抗震颤麻痹药的合理应用.docx
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抗震颤麻痹药的合理应用
抗震颤麻痹药的合理应用
一、概述与分类
震颤麻痹又称帕金森病,是一类慢性进行性中枢神经系统变性疾病,主要表现以震颤、肌强直、运动减少和体位不正常为特征。
同时伴有人格改变、智能障碍及精神异常。
本病的病变部位在黑质和纹状体,发病机制为黑质多巴胺能神经元丧失,多巴胺含量明显降低,约为正常人的1/10,导致纹状体内乙酰胆碱-多巴胺两种神经递质失去平衡而发病。
由于老年血管硬化、脑肿瘤、脑外伤、脑炎后遗症、慢性锰中毒、一氧化碳中毒和服用抗精神病药等所引起的帕金森综合征,在临床上较为常见,其治疗药物与震颤麻痹亦相同。
抗震颤麻痹药分类如下:
(一)抗胆碱类
常用的药物有苯海索、甲磺酸苯扎托品、丙环定、东莨菪碱等。
(二)多巴胺类
1.多巴胺替代药物如美多巴、息宁;
2.多巴胺受体激动剂如溴隐亭、阿朴吗啡等;
3.促进多巴胺释放剂如金刚烷胺;
4.抑制多巴胺分解的药物如司来吉兰、托卡朋等。
二、作用机制
锥体外系正常生理的平衡由两个调节机制管理,一个以多巴胺能神经元为主,可能也包括5-羟色胺能神经元在内,对锥体外系起着抑制作用;另一个以胆碱能神经元为主,可能也包括组胺能神经元,对锥体外系起着兴奋作用。
这两种神经元功能像交感和副交感神经那样,是一对矛盾,共同调节锥体外系的平衡。
震颤麻痹的患者,由于大脑黑质纹状体内多巴胺神经元变性,神经递质多巴胺减少,而使抑制功能明显减弱,结果胆碱能神经元明显占优势,由此引起锥体外系症状。
抗胆碱类药物主要抑制中枢纹状体内乙酰胆碱系统的兴奋功能,使多巴胺与乙酰胆碱的消长趋于平衡,从而缓解症状。
本类药物对缓解震颤和强直的作用较好,而对运动减少的作用微弱。
多巴胺类药物通过增加脑内多巴胺浓度(左旋多巴)、促进多巴胺释放(金刚烷胺)、激动多巴胺受体(溴隐亭等)以及抑制多巴胺分解代谢等多重环节来增加多巴胺含量、增强多巴胺作用,重新建立多巴胺乙酰胆碱平衡。
三、用药原则
凡出现锥体外系症状时,均应增加脑内多巴胺以改善病情。
由于多巴胺不能通过血—脑脊液屏障且有外周血管活性,故应用能进人中枢神经的多巴胺前体物左旋多巴等,以提高多巴胺能神经元的作用,或者应用抗胆碱药,以抑制胆碱能神经元的相对兴奋。
有时两者合用,更可增强疗效。
左旋多巴对其它原因引起的帕金森综合征也有效,但对抗精神病药引起的锥体外系症状则效果甚微或无效,这是由于抗精神病药对多巴胺受体阻滞之故。
所以此时不给予左旋多巴,并且左旋多巴还可能加剧精神症状。
为了使左旋多巴不致在外周因脱羧酶的影响下变成多巴胺,因而可同时应用外周脱羧酶抑制剂如卡比多巴等多巴胺增效剂,以增加左旋多巴的作用。
治疗应从小剂量开始,逐渐递增,获得最佳疗效后再将剂量减少15%-20%作为长期治疗的维持剂量。
维持治疗中若发生症状波动,可根据症状和副作用调整服药次数和激将,或采取联合用药。
长期服用抗震颤麻痹药物,突然停药会导致症状加重,故除发生心肌梗死或出现精神错乱等严重并发症必须停药外,应逐渐减量或改换另一种药物替代。
四、注意事项
抗震颤麻痹药往往应用时间较长,应注意出现的不良反应。
临床用药应根据病情及个人差异,以最小剂量取得最佳疗效。
当发生疗效减退、运动波动时,应尽早采取联合用药。
(一)左旋多巴
1.凡患有闭角型青光眼、心律失常、体位性低血压、消化性溃疡、精神病、惊厥发作者、肝肾功能不良者、孕妇等都应禁用。
2.消化道不良反应治疗初期约有80%的或者出现恶心、呕吐、食欲减退。
继续应用大部分患者可逐渐适应,但偶有胃溃疡出血或穿孔的报道。
可出现短暂性转氨酶升高。
3.心血管方面不良反应约有30%的患者出现轻度体位性低血压,少数可有头晕,甚至晕倒。
个别患者可发生心律失常。
继续应用反应可减轻。
4.不自主的运动长期用药可出现咬牙、张口、伸舌、头颈部扭动等。
也有出现上、下肢或躯体的不自主运动,常出现在用药后2-3小时。
减低剂量可使反应消失。
