
7、达成全天检查治疗后按次序封闭主机→电视显示屏→冷光源
→吸引器;分别连结器与灌水瓶、吸引管,取下内镜按“内镜冲洗、
消毒规范”进行终末冲洗、消毒;并将各样器材物件归位整理,内镜
要安妥悬挂储藏于专用内镜柜内;内镜柜每周消毒一次。
8、诊断结束后,整理申请单和报告单,按要求登记检查结果及
统计有关报表(如日、月、季、年工作量等)。
(十六)内镜中心护士每天工作流程
1、着装齐整,持牌上岗,上班要提早相当时间做好检查前的有关准
备如仪器的准备,一次性用品及冲洗消毒等准备。
2、按次序安排患者检查,接患者申请单时,先要咨询患者能否做好
了术前准备如胃镜的空肚或肠镜检查的清肠能否愿用术前药物如胃
镜胶等;并做好签订患者知情赞同书等相应准备。
3、辅助病人摆好体位,宽衣解带,胃镜时取左边卧位躺于诊查床上,
头部与户成一水平线,头下垫一治疗巾,嘴对弯盘,下肢屈曲,张嘴
咬住牙垫,做深呼吸的动作。
肠镜时按相应的体位及有关配合。
4、术中辅助医师插镜,取活检、息肉摘除及各样内镜治疗;随时注
意观察患者状况,发现异样实时报告,辅助医师办理病人。
5、达成一例检查或治疗后按次序封闭主机→冷光源,分别连结器与
灌水瓶、吸引管,取下内镜,按“内镜冲洗,消毒规范2004”进行
冲洗、消毒。
6、采集病理标本并实时送检。
7、达成全天检查治疗后按次序封闭主机→电视显示屏→冷光源→吸
引器;分别连结器与灌水瓶、吸引管,取下内镜按“内镜冲洗、消毒
规范”进行终末冲洗、消毒。
8、把消毒好的内镜安妥的悬挂放在储镜柜内,整理用物,关水闸。
储镜柜应每周消毒一次。
9、封闭电脑、打印机、显示屏,切断电源、开紫外线消毒内镜室1
小时、门窗安全上锁。
10、相应资料的登记归档。
(十七)内镜中心安全值班制度
1、内镜中心拥有仪器多、管道多、线路多等特色,所以一定建立夜
间安全值班制度。
2、巡视水电、仪器、管道、门窗等的安全状况并做好登记。
3、认真执行交接班制度,内容包含仪器、药品及水电安全等状况,
并做好登记。
4、负责夜间急诊内镜的出诊工作。
(十八)库房管理制度
1、内镜中心的库房为保留内镜科全部备用物件和仪器的重要场所,
故应有专人负责管理,其余未经科主任及库房管理人员赞同者不得随
便入内。
2、库房内保持洁净无尘。
相对湿度不大于65%,温度应较恒定,无
有害气体,各样物件防备受潮霉变。
3、库房内物件应搁置有序,以方便拿取,各样物件要妥当保留,注意
防火、防盗等。
4、成立入库物件登记和出库物件登记,以保证物件数目的正确无误,
每个月尾应进行完全盘点,并进行登记。
5、全部仪器进库时除做好入库登记外,还需按规定赐予洁净防霉。
6、库房内物件未经科主任赞同,库房管理人员不得借它科及携出外
院使用,所借物件一定有借还登记手续。
7、库房管理人员一定有高度的工作责任感,严格认真管理好库房内
全部物件,要有安全意识,库房内钥匙不得随意借予别人。
(十九)深造生管理制度
到我科全部深造人员,为了保证学习质量,准时圆满达成深造任
务,应恪守以下规定:
1、深造生报到后应遵从科主任及带教老师的安排,恪守本院及科室
的各项规章制度,按规定参加院及科室安排的各项活动,爱惜工作设
施,不得在工作区内抽烟。
2、深造生报到后直接进入病房工作,二周内不得从事内镜操作工作,
第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。
3、深造医生应遵从内镜科安排进行各样操作,如胃镜、肠镜、ERCP
等。
4、病房工作应严格执行,如我院医疗惯例、处方制度及交接班制度
等,发现问题实时办理,办理不了的实时向上司医生报告。
增强医疗
文书的查核,严格病程记录制度。
5、严格请销假制度,为了保证工作的连续性,高质量的达成深造计
划,一般状况不一样意请事假,特别状况积累不得超出3天,特别状况
告假准假后须补足深造日,不得提早出病房及提早结业,未达成4个
月深造的医生不发结业证书。
6、为了提高回单位的独立工作能力,报到后第二周开始冲洗消毒和
器材保养工作。
7、培训手册记录应认真完好填写。
8、为了增强教课工作,周一下午为读片刻间,
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