5.精神障碍长期应用可出现失眠、焦虑、幻觉、妄想、情绪异常等表现,停药后可消失,故精神病患者应禁用。
6.开关现象一种症状波动现象,“开”的时相震颤麻痹症状减轻,伴有多动,“关”的时相症状加重。
“开关”现象与用药剂量无关,可能与受体敏感度有关。
一旦产生,应对左旋多巴类药减少用量或停用7—10天,使受体恢复敏感性后,再从小剂量开始服用。
亦可改用抗胆碱药或多巴胺受体激动剂。
7.剂末恶化现象每次服药后药效时间缩短,在下一次服药前1-2小时症状恶化,服药后又好转。
例女口清晨常出现症状加重。
剂末恶化现象可能与血浆左旋多巴药代动力学改变有关,应将每日剂量分成多次小量服用。
8.需要进行全身性麻醉的择期手术病人,手术前2-3天应停用左旋多巴,待恢复治疗后,逐渐增量到手术前水平。
正在使用左旋多巴的病人,避免使用环丙烷或氟烷麻醉。
(二)金刚烷胺
不良反应主要为头晕、失眠、抑郁、小腿及脚踝浮肿、下肢网状青斑。
本品偶可引起惊厥,故癫痫患者应禁用。
每日剂量超过300mg时,更容易出现失眠、运动失调等症状,不宜用大剂量。
精神病患者慎用。
高龄患者减步用量。
本品服用1周无效者应停药,不应盲目加量或长期服用。
五、选用与比较
自从左旋多巴和外周脱羧酶抑制剂配伍应用以来,出现了复方多巴,延长了治疗震颤麻痹的效果,减低了不良反应,这无疑是患者的一大福音。
但在疾病早期或轻度患者,复方多巴不是首选药物,应尽量较晚选用复方多巴类药物,使之用于中、晚期病人。
左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳,但岁震颤的效果不肯定。
抗胆碱类药物苯海索与金刚烷胺合用,仍是轻症患者的一线药物,可改善早期病人的行动困难或僵硬为主的症状;某些禁用左旋多巴的患者也适此疗法。
抗精神病药引起的椎体外系症状则以苯海索最为常见。
对于以精神症状为主的帕金森病人,应首选氯氮平。
丙环定有较强的兴奋大脑作用,适合用于伴有迟钝、忧郁的帕金森病患者。
------载于 《合理用药》第4版谢惠民主编 人民卫生出版社出版
11.1抗震颤麻痹药
附:
抗震颤麻痹药的合理应用
0395
通用名称:
苯海索
商品名称:
盐酸苯海索片
【药理作用】
本品为中枢抗胆碱抗帕金森病药,作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路,而对外
周作用较小,从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡,改善患者的帕
金森病症状。
『药代动力学』
口服后吸收快而完全,可透过血脑屏障,口服1小时起效,作用持续6~12小时。
服用量的
56%随尿排出,肾功能不全时排泄减慢,有蓄积作用,并可从乳汁分泌。
【适应症】
用于帕金森病、帕金森综合征。
也可用于药物引起的锥体外系疾患。
【用法用量】
口服帕金森病、帕金森综合征,开始一日1~2mg,以后每3~5日增加2mg,至疗效最好而又
不出现副反应为止,一般一日不超过10mg,分3~4次服用,须长期服用。
极量一日
20mg。
药物诱发的锥体外系疾患,第一日2~4mg,分2~3次服用,以后视需要及耐受情况
逐渐增加至5~10mg。
老年患者应酌情减量。
【注意事项】
『禁忌症』
青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者。
『儿童用药』
慎用。
『妊娠及哺乳期妇女用药』
慎用。
『老年患者用药』
老年人长期应用容易促发青光眼。
伴有动脉硬化者,对常用量的抗帕金森病药容易出现精
神错乱、定向障碍、焦虑、幻觉及精神病样症状。
应慎用。
【不良反应】
常见口干、视物模糊等,偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。
长期应用可出现
嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。
【相互作用】
1、本品与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用时,可使中枢抑制作用加强。
2、本品与金刚烷胺、抗胆碱药、单胺氧化酶抑制药帕吉林及丙卡巴肼合用时,可加强抗
胆碱作用,并可发生麻痹性肠梗阻。
3、本品与单胺氧化酶抑制剂合用,可导致高血压。
4、本品与制酸药或吸附性止泻剂合用时,可减弱本品的效应。
5、本品与氯丙嗪合用时,后者代谢加快,可使其血药浓度降低。
6、本品与强心苷类合用可使后者在胃肠道停留时间延长,吸收增加,易于中毒。
【过量处理】
中毒症状:
超剂量时,可见瞳孔散大、眼压增高、心悸、心动过速、排尿困难、无力、
头痛、面红、发热或腹胀。
有时伴有精神错乱、谵妄、妄想、幻觉等中毒性精神病症状。
严重者可出现昏迷、惊厥、循环衰竭。
处理:
催吐或洗胃,采取增加排泄措施,并依病情进行相应对症治疗和支持疗法。
【储藏】
密封保存。
【剂型规格】
2mg
通用名称:
左旋多巴
商品名称:
左旋多巴片
【药理作用】
本品为拟多巴胺类抗帕金森病药,左旋多巴为体内合成多巴胺的前体物质,本身并无药理
活性,通过血脑屏障进入中枢,经多巴脱羧酶作用转化成多巴胺而发挥药理作用,改善帕
金森病症状。
由于本品可以增加脑内多巴胺及去甲肾上腺素等神经递质,还可以提高大脑
对氨的耐受,而用于治疗肝昏迷,改善中枢功能,使病人清醒,症状改善。
『药代动力学』
口服后由小肠吸收。
空腹服后1~2小时血药浓度达峰值,广泛分布于体内各组织,1%进入
中枢转化成多巴胺而发挥作用,其余大部分均在脑外代谢脱羧成多巴胺,故起效缓慢。
半
衰期(t1/2)为1~3小时,如用外周多巴脱羧酶抑制剂,可减少左旋多巴的用量,使之进
入脑内的量增多,并可减少外周多巴胺引起的不良反应。
口服后80%于24小时内降解成多
巴胺代谢物,主要为高香草酸及二羟苯乙酸,由肾脏排泄,有些代谢物可使尿变红色。
原
型排出体外约5%,可通过乳汁分泌。
【适应症】
用于帕金森病及帕金森综合征。
【用法用量】
口服开始一次250mg,一日2~4次,饭后服用。
以后视患者耐受情况,每隔3~7日增加一次
剂量,增加范围为每日125~750mg,直至最理想的疗效为止。
每日最大量6g,分4~6次服
用。
脑炎后及老年患者应酌减剂量。
【注意事项】
高血压、心律失常、糖尿病、支气管哮喘、肺气肿、肝肾功能障碍、尿潴留者慎用。
有骨
质疏松的老年人,用本品治疗有效者,应缓慢恢复正常的活动,以减少引起骨折的危险。
用药期间需注意检查血常规、肝肾功能及心电图。
『禁忌症』
严重精神疾患、严重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性溃疡和有惊厥史者禁用。
『儿童用药』
慎用。
『妊娠及哺乳期妇女用药』
本品可分泌入乳汁,也会减少乳汁分泌;动物实验表明本品可引起内脏和骨骼畸形。
孕妇
及哺乳期妇女应禁用。
【不良反应】
常见的不良反应有:
恶心,呕吐,直立性低血压,头、面部、舌、上肢和身体上部的异常
不随意运动,精神抑郁,排尿困难。
较少见的不良反应有:
高血压、心律失常、溶血性贫
血。
【相互作用】
1、本品与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用可致急性肾上腺危象。
2、本品与罂粟碱或维生素B6合用,可降低本品的药效。
3、本品与乙酰螺旋霉素合用,可显著降低本品的血药浓度,药效减弱。
4、本品与利血平合用,可抑制本品的作用,应避免合用。
5、本品与抗精神病药物合用,因为两者互相拮抗,应避免合用。
6、本品与甲基多巴合用,可增加本品的不良反应并使甲基多巴的抗高血压作用增强。
【过量处理】
中毒症状:
超剂量时可使上述不良反应明显加重,并可导致严重心律失常。
处理:
立即催吐、洗胃,采取增加排泄措施,并依病情进行相应对症治疗和支持疗法。
【储藏】
遮光,密封保存。
【剂型规格】
0.25
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